6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

1—2https://tмл в/в или мидазолам [дормикум] 0,5% 1—3 мл в/в),

Все больные с парок-

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

88

Продолжение табл.

1

2

3

1. Обеспечить надежный венозный доступ.

Купирование па-

Антиаритмические

2. При пароксизме ЖТ, который сопровождается аритмиче-

роксизма.

препараты вводят под

ским шоком или отеком легких: премедикация (фентанил

непрерывным кон-

0,005% 1—2 мл в/ви диазепам [сибазон, реланиум] 0,5%

тролем ЧСЖ и АД!

после наступления медикаментозного сна — электрическая

сизмом ЖТ (даже если

me/medknigi

кардиоверсия (энергия разряда 100.Дж)

пароксизм купирован

3. При пароксизме ЖТ без аритмического шока или невоз-

на этапе СМП) подле-

можности проведения электрической кардиоверсии с целью

жат госпитализации на

медикаментозного восстановления ритма используют введе-

носилках.

ние одного из антиаритмических препаратов:

При отказе от госпи-

― лидокаин 2% 4—6 мл в/в;

тализации — актив в

― амиодарон (кордарон) 5% 6—9 мл в/в;

ЛПУ.

― прокаинамид (новокаинамид) 10% 10 мл в/в (исходно

низкое АД не является противопоказанием для применения

прокаинамида при ЖТ, однако необходимо безукоризнен-

ное соблюдение методики введения этого препарата).

Эффективность ксилокаина с целью купирования пароксизма

ЖТ составляет 13—66% (у амиодарона и прокаинамида —

60—83%). Однако в связи с быстрым развитием антиаритми-

ческого эффекта и высокой безопасностью при внутривенном

введении, ксилокаин может рассматриваться на этапе СМП

как препарат первого ряда для медикаментозного купирова-

ния пароксизма ЖТ на фоне ИБС.

дения), неполная компенсаторная пауза

https://t

Медикаментозная терапия на этапе СМП требуется при

Купирование экс-

Госпитализация по-

остро возникших частых, парных, групповых или политоп-

трасистолии.

казана при отсутствии

.

эффекта от проведения

ных наджелудочковых экстрасистолах (особенно у больных

с пароксизмальной формой ФП в анамнезе).

стандартной антиа-

При отсутствии нарушений гемодинамики: анаприлин

ритмической терапии

40 мг внутрь или метопролол 50–100 мг внутрь или мето-

при остро возникшей

пролол (беталок) 0,1% 5 мл в/в 3 раза с интервалом 5 минут

частой, парной, груп-

под контролем АД и ЧСС.

повой или политопной

При нарушениях гемодинамики: метопролол (беталок)

наджелудочковой экс-

0,1% 5 мл в/в 3 раза с интервалом 5 минут под контролем

трасистолии.

АД и ЧСС или амиодарон (кордарон) 5% 6—9 мл в/в.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

me/medknigi

89

Приhttps://tотсутствии нарушений гемодинамики: лидокаин

дартной антиаритмиче-

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

90

Продолжение табл.

1

2

3

Медикаментозная терапия ЖЭ на этапе СМП требуется при

Купирование же-

Госпитализация пока-

прогностически неблагоприятных ЖЭ (частых, групповых,

лудочковой экс-

зана при:

политопных) либо при ЖЭ, вызывающих нарушения гемо-

трасистолии.

― отсутствии эффекта

динамики.

.

от проведения стан-

2% 4 мл в/в.

ской терапии при остро

me/medknigi

При нарушениях гемодинамики: амиодарон (кордарон)

возникшей частой ЖЭ;

5% 6–9 мл в/в.

― прогностически не-

благоприятных ЖЭ;

― ЖЭ, вызывающей на-

рушения гемодинамики.

При отказе от госпита-

лизации — актив в ЛПУ.

Брадиаритмии с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса (I45.9)

Приступы МЭС («сердечный обморок») — критическое замедление сердечного ритма (ЧСС обычно менее

30 в 1 минуту), вызывающее нарушение мозгового кровотока и проявляющееся эпизодами потери созна-

ния, судорогами.

1. Временная чрезпищеводная электрокардиостимуляция

Увеличение ЧСС

Госпитализация пока-

(для бригад анестезиологии-реанимации).

до 50 в 1 минуту и

зана всем больным, у

2. При невозможности проведения кардиостимуляции: в/в

более.

которых был хотя бы 1

инфузия адреналина (2 мл 0,1% раствора адреналина раз-

приступ МЭС.

водят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида) с начальной

При отказе от госпи-

скоростью 2 кап/мин; при неэффективности указанной дозы

тализации — актив в

скорость увеличивают до 4—20 кап/мин.

ЛПУ.

ОЛЖН — острое снижение насосной функции левого желудочка до такого уровня, который не обеспечи-

https://t

вает должного кровоснабжения органов большого круга и/или сопровождается застоем крови в малом

круге с развитием легочной гипертензии, отека легких и артериальной гипоксемии.

.

1. Придать больному положение полусидя с опущенными

Уменьшение

После оказания помо-

ногами (при отсутствии выраженного снижения АД).

выраженности/

щи в полном объеме

2. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

купирование сим-

на этапе СМП и воз-

3. Коррекция АД в зависимости от его уровня:

птомов ОЛЖН.

можной стабилизации

— развитие ОЛЖН на фоне ГК — см. протокол «ГК, ослож-

Критерии купиро-

состояния все больные

ненный ОЛЖН»;

вания ОЛЖН:

с ОЛЖН подлежат

— АДсист более 100 мм рт. ст. нитраты (нитроглицерин,

― отсутствие пе-

госпитализации (в по-

изосорбида динитрат);

нистой мокроты;

ложении сидя).

— АДсист 90—100 мм рт. ст. нитраты + дофамин (или добу-

― при аускульта-

При отказе от госпи-

тамин);

ции отсутствие

тализации — актив в

— АДсист менее 90 мм рт. ст. дофамин.

влажных хрипов

ЛПУ.

4. При АДсист более 100 мм рт. ст. фуросемид (лазикс) 1%

передней поверх-

4 мл в/в, при отсутствии мочеиспускания повторить в той же

ности легких;

дозе через 15—20 минут.

― уменьшение ЧД

5. При АДсист более 100 мм рт. ст. с целью снижения возбуди-

до 22—24 вдохов в

мости дыхательного центра и седации больного: морфин 1%

1 минуту;

me/medknigi

91

6.https://tПеногашение (с целью уменьшения объема пены в аль-

― отсутствие ухуд-

92

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

по 0,2—0,5 мл (2—5 мг) каждые 10—25 минут до улучше-

― достижение

ния состояния больного или общей дозы 1 мл 1% раствора

насыщения крови

(10 мг). Морфин вводится с учетом противопоказаний под

кислородом более

контролем ЧД!

90%;

веолах): 30% этиловый спирт ингаляционно в сочетании с

шения при пере-

me/medknigi

кислородом.

.

воде больного из

7. При развитии тахиаритмии применение антиаритмиче-

положения сидя в

ских средств показано только в том случае, если ОЛЖН яв-

положение лежа;

ляется следствием тахиаритмии, а не наоборот, когда тахиа-

― стабилизация

ритмия является компенсаторной реакцией на нарастающую

гемодинамики (до-

гипоксию.

стижение «привыч-

ных» цифр АД).

Немассивная тромбоэмболия легочной артерии (I26)

Немассивная ТЭЛА — окклюзия тромбом или эмболом мелких ветвей легочной артерии (менее 25% сосу-

дистого русла).

Опорные диагностические симптомы: одышка (неусиливающаяся в положении лежа) + тахикардия/тахи-

аритмия + отсутствие снижения АД.

1. Антикоагулянты: гепарин 10.000 ЕД в/в или эноксапарин

Купирование

Все больные с ТЭЛА

натрий (клексан) п/к (в толстую складку кожи на передней

(уменьшение

или подозрением на

брюшной стенке) из расчета 0,1 мл на 10 кг веса больного.

выраженности)

ТЭЛА подлежат госпи-

2. Антиагреганты: АСК 250 мг внутрь (предварительно раз-

ведущих симпто-

тализации в стационар

жевать).

мов. Достижение

на носилках.

3. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%).

насыщения крови

https://t

кислородом более

При отказе от госпи-

4. Обеспечить надежный венозный доступ.

5. Симптоматическая терапия:

90%.

тализации — актив в

— ангинозный болевой синдром: морфин (при отсутствии

ЛПУ.

противопоказаний!) 1% по 0,5 мл в/в каждые 5—15 минут до

устранения боли или появления побочных эффектов;

— плевральный болевой синдром (если не вводились наркоти-

ческие анальгетики): кеторолак (кеторол) 3% 1 мл в/м или в/в;

— синдром бронхоспазма: ингаляция сальбутамола (венто-

.

лин) 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 минут (при не-

обходимости повторить через 20 минут) или до 4 ингаляций

me/medknigi93

по 0,1 мг с интервалом в 30 секунд через дозированный аэро-

зольный ингалятор; при отсутствии сальбутамола, АДсист не

ниже 100 мм рт. ст. и ЧСС менее 120 в 1 минуту — эуфиллин

2,4% 5 мл в/в медленно;

— фибрилляции предсердий с ЧСЖ более 100 в 1 минуту:

дигоксин 0,025% 1 мл в/в медленно.

6. В случае развития КС — проведение СЛР.

черезhttps://t5 минут до устранения боли).

кислородом более

носилках.

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

94

Окончание табл.

1

2

3

1. Помощь по протоколу «Немассивная ТЭЛА» (исключение

Стабилизация

Все больные с ТЭЛА и

составляет купирование ангинозного болевого синдрома на

гемодинамики,

подозрением на ТЭЛА

фоне обструктивного шока — препаратом выбора является

достижение на-

подлежат госпитали-

фентанил 0,005% 1—2 мл в/в при необходимости повторно

сыщения крови

зации в стационар на

2. ТЛТ одним из препаратов:

90%.

В случае госпитализа-

me/medknigi

— альтеплаза (актилизе): 10 мг болюсом.в течение 1—2 ми-

ТЛТ при ТЭЛА

ции больного с массив-

нут, затем инфузия 90 мг в течение 2 часов;

считается эффек-

ной ТЭЛА — предупре-

— проурокиназа (пуролаза): 2.000.000 МЕ болюс в течение

тивной, если в те-

дить приемное отделе-

1 минуты, затем инфузия 4.000.000 МЕ в течение 60 минут.

чение 1 часа после

ние стационара.

Оптимально проведение ТЭЛА в первые 48 часов с момента

ее окончания у

При отказе от госпита-

развития ТЭЛА, однако целесообразность проведения ТЛТ

больного проис-

лизации — актив через

сохраняется до 5 суток от начала заболевания.

ходит стабилиза-

2 часа. При повторном

3. Обструктивный шок (противопоказаны все препараты,

ция АД.

отказе — актив в ЛПУ.

уменьшающие венозный возврат крови к сердцу — нитраты,

морфин, диуретики и т.д.):

— с целью улучшения микроциркуляции: декстран-40 (рео-

полиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефортан и аналоги) 400 мл

со скоростью 1 мл/мин (20 кап/мин) в/в;

— инфузия норадреналина или дофамина с постепенным

повышением скорости введения с целью достижения АДсист

90 мм рт.ст.

4. При развитии КС во время ТЛТ — комплекс СЛР по про-

токолу «Клиническая смерть» на фоне продолжения ТЛТ.

https://t

Неврология

Медицинская помощь

Предполагаемый

Тактика

результат

1

2

3

Вертеброгенный болевой синдром (M42—M43)

Вертеброгенный болевой синдром — болевой синдром, связанный с натяжением и сдавлением чувствитель-

.

ных корешков или связочного аппарата позвоночно-двигательного сегмента.

На этапе СМП дифференциальная диагностика проводится с расслоением/разрывом аорты, ИМ, ТЭЛА,

me/medknigi95

перикардитом, травматическим повреждением, пневмо- и гемотораксом, заболеваниями из группы

«острый живот».

Осложнение: компрессия спинномозговых корешков (проявляется развитием параили тетрапарезов, на-

рушением функции тазовых органов).

С целью купирования (уменьшения) болевого синдрома:

Уменьшение (ку-

Госпитализация на но-

кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трамадол (трамал) 5%

пирование) боле-

силках при компрессии

2 мл в/м или в/в.

вого синдрома.

конского хвоста. При

Рекомендации для больных, оставленных дома:

отказе от госпитализа-

Сразу после появления острой боли постельный режим

ции — актив в ЛПУ.

(на мягком, но не прогибающемся основании) в течение

В остальных случаях

2—3 дней с постепенной активизацией.

рекомендовать боль-

Избегать движений, провоцирующих усиление боли.

ному самостоятельно

С целью купирования болевого синдрома — НПВС, напри-

обратиться в поликли-

мер, диклофенак-форте внутрь; местно — мазь никофлекс.

нику по месту житель-

Каждый больной должен знать, что основной фактор на-

ства для дообследова-

грузки на позвоночник — лишний вес. Снижение массы тела

ния и лечение.

на 20% действует лучше, чем обезболивающие препараты.

НЕВРОЛОГИЯ

звуков;https://tсонливостью и вялостью после приступа.

96

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Опасность приступа мигрени заключается в возможности развития осложнений — мигренозного статуса и

мигренозного инсульта.

me/medknigi

.

1. С целью купирования острого приступа мигрени в самом

Купирование при-

Рекомендовать боль-

начале (до развития выраженной головной боли): АСК

ступа.

ному самостоятельно

1000 мг (2 табл.) внутрь (предварительно разжевать).

обратиться в поликли-

2. При развернутой картине приступа, развитии рвоты и

нику по месту житель-

невозможности принять АСК внутрь:

ства для коррекции

— купирование головной боли: метамизол натрия +

лечения.

питофенон+фенпивериния бромид (баралгин) 5 мл в/в;

— купирование рвоты: метоклопрамид (церукал) 0,5%

2—4 мл в/в.

Мигренозный статус, мигренозный инсульт (G43.3)

1. С целью купирования мигренозного статуса и мигреноз-

Уменьшение

Госпитализация на

ного инсульта:

головной боли,

носилках.

— диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2—4 мл в/в,

рвоты.

— трамадол (трамал) 5% 2 мл в/в,

При отказе от госпи-

— метоклопрамид (церукал) 0,5% 2 мл в/в.

тализации — актив в

2. При развитии обезвоживания в результате обильной рвоты:

ЛПУ.

― обеспечить надежный венозный доступ;

― раствор Рингера (или его модификации) 400—800 мл в/в.

Острые нарушения мозгового кровообращения (I64)

Опорные диагностические признаки ОНМК:

me/medknigi97

1.

Внезапная слабость или онемение.в лице, руке, ноге или в половине туловища.

2.

Внезапное затруднение речи в разговоре или понимании речи.

3.

Внезапная сильная головная боль («самая сильная в жизни»), возникшая без видимой причины.

4.

Внезапное головокружение, тошнота, рвота, нарушение координации движений, особенно если они со-

четаются с любым из вышеуказанных симптомов.

5.

Внезапное снижение или потеря зрения.

6.

Внезапное угнетение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы) без видимых причин.

1. Проведение базисных лечебных мероприятий:

Устранение нару-

Госпитализация на

— коррекция гипоксии и восстановление адекватной венти-

шений жизненно-

носилках.

ляции легких: восстановление проходимости ВДП, оксигено-

важных функций.

Относительные проти-

терапия (кислород 40—50 об%);

вопоказания для госпи-

— коррекция гемодинамики (АД, сердечного ритма и про-

тализации:

водимости): при сочетании ОНМКс ГК — оказание помощи

— не купированный су-

по протоколу «ГК, осложненный ОНМК»; при АД ниже

дорожный синдром;

«привычных» для больного значений — раствор Рингера

— патологические

(или его модификации) 400 мл или декстран-40 (реопо-

типы дыхания.

лиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл;

НЕВРОЛОГИЯ