6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

168

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

1. Купирование боли: фентанил 0,005% 2 мл или трамадол

Купирование

Все больные подлежат

(трамал) 5% 2 мл, а также атропин 0,1% 1 мл в/в (введение

(уменьшение)

госпитализации.

анальгетика и спазмолитика — обязательное мероприятие

боли. Удаление

При отказе от госпи-

перед зондовым промыванием желудка и компонент профи-

невсосавшегося

тализации — актив в

.

яда. Устранение

ЛПУ.

лактики или лечения ожогового шока)

2. Зондовое промывание желудка (только в первые 6 часов

гипоксии, восста-

после отравления), использовать зонд минимально возмож-

новление гемоди-

me/medknigi

ного диаметра. Наличие примеси крови в промывных водах

намики, объектив-

не является противопоказанием для промывания желудка.

ными критериями

Если пострадавший способен глотать, то с целью нейтрали-

этого являются:

зации кислоты перед зондовым промыванием желудка эф-

АДсист более

фективен прием внутрь антацидов (альмагель или маалокс,

90 мм рт. ст., адек-

например, из домашней аптечки больного).

ватное сознание

3. Профилактика и лечение гемолиза эритроцитов: глюкоза

и дыхание, сату-

40% 60 мл в/в.

рация более 90%.

4. Лечение ОДН вследствие ожога надгортанника и гортани:

Профилактика

ингаляция кислорода 40—50 об% с адреналином через небулай-

ОПН вследствие

зер. При асфиксии вследствие ожога гортани с целью восстанов-

гемолиза эритро-

ления проходимости дыхательных путей — коникотомия.

цитов.

5. При экзотоксическом и/или ожоговом шоке:

― инфузионная терапия: раствор Рингера (или его моди-

фикации) 800—1000 мл в/в и декстран-60 (полиглюкин)

400 мл в/в или ГЭК (рефортан или аналоги) 400 мл в/в;

― коррекция метаболического ацидоза: натрия гидрокар-

бонат 4% 200 мл в/в (при условии проведения адекватной

вентиляции легких);

почек.

me/medknigi

1. С целью коррекции АД и ЧСС: атропин 0,1% 1—3 мл в.

Удаление невсосав-

При тяжелых отрав-

2. При сохранении сознания, отсутствии аритмического шока:

шегося яда.

лениях обеспечить

зондовое промывание желудка с последующим введением эн-

Устранение симпто-

мониторирование

теросорбента (лигнин гидролизный, уголь активированный)

мов аритмического

ЭКГ, АД, насыщения

из расчета 0,5—1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за

шока (достижение

крови кислородом.

медицинской помощью через 6—8 часов после отравления

ЧСС более 60 в

Все больные подлежат

еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

1 минуту и АДсист

госпитализации на

Атропин должен быть введен до зондового промывания

более 90 мм рт. ст.),

носилках.

желудка (из-за риска возможной стимуляции блуждающего

устранение гипо-

При отказе от госпи-

нерва и усиления брадикардии при использовании желудоч-

гликемии, дости-

тализации — актив в

ного зонда).

жение насыщения

ЛПУ.

ТОКСИКОЛОГИЯ

169

https://t

170

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

3. При аритмическом шоке:

крови кислородом

― обеспечить надежный венозный доступ;

более 90%.

― при недостаточном эффекте после введения атропина 0,1%

3 мл (ЧСС менее 60 в 1 минуту, АДсист менее 90 мм рт. ст.): ин-

фузия дофамина или адреналина;

.

― зондовое промывание желудка, введение энтеросорбента

me/medknigi

(лигнин гидролизный, уголь активированный) из расчета

0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за медицин-

ской помощью через 6–8 часов после отравления еще и соле-

вого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

4. Купирование бронхоспазма: сальбутамол (вентолин)

2,5–5 мг (1–2 небулы) через небулайзер или до 4 ингаля-

ций по 0,1 мг с интервалом в 30 секунд через дозированный

аэрозольный ингалятор или фенотерола гидробромид +

ипратропия бромид (беродуал) 1–2 мл (20–40 кап) через

небулайзер.

Введение эуфиллина с целью купирования бронхоспазма

возможно только в случае отсутствия небулайзера при соблю-

дении двух условий: надежная стабилизация АД и не ранее

чем через 10 минут после прекращения инфузии дофамина

или адреналина, чтобы избежать возможных желудочковых

аритмий.

5. Коррекция гипогликемии: глюкоза 40% 40–60 мл в/в.

6. При развитии клинической смерти: оказание помощи по

протоколу «Клиническая смерть».

1. Зондовое промывание желудка с последующим введением

Удаление невсосав-

Все больные подлежат

me/medknigi

госпитализации на

энтеросорбента (лигнин гидролизный,.уголь активированный)

шегося яда.

из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за

Устранение сим-

носилках.

медицинской помощью через 6–8 часов после отравления еще

птомов аритмиче-

При отказе от госпи-

и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

ского шока (вос-

тализации — актив в

2. Обеспечить надежный венозный доступ.

становление ЧСС,

ЛПУ.

3. Кальция хлорид 10% 10–20 мл (или кальция глюконат

достижение АД сист

10% 20–40 мл) в/в.

более 90 мм рт. ст.).

4. Коррекция ЧСС и нарушений AV-проведения: атропин

0,1% 1–3 мл в/в, при ЧСС менее 60 в 1 минуту после введе-

ния атропина — эуфиллин 2,4% 10 мл в/в медленно.

5. Инфузионная терапия (может обеспечить перераспреде-

ление препарата, вызвавшего отравление): раствор Рингера

(или его модификации) 400 мл в/в.

6. При аритмическом шоке:

― обеспечить надежный венозный доступ;

― инфузия дофамина или адреналина или норадреналина с

целью достижения АДсист более 90 мм рт. ст. (действие этих

ТОКСИКОЛОГИЯ

171

https://t

172

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

препаратов не связано с кальциевыми каналами, поэтому

они способны повысить АД);

― в случае отсутствия эффекта от медикаментозной тера-

пии — чрезпищеводная электрокардиостимуляция (в усло-

виях реанимационной бригады).

Отравление ингибиторами АПФ (T46.4)

me/medknigi

К иАПФ относятся: каптоприл (капотен),.эналаприл (энап), лизиноприл (диротон), рамиприл (тритаце),

периндоприл (престариум) и др.

Токсической является доза в 10 раз превышающую разовую дозу препарата.

Опорный диагностический симптом: артериальная гипотония (первичный токсигенный коллапс). Могут

развиваться осиплость голоса, кашель, брадикардия, угнетение сознания.

1. Зондовое промывание желудка с последующим введе-

Удаление невсосав-

Все больные подлежат

нием энтеросорбента (лигнин гидролизный, уголь активи-

шегося яда.

госпитализации на

рованный) из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при

Достижение

носилках.

обращении за медицинской помощью через 6–8 часов после

АДсист более

При отказе от госпи-

отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат

90 мм рт. ст.

тализации — актив в

25% 50 мл).

ЛПУ.

2. Обеспечить надежный венозный доступ.

3. Инфузионная терапия с целью гемодилюции: 0,9% рас-

твор натрия хлорида 400–2000 мл (артериальная гипотония

может быть резистентной к терапии, если отравление прои-

зошло на фоне дефицита натрия в плазме крови).

4. При отсутствии эффекта от инфузионной терапии и сохраня-

ющиеся артериальной гипотонии — инфузия дофамина с целью

достижения АДсист более 90 мм рт. ст.

При объективном осмотре выявляют сужение зрачков, холодные кожные покровы, снижение температу-

ры тела, снижение АД и брадикардию.

Выделяют 3 степени тяжести отравления клонидином:

— легкая: АДсист 80–100 мм рт. ст., ЧСС 60 в 1 минуту;

— средняя: АДсист 60–80 мм рт. ст., ЧСС 50 в 1 минуту;

— тяжелая: АДсист менее 60 мм рт. ст., ЧСС менее 40 в 1 минуту.

Больным в состоянии комы

Удаление невсосав-

Все больные подлежат

Базисные лечебные мероприятия:

шегося яда.

госпитализации на

— восстановление проходимости ВДП (применяют трубку

Достижение на-

носилках с приподня-

«Combitube» или ларингеальную маску);

сыщения крови

тых ножным концом.

— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%);

кислородом более

При отказе от госпи-

― при ЧД менее 10–12 в 1 минуту или сатурации менее 85%

90%, АДсист более

тализации — актив в

на фоне оксигенотерапии — ВВЛ;

90 мм рт. ст., вос-

ЛПУ.

― при апноэ — ИВЛ.

становление ЧСС,

ТОКСИКОЛОГИЯ

me/medknigi

173

https://t

174

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

Всем больным

«пробуждение»

1. Зондовое промывание желудка (больным в состоянии

пострадавшего.

комы после интубации трахеи) с последующим введением эн-

теросорбента (лигнин гидролизный, уголь активированный)

из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за

медицинской помощью через 6–8 часов после отравления еще

и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

me/medknigi

2. Обеспечить надежный венозный доступ.

3. Антидотная терапия:

— налоксон 0,4% 1–2 мл в/в при угнетении сознания;

— атропин 0,1% 1–2 мл в/в (атропин увеличивает ЧСС и мо-

жет нормализовать гемодинамику, но введение атропина не

сопровождается «пробуждением» больного);

— метоклопрамид (церукал) 0,5% 2–4 мл в/в (для получе-

ния надежного эффекта необходимо введение до 8 мл ме-

токлопрамида, однако такая доза препарата может вызвать

развитие экстрапирамидного синдрома у больного).

4. Коррекция АД:

— инфузионная терапия: раствор Рингера (или его моди-

фикации) и/или декстран-40 (реополиглюкин) и/или ГЭК

(рефортан или аналоги) в общем объеме 800–1000 мл;

— при умеренном снижении АД — мезатон 1% 1–2 мл в/в

капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (с целью

достижения АДсист более 90 мм рт. ст.);

— при тяжелом коллапсе — инфузия дофамина (с целью до-

стижения АДсист более 90 мм рт. ст.).

1.https://tБольным в состоянии комы:

Удаление не-

Все больные подлежат

Отравление транквилизаторами (T42.4)

— восстановление проходимости ВДП (применяют трубку

всосавшегося яда.

госпитализации на

me/medknigi

«Combitube» или ларингеальную маску);.

Достижение на-

носилках.

— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%);

сыщения крови

При отказе от госпи-

― при ЧД менее 10–12 в 1 минуту или сатурации менее 85%

кислородом более

тализации — актив в

на фоне оксигенотерапии — ВВЛ;

90%, АД сист более

ЛПУ.

― при апноэ — ИВЛ;

90 мм рт. ст.

― антидотная терапия: флумазенил (анексат) 0,01% раствор

по 1 мл в/в до восстановления сознания или общей дозы

флумазенила 10 мл (1 мг).

2. Зондовое особо тщательное (!) промывание желудка

(больным в состоянии комы после интубации трахеи) через

толстый желудочный зонд с последующим введением энте-

росорбента (лигнин гидролизный, уголь активированный)

из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента, а при обращении за

медицинской помощью через 6–8 часов после отравления еще

и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).

3. Коррекция АД:

― обеспечить надежный венозный доступ;

ТОКСИКОЛОГИЯ

175

https://tОтравление бледной поганкой (T62.0)

176

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

― инфузионная терапия: декстран-60 (полиглюкин) 400 мл

или декстран-40 (реополиглюкин) 400 мл или ГЭК (рефор-

тан или аналоги) 400 мл в/в;

― при коллапсе: мезатон 1% 1 мл вм или в/в

.

Плодовые тела бледной поганки содержат аманитин — сильнейший яд, способный повреждать все клет-

me/medknigi

ки человека. Никакие способы бытовой обработки не уменьшают ядовитые свойства бледной поганки,

которая сохраняет свою токсичность даже после варки при 100°С. В справочниках утверждается, что для

наступления летального исхода достаточно одного гриба.

Клиническая картина отравления развивается через 10–12 часов (иногда 20 часов и более) после употре-

бления грибов в пищу. Опорные диагностические признаки: в 1-е сутки — выраженная диарея, обильная

рвота, боль в животе; затем «период мнимого благополучия», на 2-е сутки — признаки острой печеночной

недостаточности (боль в правом подреберье, желтуха, геморрагический синдром).

Процент смертности при отравлении ядом бледной поганки может достигать 50 % и выше и зависит от

дозы яда, а также возраста пострадавшего.

1. Беззондовое, а затем зондовое промывание желудка в пер-

Удаление невсо-

При оказании помо-

вые сутки после отравления с последующим введением энте-

савшегося яда, вос-

щи на этапе СМП не

росорбента (лигнин гидролизный, уголь активированный)

полнение потери

должно быть поли-

из расчета 0,5–1 г на 1 кг веса пациента.

жидкости с рвотой

прагмазии — любой

2. При отсутствии диареи: солевое слабительное — магния

и диареей, коррек-

лекарственный препа-

сульфат 25% 50 мл внутрь.

ция гипогликемии.

рат может оказаться

3. Обеспечить надежный венозный доступ.

гепатотоксичным!

4. Инфузионная терапия: раствор Рингера (или его модифи-

Все больные даже при

кации) и 5% раствор глюкозы в общем объеме 400–800 мл.

подозрении на отрав-

https://t

ление бледной поган-

5.

Метаболическая терапия: ацетилцистеин (флуимуцил)

900 мг в/в.

кой подлежат госпита-

6.

При гипогликемии: глюкоза 40% 40–100 мл в/в.

лизации на носилках.

7.

При развитии печеночной комы — оказание помощи по

При отказе от госпи-

протоколу «Печеночная кома (острая печеночная недоста-

тализации — актив в

точность)».

ЛПУ.

Клиническая картина отравления развивается через 0,5–2 часа после употребления грибов в пищу, дости-

гает максимума через 4 часа.

.

дина выражены не резко.

me/medknigi

1. Симптоматическая терапия:

Все больные подлежат

Купирование воз-

― купирование возбуждения, бреда, галлюцинаций или судорог:

буждения, бреда,

госпитализации на

диазепам (сибазон, реланиум) 0,5% 2–4 мл в/в или мидазолам

галлюцинаций,

носилках.

(дормикум) 0,5% 1–3 мл в/в;

судорог.

ТОКСИКОЛОГИЯ

177