6 курс / Скорая помощь / Руководство_по_скорой_медицинской_помощи_Для_врачей_фельдшеров

https://t

208

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

В последующем — ограничение физических нагрузок в тече-

ние 3–4 недель. В большинстве случае этого бывает достаточ-

но. При ушибах копчика травма проходит без последствий.

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга (T08)

.

При травмах позвоночника без повреждения спинного мозга различают: ушибы, повреждения связочного

аппарата, подвывихи, вывихи, переломы (тел, дужек, отростков) позвонков.

me/medknigi

Ушибы позвоночника: боль без четкой локализации, незначительное ограничение движений позвоночника,

разлитая болезненность при пальпации, в отличие от перелома позвоночника отсутствует усиление боли при

осевой нагрузке на позвоночник. Подвывихи и вывихи позвонков чаще всего встречаются в шейном отделе: ас-

симетричное, фиксированное положение головы, подбородок отклонен в здоровую сторону, а затылок в сторону

повреждения; резкая боль в шейном отделе позвоночника, пострадавший придерживает голову обеими руками.

Переломы тел позвонков: резкая локальная боль в области перелома, усиливающаяся при малейшем движе-

нии. При переломе шейных позвонков больные руками вытягивают шею и придерживают голову, стараясь

уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. При переломе тел грудного или поясничного позвонков —

стараются распрямить позвоночник, в положении сидя опираются руками на кушетку (поза Томпсона), в

положении стоя также опираются на опору. При пальпации выявляется болезненность при надавливании

на остистый отросток поврежденного позвонка. Важно, что при пальпации болевая зона охватывает 3–4 по-

звонка, поскольку при переломах развивается сочетанное повреждение позвонка, дисков и связок!

Переломы тел позвонков часто сопровождаются травматическим шоком, а переломы дужек (нестабиль-

ные переломы) — повреждением спинного мозга.

1. Иммобилизация мест повреждения с помощью спинального

Купирование

Госпитализацию по-

щита или вакуумного иммобилизационного матраса (при его

(уменьшение) бо-

страдавшего осуществ-

наличии). При подозрении на травму в шейном отделе позво-

левого синдрома,

ляют на спинальном

ночника — наложение шины-воротника (воротника Шанца).

профилактика

щите, иммобилиза-

https://t

повреждения спин-

ционном матрасе или

2. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трама-

дол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/в.

ного мозга.

жестких (непрогиба-

3. При травматическом шоке оказание помощи по протоколу

ющихся) носилках

«Травматический шок».

(подложив валик под

место повреждения) в

положении на спине,

при транспортировке

.

на мягких носил-

ках — в положении на

me/medknigi

животе. При отказе —

актив в ЛПУ.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга (S14, S24, S34)

1. Восстановить нарушения дыхания.

Купирование

Любые перемещения

При тяжелой дыхательной недостаточности, связанной с повре-

(уменьшение) бо-

пострадавшего осуще-

ждением шейного и/или верхнегрудного отдела и параличом

левого синдрома,

ствляют максимально

межреберных мышц и диафрагмы: введение трубки «Combitube»

предупреждение

бережно до уточнения

или ларингеальной маски с проведением ВВЛ, при апноэ — ИВЛ.

дальнейшего

диагноза (рентгено-

ТРАВМАТОЛОГИЯ

209

https://t

210

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Окончание табл.

1

2

3

2. Иммобилизация мест повреждения с помощью спиналь-

повреждения спин-

графии). Поднимать

ного щита или вакуумного иммобилизационного матраса

ного мозга, кор-

больного и переклады-

(при его наличии) с целью предупредить дальнейшее повре-

рекция АД, дости-

вать его следует в один

ждение спинного мозга.

.

жение насыщения

прием, при помощи

крови кислородом

3–5 человек, обязатель-

При любом уровне повреждения позвоночника, шейный

отдел следует иммобилизировать с помощью шины-во-

более 90%.

но поддерживая голову

ротника (воротник Шанца). Голову пострадавшего лучше

(особенно при травме

me/medknigi

шейного отдела) и таз.

фиксировать в нейтральном положении, но при этом следует

избегать форсированных движений, способных вызвать до-

Без крайней необходи-

полнительное повреждение спинного мозга.

мости больного пере-

3. Обеспечить надежный доступ к вене.

кладывать не следует.

4. Обезболивание: кеторолак (кеторол) 3% 1 мл или трама-

Все пострадавшие с

дол (трамал) 5% 2 мл или морфин 1% 1 мл в/в.

травмами позвоночника

5. Коррекция гемодинамики (при развитии спинального шока):

и повреждением спин-

― придать пострадавшему положение лежа с возвышенным

ного мозга подлежат

положением ног;

госпитализации на им-

― инфузионная терапия: декстран-60 (полиглюкин) 400–

мобилизационном ма-

800 мл или ГЭК (рефортан или аналоги) 400–800 мл в/в;

трасе, спинальном щите

― при брадикардии: атропин 0,1% 0,3–1,0 мл в/в;

или жестких (непроги-

― при АДсист менее 90 мм рт. ст. на фоне вышеперечисленных

бающихся) носилках.

мероприятий — инфузия вазопрессоров (мезатон или адре-

При наличии только

налин или норадреналин).

мягких носилок тран-

6. При травматическом шоке — оказание помощи по прото-

спортировку постра-

колу «Травматический шок».

давшего с травмой в

шейном отделе позво-

ночника осуществляют

https://t

в положении на спине,

а транспортировку

пострадавшего с повре-

ждением грудного или

поясничного отдела

позвоночника — в по-

ложении на животе.

.

Средства иммобили-

зации можно снять

только после того,

me/medknigi

как в стационаре рен-

тгенограмма будет

интерпретирована как

нормальная! При отка-

зе от госпитализации —

актив в ЛПУ.

Оториноларингология

Медицинская помощь

Предполагаемый

Тактика

результат

1

2

3

Абсцесс заглоточный (J39.0)

Заглоточный абсцесс — абсцесс в клетчатке заглоточного пространства.

Общие симптомы заболевания: боль в горле, повышение температуры до 39,0ºС, интоксикация.

Местные симптомы в зависимости от локализации абсцесса:

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

211

примененияhttps://tжаропонижающих препаратов решается индиви-

пературы тела

ЛОР-отделение.

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

212

Продолжение табл.

1

2

3

— при абсцессе на уровне носоглотки развивается нарушение носового дыхания, речь с носовым оттенком;

— при абсцессе на уровне ротоглотки — нарушение глотания и слюнотечение;

— при абсцессе на уровне гортаноглотки — стенотическое дыхание, одышка, цианоз.

1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости

Снижение тем-

Госпитализация в

.

(до 38,0ºС),

При отказе от госпи-

дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),

me/medknigi

тализации — актив в

сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

достижение на-

При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол, тай-

сыщения крови

ЛПУ.

ленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь или

кислородом бо-

метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м. У детей выбор пре-

лее 90%.

парата и его доза определяются возрастом и весом больного.

2. При ОДН (насыщение крови кислородом менее 90%): инга-

ляция теплого увлажненного кислорода 40–50 об% со скоро-

стью 4–6 л/мин.

Абсцесс паратонзиллярный (J36)

Паратонзиллярный абсцесс — абсцесс в клетчатке, которая расположена за небной миндалиной и частич-

но ее окружает.

В 90% случаев встречается передневерхний паратонзиллярный абсцесс.

Общие симптомы: боль в горле, лихорадка (от субфебрильных до высоких цифр), интоксикация, увеличе-

ние шейных лимфоузлов на стороне абсцесса.

Местные симптомы (классическая триада паратонзиллярного абсцесса):

— обильное слюнотечение (больной не может проглотить слюну);

— тризм жевательных мышц (тоническое сокращение жевательных мышц) за счет которого больной не

может открыть рот;

— голос с носовым оттенком (в результате паралича мышц мягкого неба).

https://t

Снижение темпе-

Госпитализация в

При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости

применения жаропонижающих препаратов решается индиви-

ратуры тела (до

ЛОР-отделение.

дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),

38,0ºС).

При отказе от госпи-

сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

тализации — актив в

При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,

ЛПУ.

тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь

или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.

У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом и

весом больного.

.

Острый эпиглоттит (J05.1)

me/medknigi

1. При температуре тела 38–39,0ºС вопрос о необходимости

Снижение тем-

Госпитализация в

применения жаропонижающих препаратов решается индиви-

пературы тела

ЛОР-отделение.

дуально с учетом вида лихорадки («бледная» или «розовая»),

(до 38,0ºС),

При отказе от госпи-

сопутствующих заболеваний, общего состояния больного.

достижение на-

тализации — актив

При температуре тела выше 39,0˚С: парацетамол (панадол,

сыщения крови

через 2 часа.

тайленол) 500–1000 мг внутрь или АСК 500–1000 мг внутрь

кислородом бо-

или метамизол натрия (анальгин) 50% 2 мл в/м.

лее 90%.

У детей выбор препарата и его доза определяются возрастом и

весом больного.

2. С целью устранения гипоксии:

— удаление слюны и слизи из полости глотки;

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

213

https://t

214

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

— оксигенотерапия (кислород 40–50 об%) до момента достав-

ки в стационар.

3. При гипоксической коме — коникотомия (до момента выполне-

ния коникотомии проводят ВВЛ с помощью мешка Ambu, которая

.

способствует растяжению мягких тканей дыхательных путей и

обеспечению вентиляции легких) с последующей ИВЛ/ВВЛ с ис-

пользованием кислорода 60 об% до момента доставки в стационар.

me/medknigi

Применение каких-либо воздуховодов при остром эпиглоттите

потенциально опасно в связи высокой вероятностью возникнове-

ния полной обструкции дыхательных путей на фоне их введения.

Инородные тела дыхательных путей (T17)

Существуют 2 механизма развития терминального состояния и смерти при аспирации инородных тел:

— рефлекторная остановка сердца при попадании инородного тела в гортань;

— типичная асфиксия при обтурации гортани или бифуркации трахеи (когда закрыты оба главных брон-

ха) инородным телом.

В первом случае резерва времени для устранения асфиксии нет (клиническая смерть наступает в течение

нескольких секунд и требуется проведение СЛР), во втором — общий резерв времени для устранения

асфиксии составляет не более 8–10 минут. Если имеется частичная проходимость дыхательных путей, то

резерв времени для оказания помощи увеличивается.

1. Если пострадавший находится в сознании:

Удаление ино-

Госпитализация по-

— При оказании помощи детям старше 1 года: ребенка пере-

родного тела,

страдавшего на носил-

вернуть вниз головой и, взяв за ноги, потряхивать на весу. Та-

достижение

ках или в положении

кой прием может оказаться успешным при аспирации неболь-

насыщения кро-

сидя (бережно, без

ших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов:

ви кислородом

резкого изменения

шариков, пуговиц и т п.

более 90%.

положения тела

https://t

больного) немедлен-

— При оказании помощи взрослым выполняют прием «удары

по спине» и прием Геймлиха.

но показана во всех

Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони,

случаях при невоз-

нанося их между лопатками одной рукой и придерживая по-

можности удаления

страдавшего спереди другой рукой у середины груди во время

инородного тела на

приступа кашля. Прием включает 4–5 достаточно интенсив-

этапе СМП.

ных ударов, наносимых с короткими промежутками.

При отказе от госпи-

Техника выполнения приема Геймлиха: пострадавший лежит на

тализации — актив

.

через 2 часа, при

спине, спасатель кладет свои руки на его живот между пупком и

мечевидным отростком грудины (нужно убедиться, что толчок

повторном отказе —

me/medknigi

актив в ЛПУ.

выполняется в надлежащей анатомической точке, чтобы свести

к минимуму вероятность повреждения органов брюшной по-

лости), делает 6–10 толчков в сторону позвоночника и головы

(под углом 45° по отношению к передней брюшной стенке).

Необходимо выполнять каждый толчок с твердым намерением

удалить инородное тело одним движением.

2. Если пострадавший находится в терминальном состо-

янии:

— Провести внутреннее пальцевое исследование глотки и

входа в гортань — этим приемом нередко удается выявить в

голосовой щели инородное тело и сразу предпринять попытку

его удаления. Для этого одной рукой захватывают язык и вы-

водят его наружу, а первым и вторым пальцами другой руки,

следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки

и гортани. Застрявшее здесь инородное тело (чаще всего кусок

пищи) смещают, продвигая в полость рта. Если под рукой име-

ется инструмент (пинцет, хирургический зажим), то его

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

215

https://t

216

Раздел 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ СМП

Продолжение табл.

1

2

3

подводят и захватывают им аспирированный предмет, контро-

лируя эти действия пальцами.

— При безуспешности проведения вышеперечисленных прие-

мов в течение 2–4 минут проводят коникотомию: щитовидный

.

хрящ фиксируют пальцами левой кисти, а правой производят

поперечный разрез кожи и подлежащих тканей между ним

me/medknigi

и перстневидным хрящом, в зияющую рану вводят трубку,

обеспечивая восстановление дыхания и при необходимости

проведение ИВЛ.

— Если инородное тело невозможно извлечь из гортани и

отсутствует возможность провести коникотомию, то можно

попытаться протолкнуть инородное тело в трахею. Конечно,

это затруднит в последующем извлечение инородного тела, но

даст возможность человеку дышать хотя бы одним легким и,

следовательно, выжить!

3. Если пострадавший находится в клинической смерти:

— Немедленно начать проведение СЛР. Необходимости прове-

дения приема Геймлиха нет, т.к. правильное проведение ЗМС

не менее или даже более эффективно для удаления инородно-

го тела гортани.

4. Если аспирация инородного тела не привела к развитию тяже-

лой асфиксии или при оказании помощи полностью не устранена

причина обструкции (например, инородное тело сместилось из

гортани в трахею), больному с целью уменьшения гипоксии про-

водят ингаляцию кислорода 40–50 об% до доставки в стационар.

— зона Киссельбаха (передненижние отделы носовой перегородки) в 95% случаев;

— средние и задние отделы полости носа

https://t

1. Очистить полость носа от сгустков крови

Остановка

Показания к госпита-

2. Ввести тампон, смоченный 3% раствором перекиси водорода

кровотечения

лизации:

.

(отсутствие

— продолжающееся

или сосудосуживающим препаратом, например 0,1% ксиломета-

золином (ксилен) или, при отсутствии артериальной гипертонии,

кровотечения

кровотечение после

1% раствора мезатона.

через наружные

проведения тампона-

3. При продолжающемся (после введения тампона) кровотече-

отверстия носа и

ды носа;

нии из зоны Киссельбаха — передняя тампонада носа и нало-

по задней стенке

— развитие геморра-

жение пращевидной повязки. После передней тампонады носа

глотки).

гического шока;

обязательно осмотреть заднюю стенку глотки для исключения

— кровотечение на

продолжающегося кровотечения из глубоких отделов полости

фоне заболеваний

носа по задней стенке глотки!

крови или инфекци-

При подозрении на кровотечение из среднего или заднего

онных заболеваний.

отдела полости носа — задняя тампонада носа и наложение

При отказе от госпи-

пращевидной повязки.

тализации — актив в

4. Применение ангиопротекторов: этамзилат (дицинон) 12,5%

ЛПУ.

6 мл в/в.

5. При развитии носового кровотечения на фоне артериальной

гипертензии — оказание помощи по протоколу «Артериальная

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

me/medknigi

217