4 курс / Сертификат медсестры / СД

2.Открыть стерильный стол.

3.Взять стерильным корнцангом лоток со стола и накрыть стерильной салфеткой, сложенной в 4 слоя.

4.Положить под 2 верхних слоя салфетки необходимый инструментарий в разобранном виде, пинцет.

5.Положить под верхний слой салфетки стерильные ватные тампоны (шарики), малые салфетки.

6.Положить стерильный корнцанг в лоток для корнцанга под два слоя салфетки.

7.Закрыть стерильный стол.

Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту,

ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.

Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60–80 ударов в

минуту. Учащение пульса более 85–90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту

называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1 °C пульс увели-

чивается у взрослых на 8–10 ударов в минуту.

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми

волнами. Если они одинаковые — пульс ритмичный (правильный), если разные — пульс аритмичный (неправильный). У здоро-

вого человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть

разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых

волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при

мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна

или увеличена, прощупывается нормальный пульс (полный); если

нет — пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины арте-

риального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме

пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высо-

ком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием —

такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по

напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным. Данные исследования пульса фиксируются двумя способами:

цифровым — в медицинской документации, журналах, и графи- ческим — в температурном листе красным карандашом в графе

«П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном

листе.

Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств

Цель: определить основные свойства пульса.

Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка

с красным стержнем.

Место определения пульса — лучевая артерия.

Подготовка к процедуре

Придать пациенту удобное положение (сидя или лежа).

Предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу. Создание комфортного положения (обес-

печение достоверности результатов).

Выполнение процедуры

1.Прижать одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2-й, 3-й и 4-й пальцы

находились над лучевой артерией (2-й палец (указательный) —

óоснования большого пальца), и почувствовать пульс. Проводится сравнение характеристик пульса на обеих руках для выяснения состояния артерии, определяется более четкая пульсация на од-

ной из них. Второй (указательный) палец является наиболее чув-

ствительным, поэтому его располагают над лучевой артерией у основания большого пальца.

2.Сравнить периодичность колебаний стенок артерий на правой и левой руках, определяя ритм. Продолжить исследование на

одной руке (там, где пульс лучше прощупывается) для определе-

ния ритма пульса.

3.Оценить интервалы между пульсовыми волнами. Пульс ритмичный, если интервалы равны между собой.

4.Взять часы с секундомером и провести подсчет пульсовых

волн. Считать в течение 30 с, умножить на два, если пульс ритмич- ный, или 60 с, если пульс неритмичный.

5.Оценить наполнение пульса. Определяется по величине объема артериальной крови, образующей пульсовую волну. Если волна хорошо ощущается, пульс удовлетворительного наполнения.

6.Оценить напряжение, сдавливая лучевую артерию до ис- чезновения пульса. Если пульс исчезает при умеренном сдавлении,

он — удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении — пульс напряженный; при легком сдавлении — ненапряженный

(нитевидный).

Окончание процедуры

1.Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения — цифровым способом.

2.Сообщить пациенту результаты исследования. Документирование результатов исследования пульса обязательно для по-

следующего наблюдения и сравнения характеристик. Пациент имеет право на информацию.

Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в

артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуляции, величины и ско-

рости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокраще-

ний и сосудистого тонуса.

Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент

максимального подъема пульсовой волны после систолы желу-

дочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.

Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.

Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом

Н.С. Коротковым. Аппараты для измерения давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмо-

манометр.

Âнастоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения АД

продолжается 1 минуту. При нарушении этих факторов артери-

альное давление может быть недостоверным.

Âнорме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.

У взрослого человека норма систолического давления ко-

леблется от 100–105 до 130–135 мм рт. ст. (допустимое — 140 мм рт. ст.); диастолического — от 60 до 85 мм рт. ст.

(допустимое — 90 мм рт. ст.), пульсовое давление в норме составляет 40–50 мм рт. ст.

При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД — артериальной гипотензией, или гипотонией.

Цель: определить показатели артериального давления и оце-

нить результаты исследования.

Показания: по назначению врача.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой,

температурный лист, 70%-ный этиловый спирт, ватные шарики.

Подготовка к процедуре

1.Предупредить пациента о предстоящей процедуре за

15 мин до ее начала (психологическая и эмоциональная подго-

товка пациента к манипуляции).

2.Придать пациенту удобное положение сидя или лежа (дос-

тижение эффективного проведения процедуры).

Выполнение процедуры

1.Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью

вверх, подложив валик под локоть, или попросить пациента подло-

жить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки (обеспечи- вается наилучшее разгибание конечности, что является условием для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонен-

доскопа к коже).

2.Выбрать правильный размер манжетки.

3.Наложить манжетку тонометра трубками вниз на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил только один палец.

4.Соединить манометр с манжеткой, укрепив его на ней. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки. Кожа плеча должна

быть чистой, здоровой.

5.Проверить положение стрелки манометра относительно отметки «0» на шкале манометра.

6.Определить пальцами пульсацию в локтевой ямке, приложить на это место мембрану фонендоскопа (определение места

для прикладывания головки фонендоскопа и выслушивания уда-

ров пульса).

7.Закрыть вентиль «груши» другой рукой, этой же рукой

нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии +20–30 мм. рт. ст. (т.е. несколько выше предпола-

гаемого АД).

8.Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая

тоны, следить за показаниями манометра. Скорость выпускания воздуха из манжетки должна составлять 2–3 мм рт. ст. в секунду.

9.Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД (АДс). Возможно ослабле-

ние тонов, что тоже соответствует диастолическому АД.

10.«Отметить» исчезновение тонов, что соответствует диасто-

лическому АД (АДд).

11.Выпустить весь воздух из манжетки. Обеспечивается наилуч-

шее разгибание конечности, что является условием для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже.

Примечание: при нормальных показателях АД измерение про-

þводят один раз на обеих руках. Если давление выше нормы, то необходимо повторить процедуру через 5 минут и записать наименьшие показатели (исключается эмоциональный фактор).

Окончание процедуры

1.Снять манжетку.

2.Уложить манометр в чехол.

3.Продезинфицировать головку фонендоскопа методом дву-

кратного протирания 70%-ным спиртом.

4.Оценить результат высоты АД и пульсового давления.

5.Сообщить пациенту результат измерения.

Примечание: в норме пульсовое давление (разница между АДс þ и АДд) составляет 40–50 мм рт. ст.

6. Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе — систолическое давление, в знаменателе — диастолическое).

Наблюдение за дыханием

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценке типа дыхания.

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и

выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движе-

ний в покое составляет 16–20 в мин, у женщин она на 2– 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола,

но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм,

глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1 °C дыхание учащается в сред-

нем на 4 дыхательных движения.

Возможные изменения характера дыхания

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхност-

ное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка

слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего

связано с патологическим урежением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный типы. У женщин чаще наблюдается грудной

тип дыхания, у мужчин — брюшной. При смешанном типе дыха-

ния происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатыва-

ются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней

среды организма.

При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возника-

ет одышка. Различают инспираторную одышку — это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную — дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную — дыхание с затрудненным вдо-

хом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называ-

ется удушьем.

Патологические типы дыхания

Различают:

●большое дыхание Куссмауля — редкое, глубокое, шумное,

наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);

●дыхание Биотта — периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных ды-

хательных движений и пауз, равных по продолжительности (от

нескольких минут до минуты);

● дыхание Чейна-Стокса — характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5–7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во вре-

мя паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде

или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновле-

нии дыхательных движений.

Асфиксия — это остановка дыхания вследствие прекращения

поступления кислорода.

Астма — это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

Подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД)

Цель: определить одну из основных характеристик дыхания.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.

Подготовка к процедуре

Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса. Подсчет ЧДД проводится медицинской сестрой (или членом семьи) без информирования пациента об исследовании частоты дыхания

ñцелью профилактики произвольного изменения дыхания.

Выполнение процедуры

1.Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Наблюдать экскурсию его грудной клетки или живота.

2.Взять руку пациента как для исследования пульса.

3.Положить свою руку и руку пациента на грудь пациента

(при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при

брюшном типе дыхания), имитируя исследование пульса.

Примечание: держать руку на запястье пациента. Необходи-

þмо не только наблюдать, но и ощущать своей рукой экскурсию его грудной клетки или живота.

4.Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером. Можно считать число вдохов за 30 с, затем умножить результат на 2.

5.Оценить частоту дыхательных движений. Объяснить паци-

енту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.

Окончание процедуры

Провести регистрацию данных в температурном листе (цифро-

вым и графическим способом) в целях обеспечения преемственности в работе, контроля за ЧДД.

Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Диурезом называется процесс образования и выделения мочи. Суточным диурезом называется общее количество мочи, выде-

ленной пациентом в течение суток.

Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 до 2 000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и дол-

жен составлять 75–80% от количества выпитой жидкости, 20– 25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Суточный водный баланс — это соотношение между коли- чеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также

объем парентерально вводимых растворов.

Учет и определение водного баланса

Цель: диагностика скрытых отеков.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

Подготовка к процедуре

1.Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости. Необходимо осознанное участие в совместной работе.

2.Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. Специальной подготовки не требуется.

3.Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования.

4.Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедиться в умении пациента заполнять лист.

5.Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета введенной жидкости (учитывается не только содержание воды в пище, но и введенные парентеральные растворы).

Примечание: твердые продукты питания могут содержать от

þ60 до 80% воды. Учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы, испражнения пациента.