Глава 5 лечебные физические факторы при бронхильной астме у детей

Общепризнано, что результаты ВЛ детей с БА обусловлены преимущественно медикаментозной терапией - использованием бронходилатирующих и кортикостероидных препаратов. Существенный вклад в результат лечения у этих больных вносят также некоторые немедикаментозные и комбинированные методы лечения: аппаратные методы тренировки дыхания, ингаляции бронходилатирующих средств [227].

Однако, медикаментозная терапия, несмотря на значительные успехи в купировании приступов и лечении обострений, пока в должной мере не обеспечивает контролируемой ремиссии и часто сопровождается побочными эффектами. Кроме того, ее применение существенно ограничивается наличием у больных БА ряда сопутствующих заболеваний. Поэтому в комплексе мер профилактики и лечения этого заболевания все большее распространение получают немедикаментозные методы (аппаратная физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, акупунктура, дыхательная гимнастика, бальнеотерапия и т.д.), которые способствуют повышению эффективности лечения [228, 229].

Курсовое использование ЛФФ у детей с БА способствует более легкому течению заболевания [230], увеличивает длительность ремиссии, снижает количество обострений [231] и позволяет контролировать БА при значительно более низких дозах ИКС и бронхолитиков [232].

ЛФФ могут применяться в сочетании с медикаментозными препаратами или выступать как средства доставки лекарственных препаратов. Большое распространение при лечение БА у детей получила ингаляционная терапия с использованием небулайзеров [233] Имеются работы об эффективности сочетанного назначения лекарственных препаратов и физиотерапевтических методов у детей, больных БА : электростимуляция диафрагмы и ингаляции беродуала [234]; электроаэрозольтерапия с хлоридно – натриевой бром йодной водой и ИКС [235]; ингаляции циклоферона [236]; биорезонансная вибростимуляция и ингаляции сурфактанта [237].

ЛФФ способны потенцировать лечебные эффекты лекарственной терапии [238]. Например, использование электропунктуры и электрофореза пикамилона у детей с БА потенцирует вегетокорригирующий и церебровазопротекторный эффекты, сопровождается улучшением показателей ФВД и положительной клинической динамикой [239]. Эндоназальный электрофорез пикамилона кроме вегетонормализующего действия, способствует улучшению клинической картины БА, оказывает положительное влияние на ФВД [240]. Высокоэффективно использование чрезкожного лазерного облучения крови с последующей лазеропунктурой в сочетании с энтеросорбцией и приёмом эубиотиков у детей с БА пищевого генеза [241].

Об эффективности использоваиня преформированных и природных ЛФФ при лечении БА у детей свидетельствуют многочисленные публикации.

При лечении БА используют иглоаппликационный массаж с одновременным воздействием на эту же область отрицательным давлением [242], электропунктуру [243], плазмаферез в комплексе с ультрафиолетовым облучением [244], экстракорпоральную гемосорбцию [245], КВЧ-терапию [246], ДМВ – терапию [247].

Применение биорезонансной вибростимуляции способствует улучшению показателей ФВД, клеточного и гуморального иммунитета, стимуляции адаптационной гормональной перестройки, которая выражается в снижении уровня кортизола у детей с БА [248].

В последние годы для лечения больных с БА успешно используется озонотерапия. Внутривенное введение озонированного физиологического раствора способствует существенному уменьшению клинических проявлений заболевания и снижению дозировок ИКС практически у всех пациентов. Эффективность озонотерапии у больных с БА связывают с тем, что наблюдаемое в результате озонотерапии окисление арахидоновой кислоты, входящей в состав фосфолипидов клеточных мембран, уменьшает образование простагландинов и лейкотриенов и тем самым снижает активность воспалительных и аллергических реакций [249,250,25, 252, 253].

Выраженный бронхолитический эффект у детей с БА оказывает гипобаротерапия [254, 255].

Использование высокодисперсного фитоаэрозоля путём распыления 12 – компонентного фитоэкстракта в биологически активных концентрациях способствует у больных БА улучшению спирографических показателей, удлинению ремиссии, уменьшению числа обострений за год [256].

Продолжаются научные исследования по использованию естественных ЛФФ при лечении БА: грязелечение [257]; бальнеотерапия [258]; аэротерапия [259]. Хорошие результаты лечения получены при сочетании тепловых компрессов, сауны, мануальной терапии с фитотерапией [260].

Вместе с тем, официальные руководства по лечению БА у детей уделяют недостаточно внимания использованию ЛФФ. Например, в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Всероссийского научного общества пульмонологов и Союза педиатров России, опубликованной в 1997 году, рекомендуется назначение при лечении детей с БА в качестве эффективных немедикаментозных методов только нормобарической гипокситерапии (НГТ), спелеотерапии, галотерапии и лазеротерапии (ЛТ). Кроме этого указывается, что может быть эффективным применение массажа, вибромассажа, иглоукалывания и магнитотерапии. [156]. Тогда как, другие ЛФФ, с успехом используемые в терапии БА у детей, даже не упоминаются. Таким образом, у части врачей пульмонологов и педиатров формируется мнение, что ЛФФ при лечении БА у детей не играют существенной роли и могут использоваться лишь как вспомогательные методы терапии.

Действительно, проанализировав отечественные и зарубежные научные публикации, посвящённые использованию ЛФФ при лечении БА у детей можно отметить, что большая их часть посвящена изучению эффективности у данного контингента пациентов искусственной среды соляного аэрозоля (в России - галотерапия), НГТ и ЛТ, что, по- видимому, и определило включение данных методов в столь серьёзное руководство для врачей.

В многочисленных научных исследованиях установлено, что камеры искусственного макроклимата соляного аэрозоля (КИМК) являются эффективным немедикаментозным методом лечения при БА у детей и взрослых [261, 262, 263, 264], а также при аллергическом рините [265]. В связи с чем, данный метод считают одним из патогенетически обоснованных методов лечения БА [266].

Курсовое назначение КИМК сопровождается положительной динамикой клинических симптомов заболевания, уменьшением медикаментозной нагрузки, значительным приростом показателей бронхиальной проходимости и пикфлуометрии, снижением показателей активности воспалительного процесса [266, 267, 268]. Оно способствует повышению чувствительности  – адренорецепторов к симпатомиметикам [269, 270]. Считается, что положительное влияние на бронхиальную проходимость, независимо от её характера, наиболее отчётливо проявляется при выраженной её степени, за счёт влияния на отёчно – воспалительный компонент – уменьшение воспаления и улучшение дренажной функции бронхов [271].

Установлено, что КИМК обладает выраженным бактерицидным и противовоспалительным действием, улучшает функциональную способность альвеолярных макрофагов [271], и восстанавливает активность макрофагально – лейкоцитарной системы крови [272].

В экспериментальных условиях нами [273,273] установлено, что курс КИМК оказывает существенное активирующее действие на иммунокомпетентные органы (тимус и селезёнку), заключающееся в стимуляции морфо – функциональных, метаболических показателей и процессов дифференцировки лимфоидных клеток. Вместе с тем, данные изменения носят кратковременный характер (сохраняются лишь в период действия ЛФФ) и исчезают через две недели после окончания курса процедур.

При изучении характера влияния КИМК на уровни кортизола и цитокинов (интерлейкины – 2, 4, 10, интерферон гамма) в крови обнаружено, что в ходе курсового лечения уровень кортозола растёт, а цитокинов уменьшается. Эти данные можно расценивать как стимуляцию функционального состояния коры надпочечников и снижение активности иммуннообусловленных факторов воспаления [273]. Кроме этого, под влиянием курса КИМК происходит нормализация жирнокислотного спектра липидов в конденсате влаги выдыхаемого воздуха, что является свидетельством уменьшения окислительных реакций в сурфактантной системе лёгких [274, 275].

У больных хроническим обструктивным бронхитом КИМК вызывает усиление антиоксидантной защиты (повышение активности каталазы и нормализация перекисного гемолиза эритроцитов) [276], а у больных БА происходит снижение уровня гистамина в крови [277].

Клиническое применение данного ЛФФ у пациентов с БА приводит к удлинению ремиссии заболевания [266, 270, 278, 279], а поддерживающие курсы предупреждают развитие обострений [271]. Полученный клинический эффект существенно улучшает течение заболевания, способствует уменьшению степени тяжести БА, снижению дозировок лекарственных препаратов и переходу к более щадящим средствам. [271, 272].

Высказывается мнение [280], что механизм действия соляного аэрозоля заключается в том, что он оказывает выраженное бактериостатическое действие путём дегидратации микробных тел. Кроме этого КИМК способствует увеличению осмотического давления в мокроте, что приводит к её расжижению, а также вызывает стимуляцию функции мерцательного эпителия, за счёт изменения химического состава бронхиального содержимого [280].

Следовательно, аэрозоль хлорида натрия увеличивает осмотический градиент, вызывает приток жидкости в просвет бронхов, за счёт регидратации слизистой оболочки бронхов и уменьшения её отёка, изменяет реологические свойства бронхиальной слизи, что способствует повышению мукоцилиарного транспорта и улучшает двигательную функцию дыхательного реснитчатого эпителия [270, 271, 281]. В результате уменьшается бронхиальная обструкция за счёт улучшения дренажной функции, снижается бронхоспазм и отёк слизистой бронхов, наблюдается местное и общее противовоспалительное действие и элиминация патогенной микрофлоры дыхательных путей [270]. Также снижается сенсибилизация организма к микробным агентам и интоксикация продуктами их жизнедеятельности, восстанавливается полноценная функция иммунной системы и организма в целом [282].

Установлено, что при повторных процедурах КИМК действует как физиологический стимулятор защитных реакций дыхательных путей [271].

Нами было проведено изучение особенностей динамики спирографических показателей у детей с БА в процессе её курсового использования [283]. Установлено, что после первых пяти процедур отмечается некоторое ухудшение ФВД, более выраженное со стороны показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, особенно на уровне мелких бронхов, затем спирографические показатели существенно увеличиваются к 10 - й процедуре КИМК, и в дальнейшем практически не изменяются, что, по – видимому, свидетельствует об адаптации респираторного тракта к воздействию данного ЛФФ.

Таким образом, по общепринятому мнению в основе механизмов реализации лечебного действия КИМК лежит улучшение дренажной функции бронхов и антибактериальный эффект. Вместе с тем, по нашему мнению, данные представления нужаются в дополнении, поскольку не позволяют в полной мере объяснить все лечебные эффекты КИМК при БА у детей, так как в патогенезе данного заболевания бактериальные инфекции и ухудшение дренажной функции бронхов не являются ведущими.

В этом плане, интерес представляют работы, в которых было установлено, что повышение осмолярности бронхиального секрета обеспечивает идеальные условия для высвобождения медиаторов тучными клетками [283,284]. В связи с этим, вероятно «тренирующее влияние» гиперосмолярного стимула на тучные клетки и на ирритантные рецепторы бронхов занимает существенное место в реализации механизмов терапевтического действия КИМК у детей с БА. Данная гипотеза подтверждается мнением о том, что ингаляции гипертонического (5 - 7 %) раствора хлорида натрия имеют широкие перспективы применения в пульмонологии [285].

Обобщив данные собственных исследований и литературных источников, можно выделить основные механизмы лечебного действия КИМК [286].

По нашему мнению, в основе терапевтического эффекта данного ЛФФ лежит ответная реакция организма на повышение осмолярности бронхиального секрета, которая проявляется в виде целого комплекса иммунных, биохимических, нейро – рефлекторных и эндокринных процессов. Ее интенсивность обусловлена морфлогическими особенностями слизистой оболочки (обширная площадь поверхности, хорошее крово –, лимфоснабжение и иннервация, наличие системы местной иммунной защиты).

Данная ответная реакция может носить физиологический характер (при наличии достаточных адаптационных резервов важнейших систем организма) и патологический – в виде спелеореакции. Выраженность и сроки её возникновения определяются исходным уровнем сенсибилизации организма, функциональным состоянием центральной и вегетативной (главным образом холинергической реактивностью) нервных систем, активностью воспалительно – деструктивных процессов в слизистой оболочке и их обширностью, состоянием кальций мобилизующих и связывающих систем организма, интенсивностью солевой нагрузки (скоростью и степенью повышения осмолярности бронхо – альвеолярного содержимого).

Повышение осмолярности бронхиального секрета способствует высвобождению биологически активных веществ из базофилов и тучных клеток, в большом количестве содержащихся в слизистой оболочке бронхов, и вызывает выброс медиаторов лаброцитов трахео – бронхиального секрета. Кроме этого, гиперосмолярный стимул способствует также опосредованному высвобождению гистамина, что является одним из основных путей инициации бронхоспазма, вызванного реакцией на физическую нагрузку (астмы физического усилия).

Одной из важных причин развития ответной реакции организма является также повышение содержания кальция в крови и бронхо – лёгочной ткани, что в значительной мере регулируюет сокращение гладких мышц бронхов. В основе этого, по – видимому, лежит тот факт, что ионы натрия увеличивают кальциевую проницаемость гладких мышц бронхов и таким образом, участвуют в повышении их электрической активности, приводящей к сокращению.

Существенную роль играет также стимуляция (под влиянием повышения осмолярности бронхиального содержимого) ирритантных рецепторов блуждающего нерва, которая приводит к гиперсекреции желез дыхательных путей.

Курсовое лечение в условиях искусственной среды соляного аэрозоля вызывает изменение функционального состояния различных систем организма, в первую очередь, иммунной и эндокринной. Стимуляция данных систем обусловлена мобилизацией их адаптационных возможностей для купирования воспалительных реакций (аллергического и инфекционного генеза) в слизистой оболочке бронхов и аллергических процессов в организме, активизировавшихся в результате повышения осмолярности бронхиального секрета.

Стимуляция функциональной активности иммунной и эндокринных систем в значительной мере определяет антибактериальный, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффекты КИМК.

Улучшение реологических свойств содержимого бронхов, происходит за счёт повышения проницаемости слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшения её отёчности под влиянием повышенной осмолярности бронхиального секрета. Улучшение реологии бронхиального содержимого приводит к улучшению дренажной функции бронхов, увеличению количества отделяемой мокроты. В свою очередь это способствует уменьшению бронхиальной обструкции и элиминации из просвета бронхов экзоаллергенов, в том числе и продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов.

Длительное (курсовое) воздействие гиперосмолярного стимула оказывает «тренирующее» влияние на ирритантные рецепторы бронхов, способствуя формированию толерантности к нему, а следовательно, и к физической нагрузке.

Улучшение дренажной функции бронхов, снижение уровня сенсибилизации организма и тонуса гладких мышц бронхов, ограничение активности воспалительно – деструктивных процессов в слизистой оболочке бронхов и альвеол способствует уменьшению гиперреактивности бронхов.

Таким образом, терапевтическое действие КИМК во многом объясняется тем, что высокодисперсный соляной аэрозоль представляет собой ЛФФ, оказывающий провоцирующее воздействие на ключевые звенья патогенеза больных БА детей.

Лечебное действие КИМК реализуется в два этапа. На первом (первые 10 –11 процедур) повышение осмолярности бронхиального содержимого вызывает развитие выраженной ответной реакции организма, в виде мобилизации адаптационных возможностей важнейших систем организма. Степень активации данных систем определяет выраженность антибактериального, противовоспалительного и десенсибилизирующего эффектов КИМК.

На втором этапе лечения (начиная с 11 – 12 процедуры) соляной аэрозоль выступает в роли неспецифического тренирующего агента, закрепляющего и поддерживающего активацию иммунной, эндокринной и вегетативной нервной систем. В результате данного этапа уменьшается выраженность иммунного и нервно – рефлекторного ответов на последующее воздействие экзо – и эндоаллергенов, физических ирритантов (физическая нагрузка, изменение метеоусловий, вдыхание воздуха контрастных температур, пыли и табачного дыма), формируется иммунологическая резистентность и снижается гиперреактивность бронхов.

Этапность реализации лечебного эффекта КИМК необходимо учитывать при комплексном использовании её в ВЛ детей с БА. На первом этапе лечения важно не допустить чрезмерной ответной реакции организма и перерастание её из физиологической в патологическую (спелеореакция), что достигается индивидуальным дозированным увеличением солевой нагрузки, регулируемой продолжительностью процедур. Больным с высокими уровнями сенсибилизации организма, гиперреактивности бронхов можно рекомендовать медленное и постепенное увеличение продолжительности процедур. При появлении признаков спелеореакции (затруднённое дыхание, кашель и другие) показано уменьшение времени процедур (солевой нагрузки) или отмена на несколько дней.

Эффективность второго этапа лечения, в значительной мере, обусловлена длительностью активации иммунной, эндокринной, центральной и вегетативной нервных систем и их резервными возможностями. В связи с этим, больным с тяжёлыми формами и значительной давностью заболевания можно рекомендовать более длительные курсы КИМК для закрепления терапевтического эффекта, полученного на первом этапе лечения. Однако, необходимо учитывать, что у части пациентов данного контингента в результате болезни, часто отмечается угнетение адаптационных возможностей организма. Таким образом, во избежание «срыва» адаптационных реакций и повторной спелеореакции необходимо ограничивать и строго дозировать солевую нагрузку на втором этапе.

Следовательно, на сегодняшний день КИМК является одним из самых эффективных ЛФФ, используемых для лечения БА у детей. Пономаренко А.Н. даже рекомендует включение галоингаляторной терапии в ступенчатую схему базисной терапии БА [270]. Вместе с тем, использование КИМК не всегда достаточно эффективно у больных БА. Установлено, что хороший клинический эффект отмечается только у больных БА лёгкой и средней тяжести, особенно при признаках нарушения дренажной функции бронхов [266]. Имеются сообщения, что КИМК невсегда достаточно эффективна у детей с БА с высоким уровнем сенсибилизации организма и активными воспалительными процессами в слизистой бронхо – лёгочной системы [286].

В связи с этим, в последние годы появились работы, посвящённые изучению эффективности использования КИМК в комплексе с другими ЛФФ, с целью повышения её эффективности.

Установлено, что применение ингаляций гидрокарбонатно – натриевой борной минеральной воды перед процедурами КИМК способствует адекватному восприятию процедур солевого аэрозоля и проводит к повышению эффективности лечения за счёт улучшения кровообращения и регенерационных процессов в слизистой оболочке бронхов, а также повышению функции мерцательного эпителия [287]. Существенно повышается эффективность лечения больных БА при комплесном назначение КИМК с синглетно – кислородной и озокеритотерапией [288], питьевым приёмом гидрокарбонатной натриевой минеральной воды [289], аэроионотерапией [290], электроаэрозольтерапией с бромйодной водой [291]. Продолжительность ремиссии у пациентов увеличивается при применение КИМК в сочетании с климатическими условиями среднегорного курорта [292].

При лечении хронического бронхита доказано, что комплексная терапия с дополнительным использованием ингаляций миргородской минеральной воды, ультрафиолетового облучения и микроволн дециметрового диапазона значительно эффективнее, чем использование только одной КИМК [293]. Включение в комплекс лечения дополнительно к КИМК информотерапии также повышает эффективность лечения больных хроническим обструктивным бронхитом [294].

Таким образом, КИМК является одним из патогенетически обоснованных методов лечения больных БА. Вместе с тем, у ряда пациентов её применение оказалось недостаточно эффективным, что определяет актуальность исследований по изучению потенцирования её терапевтического действия путём использования в комплексе с другими ЛФФ. Однако, до настоящего времени отсутствуют научно обоснованные подходы к её комплексному назначению с другими ЛФФ, что существенно затрудняет разработку новых высокоэффективных методик комплексной терапии больных БА детей.

Учитывая, что у детей в патогенезе БА преобладают нарушения, связанные с активностью воспалительных процессов в бронхо – лёгочной системе аллергического генеза, а также часто отмечаются различные вегетативные дисфункции, усугубляющие течение заболевания, можно предположить, что дополнительное назначение ЛФФ, направленное на целенаправленную коррекцию данных нарушений будет наиболе целесообразным.

В связи с этим, одним из перспективных направлений потенцирования противовоспалительного действия КИМК являются ингаляции минеральных вод [287, 291, 293] и биологических активных веществ.

Учитывая, выраженность аллергических реакций у детей с БА, более оправдано использование у них биологических активных веществ минеральной природы, наиболее распространённым из которых является мумиё.

Мумиё успешно используется в медицине более тысячи лет для лечения многих заболеваний, оказывая выраженный противовоспалительный, иммуномодулирующий и репаративный эффекты [295,296,297]. При этом клинические и экспериментальные данные свидетельствуют об отсутствии у мумиё токсического, аллергического, терато – и канцерогенного действия [298].

Данные особенности механизма лечебного действия позволяют рассматривать мумиё как патогенетическое средство при лечении заболеваний органов дыхания [299], в том числе и БА, важнейшим звеном патогенеза которой, как у детей, так и у взрослых является хронический воспалительный процесс в дыхательных путях аллергического генеза. Раннее проведенное нами изучение клинической эффективности ингаляционного применения мумиё у больных БА показало его высокую эффективность [300,301,302], именно за счёт выраженного противовоспалительного и десенсибилизирующего действия.

Вместе с тем, мумиё существенно различается по составу из – за происхождения и места нахождения, что обуславливает различия в достигаемом клиническом эффекте в десятки и сотни раз [303], и невозможность унифицировать его использование в клинической практике. Однако, более десяти лет назад был разработан и апробирован препарат «мумиё – Витас», который Фармкомитетом Минздрава Украины разрешён для применения в лечебной практике и внесён в Государственный реестр лекарственных средств Украины [304,305]. «Мумиё – Витас» экологически чистый препарат из экстракта природного сырья, фармакологическая активность которого обусловлена комплексом биологических активных веществ органической и неорганической природы (аминокислоты, олигопептиды, биофлавоноиды, ненасыщенные жирные кислоты, микро – и макроэлементы, каротиноиды). Препарат стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим и мембраностабилизирующим действием, являясь при этом не токсичным соединением, при применении которого не выявлено побочного действия и отсутствуют противопоказания [304,306,307]. Однако, отсутствие данных о эффективности ингаляционного способа применения «мумиё – Витас» и его использовании в сочетании с другими физическими факторами, оказывающими также преимущественно противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, ограничивает применение препарата в комплексе восстановительного лечения детей больных БА.

Проведенные нами исследования [308] показали, что назначение ингаляций водного раствора препарата «мумиё – Витас» у детей, больных БА с наличием активных воспалительных процессов в слизистой оболочке бронхов и лёгких, дополнительно к КИМК существенно повышает эффективность лечения. Это проявляется в более значительном регрессе клинических проявлений заболевания, снижении уровня гистамина крови, нормализации показателей ФВД и иммунного гомеостаза. Терапевтическое действие ингаляций мумиё проявляется преимущественно в потенцировании десенсибилизирующего и противовоспалительного действия комплексной терапии, что в значительной мере обусловлено стимуляцией функционального состояния макрофагально – лейкоцитарного звена иммунитета.

Учитывая, что в патогенезе БА у детей ведущее место занимает повышенная сенсибилизация организма и связанные с ней изменения иммунного гомеостаза, представляется целесообразным включение в лечебный комплекс таких методик использования ЛФФ, которые бы способствовали усилению иммуномодулирующего и десенсибилизирующего действия КИМК. К числу таких методик, оказывающих выраженный иммуномодулирующий эффект, относится локальное воздействие ЛФФ на иммунокомпетентные органы (тимус и селезёнка) с целью неспецифической стимуляции их функциональной активности [308, 309, 310,311,312].

Доказана перспективность воздействия на селезёнку различными ЛФФ с целью иммуномодуляции – электромагнитным полем дециметрового и миллиметрового диапазона, биорезонасной стимуляцией, постоянным магнитным полем, магнитолазерной и ультразвуковой терапией. При этом отмечается, что воздействие различными по своей природе ЛФФ малой интенсивности не только оказывает иммуномодулирующее действие, но и обладает специфической направленностью субпопуляционного реагирования [309].

Воздействие ЛФФ непосредственно на область иммунокомпетентных органов (тимус и селезёнка) у часто и длительно болеющих детей сопровождается положительными сдвигами в иммунном статусе. При воздействии на селезёнку происходит увеличение Иг А и Т – лимфоцитов [311].

Таким образом, воздействие ЛФФ на центральные и периферические органы иммуноногенеза является перспектиным направлением современной физиотерапии. Однако, для существенной стимуляции функционального состояния данных органов ЛФФ должен обладать достаточной глубиной проникающего воздействия и активно влиять на процессы метаболизма. В значительной степени эти эффекты присущи излучению низкоинтенсивных лазеров.

ЛТ широко используется при лечении больных с заболеваниями органов дыхания [313,314,315,316,317], в том числе и БА [318,319,320,321,322,323,324]. Лазеропунктура увеличивает проходимость дыхательных путей при БА и хроническом обструктивном бронхите [318], сопровождается положительной динамикой общего состояния, уменьшением клинических симптомов заболевания, снижением дозировок или отменой приёма бронхолитиков [319].

Низкоинтенсивное лазерное излучение положительно влияет на клинические показатели, ФВД, гиперреактивность бронхов, иммунологические показатели [320]. Его использование приводит к снижению дозировок ИКС, оказывает выраженное стимулирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов и фагоцитарный индекс [322].

Большой опыт применения ЛТ позволил сформулировать показания и противопоказания для её применения у больных БА [323].

Особого внимания заслуживает активирующее влияние лазерного излучения на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, что приводит к повышению неспецифической сопротивляемости организма, устойчивости к действию климатических и антропогенных факторов и активации адаптационных резервов [316, 325,326].

Данные эффекты обусловлены механизмами реализации лечебного действия ЛТ. С помощью локального действия лазерного излучения повышается функциональная активность внутренних органов, активируется ядерный аппарат клеток и основные ферментные системы, за счёт этого усиливаются процессы энергетического обмена, пролиферации и микроциркуляции [327, 328, 329,330]. ЛТ вызывает увеличение скорости электролитного обмена в протоплазме клетки и, как следствие, ускорение процессов метаболизма и стимуляции восстановления клетки за счёт потребления кислорода, синтеза нуклеиновых кислот, активизации цитоплазматических ферментов и влияния на иммунную систему [331].

Воздействие инфракрасного излучения лазера рассматривают как фактор, стимулирующий активность микросомальной монооксипероксидазной активности печени [332]. При этом акцепторами лазерного излученияЛИ являются дезоксирибонуклеиновые кислоты, цитохромоксидаза, каталаза, цитохромы, кислород и другие биологические активные вещества [333].

Кроме выраженного биостимулирующего действия для Л т характерна также весьма высокая продолжительность последействия - до 3 месяцев [334].

В тоже время, выявлены различия в особенностях биологического действия разных диапазонов лазерного излучения. Сравнительное изучение эффективности лазерного излучения видимого (гелий – неонового) и инфракрасного диапазонов показало, что излучение инфракрасного диапазона интенсивнее стимулирует кровообращение в микроциркуляторном русле, приводит к более выраженной активации метаболизма тканей, нормализации системы свёртывания крови и её реологических свойств [335]. Установлено также, что инфракрасное лазерное излучение воздействует на мембранные структуры клеток облучаемой зоны, оказывая антиоксидантный эффект [336, 337,338].

Важным эффектом низкоинтенсивного лазерного излучения на органном уровне является периферическая вазодилятация и улучшение лимфатического дренажа. Тогда как, на клеточном уровне наблюдается повышение метаболической активности и фагоцитарной функции нейтрофилов, лимфоцитов и клеток моноцитарного ряда, увеличение активных форм кислорода в мембранах нейтрофилов и моноцитов и активности ключевых ферментов антиоксидантной защиты – каталазы и церулоплазмина [339].

Считается, что инфракрасное лазерное излучение является действенным методом лимфодренирующего действия, и восстанавливает микроциркуляцию в зоне воздействия, в том числе и из – за гипокоагулирующего эффекта [340]. При этом лазерное излучение данного диапазона достаточно глубоко проникает в ткани - до 7 см, и вызывает расширение сосудов, а также стимулирует неоваскулогенез [341]. Изменения же локального (регионального) кровотока инициируют стимуляцию трофических процессов [342,343].

Данные эффекты лазерного излучения позволяют использовать его для стимулирующего воздействия на функциональную активность желез внутренней секреции и иммунокомпетентных органов. Установлено, что лазерное излучение инфракрасного диапазона, проникая на глубину 6 – 7 см, активизирует железы внутренней секреции и усиливает деятельность иммунокомпетентных органов [344, 345].

В ходе экспериментальных исследований показано, что излучение инфракрасного арсенид – галлиевого лазера стимулирует функцию надпочечников [346], однократное воздействие инфракрасного лазерного излучения на область проекции надпочечников вызывает достоверные изменения на реогепатограммах, по сравнению с плацебо, лампой «Солюкс» или излучением гелий – неонового лазера [347]. В результате влияния гелий – неонового лазера на проекцию селезёнки и тимуса, в селезёнке отмечается увеличение В – зависимой зоны белой пульпы, а в тимусе активная пролиферация клеток [348]. Установлено также, что при воздействии излучением арсенид-галлиевого на область надпочечников, через 30 дней после общего радиационного облучения, ограничивается развитие ряда ультраструктурных нарушений в гипоталамусе и паращитовидной железе, а также усиливаются субклеточные проявления адаптационно – восстановительных процессов (уменьшение и исчезновение явлений дистрофии и деструкции) [349].

В клинических исследованиях было установлено, что при воздействии инфракрасным лазером на зоны проекции надпочечников и тимуса, наблюдается стимуляция клеточного и гуморальных звеньев иммунного гомеостаза и усиливается деятельность иммунокомпетентных органов [350,351]. Следовательно, лазерное излучение оказывает выраженное биостимулирующее, трофотропное действие и усиливает процессы микроциркуляции, что позволяет использовать его для стимуляции функциональной активности иммунокомпетентных органов с целью потенцирования десенсибилизирующего эффекта. В тоже время, для применения данных методик ЛТ при лечении детей с БА, необходимо проведение дополнительных экспериментальных исследований по изучению влияния лазерного излучения на морфо – функциональные структуры тимуса и селезёнки, процессы дифференцировки тимоцитов и лимфоцитов и длительности активирующего эффекта.

Проведенные нами экспериментальные исследования [352,352] показали, что воздействие гелий-неонового лазера на область проекции тимуса (у интактных животных и в условиях модели иммунодефицита) и арсенид-галлиевого лазера на область проекции селезёнки оказывают существенное активирующее воздействие на функциональное состояние иммунокомпетентных органов (тимус и селезёнка), заключающееся в стимуляции морфо – функциональных, метаболических показателей и процессов дифференцировки лимфоидных клеток.

Вместе с тем, данные изменения при применении гелий-неонового лазера на область проекции тимуса (у интактных животных и в условиях модели иммунодефицитного состояния) носят кратковременный характер (сохраняются лишь в период действия ЛФФ) и исчезают через две недели после окончания курса процедур. Тогда как, при воздействии излучения арсенид-галлиевого лазера на область проекции селезёнки отмечается выраженный и стойкий иммуномодулирующий эффект, который сохраняется в отдалённом периоде.

В клинических исследованиях [352] нами было показано, что назначение арсенид-галлиевого лазера на область проекции селезёнки, дополнительно к КИМК, способствует значительному повышению эффективности лечения детей, больных бронхиальной астмой, что особенно отчётливо проявляется в отдалённом периоде. В основе механизма лечебного действия данной методики использования арсенид-галлиевого лазера лежит стимуляция лимфоидных элементов селезёнки, что приводит к активации иммунных, и аллергических реакций, с последующим включением гистаминсвязывающей и комплементарной систем крови, и в конечном итоге способствует формированию более стойкого и пролонгированного терапевтического эффекта.

Несомненный интерес представляет также изучение в сравнительном аспекте особенностей воздействия на иммунокомпетентные органы лазерного излучения и других ЛФФ, обладающих существенным трофотропным действием.

Одним из таких ЛФФ является интерференц – терапия, так как интерференционные токи легко проникают в глубину тканей и возникает возможность взаимодействия их с тканевыми потенциалами, а также со структурами глубоколежащих поражённых органов [352,353].

Интерференц – терапия обладает выраженным спазмолитическим и трофическим эффектом, что способствует улучшению кровоснабжения и трофики тканей [354]. Доказано, что интерференционные токи усиливают кровообращение, микроциркуляцию и активизируют обменные процессы в тканях [355]. При этом они положительно влияют на состояние перекисного гомеостаза мембран эритроцитов и оказывают стабилизирующее действие на цитомембраны [356, 357]

Данные особенности биологического действия обусловили в последние годы широкое использование интерференц – терапии в клинической практике.

При назначении интерференц – терапии трансцеребрально и на область печени у больных с ишемической болезнью сердца отмечается стресс – ограничивающий эффект в виде снижения процессов перекисного образования липидов и активности адренергических реакций [358, 359]. Трансцеребральная методика интерференц – терапия вызывает улучшение кровоснабжения головного мозга, уменьшение явлений дисфункции мезодиэнцефальных структур, улучшение биоэлектрической активности головного .мозга [360, 361]. При назначении интерференц – терапии на область жёлчного пузыря улучшается его сократительная функция [362].

Применение интерференц – терапии у детей с БА на грудную клетку способствовало cнижению cтепени гиперреактивности бронхов, улучшению бронхиальной проходимости, позволило уменьшить медикаментозную нагpузку, cнизить дозиpовку бронхолитиков, пpодлить pемиccию, повыcить толеpантноcть к физической нагрузке [363, 364, 365].

В тоже время, отсутствуют научные публикации, посвящённые исследованию воздействия интерференционных токов на иммунокомпетентные органы, хотя перспективность данной методики очевидна, особенно при изучении в сравнительном аспекте с воздействием ЛТ.

Проведенные нами исследования [366] по изучению назначения интерференц – терапии на область проекции селезёнки в комплексе лечения детей, больных БА (дополнительно к КИМК) показали, что интерференц – терапия способствует потенцированию десенсибилизирующего эффекта комплексной терапии, что проявляется в улучшении клинических, спирографических, иммунологических и биохимических показателей. Десенсибилизирующее действие интерференц – терапии проявляется с первых процедур и заключается в стимуляции клеточного звена иммунитета, в первую очередь, макрофагальной системы .

Учитывая важную роль центральной и вегетативной нервной систем в патогенезе БА, особенно у детей с наличием психозависимых компонентов развития приступов бронхиальной обструкции целесообразным представляется включение в комплекс ВЛ детей, дополнительно к КИМК ЛФФ, обладающего вегетотропным действием и способствующего нормализации биоэлектрической активности мозга.

Одним из таких ЛФФ является НГТ, использование которой эффективно у больных с нарушениями вегетативной регуляции [366, 367, 368, 369, 370, 371]. В основе лечебного эффекта НГТ у больных астеническими расстройствами лежит адаптация к пониженному уровню содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, что оказывает благоприятное воздействие на тонус вегетативной нервной системы, в основном за счёт снижения тонуса симпатического отдела [366,367,368, 369].

Курсовое применение НГТ способствует нормализации функционального состояния вегетативной нервной системы [370, 371]. Основным механизмом адаптации мозга к длительной гипоксии является выраженное снижение частоты доминирующего ритма спонтанной активности мозга [372].

Считается, что наиболее эффективно назначение НГТ при низкой интенсивности потребления кислорода независимо от типа кровообращения, а также при гиперкинетическом типе кровообращения, независимо от интенсивности потребления кислорода [373,374].

Эффективность клинического применения НГТ определяется оптимальным сочетанием срочных адаптационных реакций с долгосрочной перестройкой энергообеспечивающих систем организма [375].

У больных БА после курса НГТ отмечается увеличение в эритроцитах общей антиоксидантной активности, рост активности супероксиддисмутазы, уменьшение клинических симптомов заболевания, увеличение ремиссии [376]. У больных гипертонической болезнью существенно увеличиваются биоэлектрические свойства клеточных ядер буккального эпителия, что свидетельствует об интенсификации внутриклеточного метаболизма и улучшении гомеостаза на клеточном уровне [377].

НГТ оказывает ряд лечебные эффектов: бронхолитический, метаболический, анальгетический, рекомпрессионный [378], способствует уменьшению сопротивления дыхательных путей, улучшению работы дыхательной мускулатуры, улучшению проходимости бронхов, нормализации вентиляционно – перфузионных отклонений [371].

Данный метод лечения применяется у больных БА, особенно при использовании в режиме превентивной хронотерапии БА [379]. Установлено положительное влияние НГТ на циркадный ритм ФВД у больных БА, при этом наблюдается достоверный прирост мезора (среднесуточный уровень) жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) и ОФВ 1, за счёт снижения МОС 50 и МОС75. [380].

Однако, более широко используется НГТ при лечении гипертонической болезни, когда его эффективность проявляется как после однократной процедуры, так и после курса, что обусловлено вероятно интенсификацией внутриклеточного (тканевого) метаболизма под воздействием прерывистой гипоксической тренировки [381]. При этом повышается эффективность деятельности сердечно – сосудистой системы и систем регионального кровотока [371]. Непосредственно же гипотензивный эффект связывают с кислородной депривацией в рамках саногенной зоны, которая снижает тонус симпатической нервной системы при формировании адаптации к гипоксии [382], что и обусловило высокую эффективность НГТ при лечении данной категории пациентов [383, 384].

В тоже время ряд исследователей полагают, что основной терапевтический эффект НГТ заключается в повышении неспецифической резистентности организма, что реализуется через стимуляцию функциональных резервов жизненно важных систем организма и оказывает влияние на механизмы адаптации [385, 386]. Курсовое использование НГТ приводит к стимуляции подкорковых структур гипоталамуса и гипофиза, увеличению массы тимуса и количества Т – и В – лимфоцитов, повышению синтеза гормонов щитовидной железы и гонад [371]. При клиническом назначении НГТ у детей наблюдается уменьшение частоты, укорочение длительности и увеличение периода между эпизодами респираторных заболеваний [387, 388], происходит нормализация показателей клеточного иммунитета [388, 390]. Установлено, что НГТ оказывая иммуномодулирующий эффект, приводит к редукции воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве, способствует снижению «атопической» направленности изменений в иммунной системе у часто болеющих детей [391].

Под влиянием НГТ происходит стимуляция эритропоэза, что проявляется в увеличении содержания эритроцитов и гемоглобина в крови [371,392].

Проведенные нами исследования по изучению эффективности комплексного назначения НГТ и КИМК [393], показали, что назначение данных ЛФФ приводит к нормализации нарушений функционального состояния ЦНС и ВНС (ваготоническая направленность, гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности, изменения общемозговой активности головного мозга) у большинства детей, страдающих БА. Тогда как, курсовое использование одной только КИМК способствует купированию вегетативных нарушений лишь у 15 – 20 % пациентов. Включение процедур НГТ в комплекс терапии дополнительно к КИМК, способствует также существенному потенцированию десенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта лечения за счёт стимуляции фагоцитарно – лейкоцитарного звена иммунного гомеостаза.

Таким образом, многочисленные научные публикации свидетельствуют об успешном использовании различных ЛФФ при лечении детей с БА. В тоже время, их более эффективное применение органичено отсутствием стандартизированного подхода к назначению.