Методы диагностики у детей с бронхиальной астмой

Клиническая диагностика

Анамнез и жалобы Сбор анамнеза и оценка жалоб занимают особое место в диагностике БА у детей. Правильно собранный анамнез и интерпретированные жалобы позволяют поставить предварительный диагноз БА, в значительной степени оценить степень тяжести заболевания и характер его течения, выявить причинно – значимые аллергены и триггерные факторы, заподозрить наличие сопутствующей патологии со стороны других органов и систем организма, оказывающих неблагоприятное влияние на течение заболевания у данного пациента. Данные анамнеза служат фундаментом для составления дальнейших диагностических мероприятий и рекомендаций по жизнедеятельности.

Заподозрить наличие БА у пациента позволяет наличие жалоб на: затруднённое свистящее дыхание (особенно усиливающееся в вечернее время; приступообразный (сухой или периодически влажный) кашель также усиливающийся в вечерние и ночные часы; эпизодические приступы «нехватки воздуха» и глубокие вздохи; одышку с удлинённым выдохом; учащённое шумное дыхание; чувство тяжести в груди.

Однако наличие указанных жалоб нуждается в более тщательной оценке. Необходимо уточнить: как давно появились жалобы; как часто они возникают (присутствуют ли они постоянно, периодически или беспокоят лишь эпизодически); имеются ли периоды когда жалобы отсутствуют; при каких условиях они появляются (нахождение в определённом помещении, физическая нагрузка разной интенсивности; контакт с запахами химических веществ или домашними животными, употребление в пищу определённых продуктов и т.д.); влияют ли они на ночной сон; ограничивают ли повседневную деятельность.

Важным критерием БА является наличие признаков гиперреактивности бронхов – усиление жалоб в ответ на интенсивную физическую нагрузку (подъём по лестнице, быстрая ходьба, бег), вдыхание воздуха контрастных температур (выход из тёплого помещения на холодный воздух или наоборот); изменение метеоусловий (повышенная влажность, ветреная погода); нахождение в задымленном помещении (накуренном).

Дополнительным критерием БА является вариабельность жалоб. У детей, страдающих данным заболеванием, они, как правило, возникают внезапно, бурно нарастают и довольно быстро исчезают. После интенсивной физической нагрузки жалобы чаще всего возникают (усиливаются) через 5 – 10 минут после её начала, после контакта с ингаляционными аллергенами – через 10 – 30 минут, после приёма пищевых продуктов через 2 – 3 часа (если продукт употребляли натощак), но чаще через 6 – 12 часов.

Важным является сезонность возникновения жалоб, поскольку позволяет предварительно предположить наличие сенсибилизации к определённым аллергенам. Если жалобы возникают только в весенне – летний период то можно думать об аллергии к пыльце растений (весна – к пыльце деревьев; июнь – июль - к пыльце злаковых; август – сентябрь – к пыльце сорных трав), если жалобы возникают осенью - к бытовым аллергенам (аллергены клещей домашней пыли, плесневые грибы и др.).

При сборе анамнеза у детей с БА также необходимо выяснить:

1. Имеются ли аллергические заболевания и реакции у родственников I и II степени родства (особенно по линии матери);

2. Отмечались ли раннее у ребёнка:

• кожные проявления аллергии (экссудативно – катаральный диатез на первом году жизни, периодическое появление аллергических высыпаний на коже при употребление каких – либо продуктов);

• периодически внезапно возникающие и быстро проходящие заложенность носа, чихание, серозные выделения из носа, зуд век, покраснение коньюктивы глаз, слезотечение; зуд нёба и др.

3. Отмечались ли раннее реакции на профилактические прививки и какие.

4. Как часто пациент болеет острыми респираторными вирусными инфекциями. Отмечались ли раннее (и как часто) бронхит, пневмония. Как протекали данные заболевания (требовалось ли длительное лечение и какое, всегда ли отмечалось повышение температуры и до каких цифр, длительно ли сохранялся кашель в периоде реконвалесценции). Диагностировалось ли раннее наличие бронхиальной обструкции. Согласно международным рекомендациям после третьего приступа бронхиальной обструкции (как правило на фоне ОРВИ или бронхита) необходимо думать о дифференциальной диагностике БА у данного пациента.

5. Какова была эффективность раннее использующихся лекарств (бронхолитиков и антигистаминных препаратов).

6. Отмечалась ли раннее непереносимость каких – либо лекарственных препаратов.

Осмотр и физикальные методы обследования. Диагностика БА существенно облегчается при осмотре пациента в периоде обострения, особенно, при наличии типичного приступа астмы. Основными клиническими симптомами в таком случае являются: наличие экспираторной одышки (у детей раннего возраста чаще смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; свистящее дыхание; вынужденное сидячее положение с упором руками; вздутая грудная клетка; коробочный оттенок перкуторного звука; жёсткое дыхание (при тяжёлом приступе ослабленное) с наличием диффузных свистящих хрипов; сухой (иногда с отхождение незначительного количества мокроты) приступообразный кашель. Однако, данная клиническая симптоматика, характерная для бронхообструктивного синдрома, может быть признаком и других заболеваний. Особенно затруднена дифференциальная диагностика БА у детей раннего возраста из – за анатомо – физиологических особенностей дыхательных путей. Бронхообструктивный синдром может быть обусловлен: вирусными инфекциями (респираторно – синтициальный вирус, парагрипп, аденовирус); инфекционно – воспалительными заболеваниями (пневмония, обструктивный бронхит, бронхиолит); пороками развития бронхолёгочной системы; инородными телами трахеи и бронхов и аспирацией содержимого желудка (гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа); заболеваниями сердечно-сосудистой системы (врожденный порок сердца с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии сосудов и др.); наследственными заболеваниями и синдромами (муковисцидоз, синдром Пиперса, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, синдром Картагенера и др.), а также рядом других причин.

Важным диагностическим критерием дифференциальной диагностики БА от данных заболеваний является обратимость бронхиальной обструкции в результате применения бронхолитиков.

Достаточную сложность представляет диагностика БА в периоде ремиссии, так как отсутствует большинство клинических проявлений заболевания. В таких случаях ориентируются на данные анамнеза, результаты функциональной, аллергологической и лабораторной диагностики. У части пациентов с БА в периоде ремиссии определяется перкуторный легочной звук с коробочным оттенком и появление единичных свистящих хрипов при глубоком выдохе (через 5 – 10 минут после физической нагрузки – выполнение 10 приседаний).

Функциональная диагностика

Наиболее распространёнными и информативными методами функциональной диагностики БА у детей является исследование показателей функции внешнего дыхания с помощью спирографии, пневмотахографии и пикфлуометрии.

Спирография – метод графической регистрации изменения легочных объёмов при выполнении дыхательных движений.

Пневмотахография – метод графической регистрации скорости движения потока воздуха при спокойном дыхании и выполнении экспираторного форсированного дыхательного манёвра (когда после полного вдоха пациент делает максимально быстрый и полный выдох).

Выделяют объёмные (показатели характеризующие легочные объёмы) и скоростные показатели.

Для диагностики БА наиболее важное значение имеют скоростные показатели, снижение которых позволяет не только подтвердить диагноз, но и в значительной мере помочь в определении степени тяжести заболевания.

Главным диагностическим критерием является снижение объёма форсированного выдоха за 1 – ю секунду (ОФВ1) ниже 70 % от долженствующих величин. Важными диагностическими критериями являются аналогичное снижение пиковой скорости выдоха и показателей парциальной кривой поток – объём: мгновенные объёмные скорости выдоха на уровне 25%, 50% и 75% от форсированной жизненной ёмкости выдоха (ФЖЕЛ) (МОС 25, МОС 50, МОС 75) и средние объёмные скорости выдоха на различных уровнях ФЖЕЛ (СОС 25 – 75 и СОС 75 – 85). В зависимости от степени снижения данных показателей диагностируют наличие различных нарушений бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Изменения показателей оценивают в абсолютных величинах, рассчитанных в процентах к возрастной норме и по способу Knudzon в модификации Н.Н.Канаева, со словесным обозначением среднеквадратичного отклонения от должной величины (умеренные нарушения вентиляции - при величинах скоростных показателей в границах 50 – 70 % возрастной нормы и значительные – при значениях показателей менее 50 % возрастной нормы).

Следует отметить, что хоть определение показателей ФВД и является весьма ценным при диагностике БА, ориентироваться только на их динамику при оценке эффективности проведенного лечения и мониторинге течения заболевания не- целесообразно. Они высоко вариабельны - могут значительно изменяться в течение короткого промежутка времени. В связи с этим, главной проблемой при сравнительном анализе данных показателей является точная воспроизводимость условий проведения первого и повторных исследований. Их проводят в условиях относительного покоя, спустя 1,5 - 2 ч после приема пищи, в одно и тоже время суток. Поскольку дети дошкольного возраста не могут методически правильно выполнять глубокий форсированный выдох, то достоверными являются результаты исследований только у детей старше 6 лет.

Широко распространённым скрининговым методом исследования состояния ФВД у детей с БА является пикфлуометрия – метод индивидуального мониторирования пиковой скорости выдоха. Пикфлуометрия помогает: оценить тяжесть течения заболевания и степень бронхиальной обструкции; контролировать течение БА - прогнозировать возникновение обострений; детализировать рекомендации по исключению контакта с ингаляционными причинно – значимыми аллергенами; оценить эффективность проводимого лечения; своевременно корректировать изменения в дозировках лекарственных препаратов. Исследования выполняются пациентом самостоятельно (под контролем родителей) утром сразу же после сна и вечером перед сном. Для того чтобы уменьшить субъективное влияние усилий пациента на значения ПСВ, измерения с помощью пикфлуометра проводятся стоя - 3 раза подряд с небольшими перерывами и затем из полученных значений выбирается наибольшее. Полученные значения ПСВ заносятся в специальный индивидуальный ежедневник наблюдений, который прилагается к каждому прибору. При оценке значений учитывают разницу между утренним и вечерним значениями ПСВ (суточные колебания) и если она составляет более 20 % это свидетельствует о недостаточном контроле за течением заболевания. Регулярное проведение пикфлуометрии позволяет выявить тенденцию к ухудшению бронхиальной проходимости и предупредить начало приступа своевременным приёмом медикаментов.

Для выявление обратимости нарушений бронхиальной проходимости используют пробы с ингаляционными бронходилятаторами (бронходилятаторный тест). При этом рекомендуется учитывать изменение только одного показателя – ОФВ1, так как динамика других показателей петли поток – объём менее информативна. Перед проведением проб за 12 часов необходимо исключить приём бронхолитиков. При выполнении пробы рекомендуется ингаляция бронхолитиков с помощью спейсера. Ингалируются 2 – агонисты (сальбутамол, беротек).

Согласно международным стандартам и рекомендациям существует несколько способ расчёта бронходилятационного теста. Наиболее простым и рекомендуемым в большинстве руководств по диагностике БА является способ расчёта прироста по отношению к должным величинам ОФВ1. Если величина прироста ОФВ 1 равна или превышает 15 % от должного значения, то бронходилятационный тест считается положительным, то есть бронхиальная обструкция у данного пациента расценивается как обратимая.

Для дифференциальной диагностики БА у детей используют бронхоконстрикторный тест (“challenge test”). В качестве бронхоконтрикторных агентов используют фармакологические (гистамин, метахолин, брадикинин, двуокись серы), физические гипер – и гипоосмолярные стимулы. Наибольшее распространение в педиатрии получили бронхоконстрикторные тесты с метахолином, гистамином и дозированной физической нагрузкой (велоэргометр или беговая дорожка), которые при правильном методологическом выполнении высокоинформативны и безопасны для пациента. Расчёт результатов бронхоконстрикторного теста производится также как и бронходилятационного, положительным тест считается при снижение ОФВ 1 не менее чем на 20 %.

Аллергологическое обследование

Аллергологическое обследование проводится для индентификации причинно – значимых аллергенов у пациента. Оно может выполняться в виде ингаляционных, назальных, конъюктивальных, подъязычных, кожных тестов (скарификационные, внутрикожные и уколочные - прик-тест) и в лабораторных условиях (определение специфических IgE-антител и IgG в сыворотке крови). Интерпретация результатов аллергологического обследования обязательно проводится в контексте с данными анамнеза.

Ингаляционные провокационные тесты могут проводиться только в условиях специализированных стационаров и из – за угрозы безопасности здоровью у детей практически не выполняются. В связи с этим, у детей широкое распространение получили кожные тесты (скарификационные и прик - тесты). При скарификационной пробе аллерген наносится на кожу после предварительно нанесенной скарификатором царапины, при прик - тесте аллерген наносится на кожу специальной иглой.

Кожные тесты выполняются: только в периоде ремиссии БА и других сопутствующих аллергических заболеваний; у больных старше 3 лет; в один день проводится тестирование только на одну группу аллергенов; не менее чем через 5 дней после отмены приёма антигистаминных препаратов и кетотифена, и не менее чем через 2 недели после отмены глюкокортикоидов; после санации очагов хронической инфекции и дегельминтизации. Противопоказаны кожные пробы: при наличие ОРВИ и других инфекционных заболеваниях; при тяжёлом течение БА; при декомпенсированных и субкомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, эндокринной системы; ревматизме в остром и подостром периодах; туберкулезном процессе в стадии обострения; при злокачественных заболеваниях крови; при перенесенном раннее анафилактическом шоке.

Оценка результатов кожных тестов проводится через 20 – 30 минут (для определения реакций замедленного типа повторная оценка проводится через 48 часов): отрицательная проба (0)  тождественный с контролем; сомнительная проба (±) — гиперемия 5–15 мм в месте скарификации; слабоположительная проба (+)  волдырь 2–3 мм, гиперемия больше 20 мм; положительная проба (++)  волдырь до 5 мм, окруженный гиперемией; резко положительная проба (+++) — волдырь с гиперемией до 10 мм с псевдоподиями.

Наличие данных противопоказаний, возможность аллергических реакций, которые бы способствовали ухудшению течения заболевания у пациента, не возможность применения у детей раннего возраста, вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов кожных тестов ограничивает их применение в клинической практике.

Данные недостатки отсутствуют у лабораторных методов аллергологического обследования. К ним относятся лабораторные иммунологические тесты (определение уровня общего IgE, определение специфических IgE и Ig G и др.).

Радиоаллергосорбентный тест – метод выявления в сыворотке больного специфических иммуноглобулинов Е к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым и некоторым лекарственным аллергенам. Аллерген, фиксированный на бумажном диске вступает в связь со специфическим IgE сыворотки больного. Образованный на бумажном диске иммунный комплекс идентифицируют с помощью антител к IgE, меченных радиоактивным изотопом (йод 125 или 131). Радиоактивные импульсы улавливаются сцинтилляционным счетчиком. Чем выше радиоактивное излучение, тем выше уровень специфических антител у больного.

Иммуноферментный метод (ELISA  Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Аллерген, иммобилизованный в лунках иммунологического планшета, соединяется со специфическими IgE или Ig G сыворотки больного. После добавления к иммунному комплексу ферментной метки образуется окрашенный продукт. Интенсивность окрашивания, анализируется фотометрически и прямо пропорциональна содержанию специфического IgE или Ig G в исследуемой сыворотке.

Хемилюминесцентный анализ (CLA method). Метод основан на способности биологических жидкостей (в данном случае сыворотки крови) к свечению. Аллерген, фиксированный на нейлоновых нитях панели, соединяется со специфическим IgE. Для идентификации комплекса применяют антитела к специфическому IgE и фотореагент, который усиливает свечение образовавшегося на нейлоновых нитях иммунного комплекса. Интенсивность свечения прямо пропорциональна количеству специфического IgE в сыворотке больного.

Клеточный аллерген-стимулированный тест (CAST). Метод основан на способности лейкоцитов выбрасывать медиаторы в ранней фазе аллергического воспаления. При добавлении к взвеси лейкоцитов, полученных из крови пациента аллергена происходит его связь со специфическими рецепторами из класса IgE на поверхности последних, что приводит к выбросу лейкотриенов. По концентрации лейкотриенов судят о степени сенсибилизации к определенному аллергену.

Тест торможения естественной миграции лейкоцитов in vitro. Метод основан на добавление аллергена к культуре лейкоцитов.

Другие методы диагностики

С целью проведения дифференциальной диагностики, выявления сопутствующих заболеваний, оценки состояния больного можно рекомендовать проведение следующих методов диагностики: рентгенография легких; клинический анализ крови и мочи; анализ мокроты; электрокардиография; иммунограмма; бактериологическое исследование мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам; ультразвуковое исследование пищеварительных органов; копрограмма; проба Швахмана. Для дифференциальной диагностики БА и назначения комплексного лечения важны консультации и рекомендации оториноляринголога, аллерголога, пульмонолога.