Глава 8 составление индивидуальных долгосрочных схем восстановительного лечения детей с бронхиальной астмой

Важнейшим при составлении индивидуальных долгосрочных схем ВЛ детей с БА является алгоритм действий врача.

При проведении ВЛ детей с БА оптимальным представляется следующий этапный порядок (алгоритм) действий врача:

1. Определение особенностей течения заболевания и задач ВЛ

1) диагностические мероприятия

2) определение задач ВЛ для данного пациента (составление ориентировочного долгосрочного плана лечения больного)

3) выделение наиболее приоритетных задач ВЛ и методов лечения для их решения.

2. Проведение курсового лечения.

3. Анализ результатов терапии и составление индивидуальных схем

долгосрочного лечения больного.

4. Мониторинг состояния больного и корректировка индивидуальных схем

долгосрочного лечения пациента.

На первом этапе, на основании анализа результатов диагностических мероприятий, определяются (уточняются) особенности течения БА у данного пациента. Определяются (уточняются) степень тяжести заболевания, функциональное состояние важнейших систем организма, в значительной степени определяющих характер течения заболевания и адаптационные возможности организма. Особое внимание уделяется факторам, провоцирующим развитие обострений (индукторы и триггеры), сезонности развития обострений, наличию сопутствующей патологии, усугубляющей течение БА.

Затем определяются задачи ВЛ у данного пациента:

1) достижение противовоспалительного, десенсибилизирующего, иммуномодулирующего эффекта (данная задача будет основной для всех больных);

2) купирование функциональных нарушений центральной и вегетативной нервной систем (при наличии показаний);

3. стимуляция репаративных процессов в бронхолёгочной системе (при наличии

признаков активного воспалительного процесса);

4) санация патологических очагов в носоглотке - хронические аденоидит, тонзиллит и фарингит, аллергический (нейро – вегетативный, смешанный) ринит (при наличии показаний);

5) лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы - дискинезия жёлчевыводящих путей, глистные инвазии, гастродуодениты, выраженные нарушения биоценоза кишечника (при наличии показаний).

Одной из важнейших задач на протяжении всего ВЛ является установление контакта с больным и его родителями. Необходимо разъяснять сущность назначаемых диагностических и лечебных мероприятий, обоснованность и необходимость их использования, интерпретировать и обсуждать полученные результаты обследования и лечения. Родители ребёнка должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах проводимой терапии и мерах их коррекции. Важно, чтобы родители были ознакомлены с долгосрочным планом ВЛ, вносимыми в него изменениями и были убеждены в его оптимальности.

После определения задач ВЛ, составляется ориентировочный план долгосрочного лечения пациента. Подбираются адекватные степени тяжести заболевания лекарственные препараты и их дозировки. Определяется последовательность в решении задач (если их несколько, и все их невозможно решить в ходе первого курса применения лекарственных препаратов и ЛФФ) – выделяются наиболее приоритетные задачи. Прогнозируется ожидаемый лечебный эффект от предстоящего курса терапии, и возможные побочные явления или осложнения от его проведения.

Выделение приоритетных задач позволяет решить вопрос о выборе методов лечения и схем их комплексного назначения. Лекарственные препараты назначаются в соответствии с рекомендуемыми при данной степени заболевания схемами ступенчатой терапии.

ЛФФ целесообразно назначать с учётом следующих принципов. Основополагающими принципами для данного этапа являются:

- приоритетность – выявление и целенаправленная коррекция наиболее выраженных на данный момент патогенетически значимых нарушений со стороны органов и систем организма, оказывающих непосредственное влияние на течение БА у данного ребёнка (иммунная, пищеварительная, вегетативная нервная, органы носоглотки);

- преемственность - выбор оптимальных методов лечения на основе анали­за эффективности раннее применяемых ЛФФ и отсутствия противопоказаний к их назначению;

- индивидуальность - определение объёма терапии с учетом характера течения и периода заболевания, клинического состояния больного и адаптационных возможностей организма. Детям с более тяжёлой степенью БА и частыми обострениями требуется больший объём терапии. Однако, часто отмечаемая у них «напряжённость» резервных возможностей адаптационных механизмов организма, диктует необходимость осторожного подхода к назначению ЛФФ общего действия (гидро-, бальнео-, спелеотерапия, искусственная среда соляного аэрозоля, нормобарическая гипокситерапия м др.) на первом этапе лечения. При наличии большого количества клинических проявлений заболевания целесообразно начинать ВЛ с использования ЛФФ, оказывающих симптоматическое действие (лекарственный электрофорез и ингаляции, рефлексотерапия и др.), а лишь затем включать в лечебный комплекс ЛФФ с выраженным общестимулирующим эффектом;

- комплексность - одновременная санация нескольких органов и систем организма, определявших или влияющих на течение заболевания (в зависимости от выделенных приоритетов). ВЛ детей с БА предусматривает одновременное назначение лекарственных препаратов и ЛФФ - общего (один – два ЛФФ) или целенаправленного действия (один – два ЛФФ) на бронхолёгочную систему (ингаляционные, на грудную клетку, сегментарно – рефлекторные), но и воздействие на пищеварительную, центральную и вегетативную нервные системы, иммунокомпетентые (тимус, селезёнка) и ЛОР – органы, надпочечники, и белковые структуры крови (один – два ЛФФ). Оптимальное количество одновременно назначаемых ЛФФ не более 4 – 5.

- сочетанность - назначение медикаментов и ЛФФ с различными механиз­мами лечебного действия, взаимоусиливающими саногенный эффект;

- базисность - назначение в качестве основного (базового) метода лечения ЛФФ (общего или сегментарно – рефлекторного действия), обладающего несколькими лечебными эффектами (бронхолитический, десенсибилизирующий, противовоспалительный, бронходренирующий, иммуностимулирующий, вегетотропный и т.д.), и наиболее отвечающему реализации целей терапии, определёнными в соответствии с выделенными раннее приоритетами.

Во время проведения курсового лечения ЛФФ (второй этап) целесообразно руководствоваться следующими принципами:

- комбинированность - купирование патологических адаптационных реакций превентивным использованием других ЛФФ или увеличением дозировок медикаментозных препаратов, и снижение дозы курсового лекарственного препарата при улучшении состояния больного в результате действия ЛФФ;

- динамичность - дозированное изменение интенсивности воздействия ЛФФ на организм больного в зависимости от характера адаптационных реакций. Своевременная коррекция лечебного воздействия при возникновении (усугублении) клинических симптомов заболевания и(или) ухудшение данных пикфлуометрии (пневмотахометрии, спирографии) или в случае отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта;

- оптимальность – отмена лечебного воздействия, направленного на стимуляцию функционального состояния различных систем организма, при достижении ожидаемого терапевтического эффекта (нор­мализации клинико-функциональных и лабораторных показателей).

Третий этап алгоритма действий врача предусматривает составление и корректировку индивидуальных схем долгосрочного лечения больного. Основными на данном этапе могут быть следующие принципы:

- непрерывность - чередование курсов ЛФФ и медикаментозной терапии, закрепляющих и поддерживающих полученный терапевтический эффект;

- последовательность – назначение курсовых воздействий ЛФФ с учетом характера и особенностей течения заболевания. Особенно это актуально при наличии большого количества сопутствующих заболеваний, когда терапия каждого курса, кроме непосредственного лечения БА, направлена на восстановление функционального состояния отдельных важнейших систем организма (пищеварительной или вегетативной нервной), либо на санацию очагов инфекции в носоглотке (хронический аденоидит, тонзиллит, фарингит). При тяжёлом или среднетяжёлом персистирующем течении БА, частых обострениях, кратковременном эффекте ранее проведенных курсов ЛФФ, целесообразно их проведение 3 – 4 раза в год (в зависимости от изменения приоритетов и использования других ЛФФ). У детей с лёгкой персистирующей БА курсовое лечение ЛФФ показано обычно 2 раза в год, а при интермиттирущей форме БА – 1 – 2 раза в год;

- сезонность - приоритетность проведения курсов восстановительного лечения в наиболее неблагоприятный для больного сезон года либо превентивно. Большинству детей с БА можно рекомендовать проведение курсов ЛФФ в марте – апреле или сентябре – октябре.

При реализации долгосрочного индивидуального плана ВЛ детей, больных БА, следует различать раннее (в периоде затихающего обострения или непосредственно после перенесенного обострения) и плановое (не менее месяца стойкой клинической ремиссии) комплексное назначение ЛФФ, различающееся по своим задачам. Раннее использование комплексной терапии ЛФФ направлено на закрепление терапевтического эффекта, полученного при лечении обострения и наиболее показано при затяжных обострениях, непрерывно рецидивирующем течении заболевания (не контролируемое течение БА), после обострений БА, протекающих на фоне острых или обострения хронических инфекционных процессов в бронхолёгочной системе и носоглотке (пневмония, тонзиллит, аденоидит, фарингит и другие), либо если в результате перенесенного обострения возникла необходимость курсового назначения пероральных или ингаляционных глюкокортикоидов (или увеличение их дозировок). Основными задачами раннего назначения комплексного применения ЛФФ являются:

1) максимально полное купирование остаточных явлений воспалительных процессов в бронхолёгочной системе и носоглотке;

2) закрепление десенсибилизирующего эффекта, полученного в результате медикаментозной терапии;

3) уменьшение объёма принимаемых медикаментозных препаратов за счёт снижения дозировок бронхолитиков, муколитиков и антигистаминных средств.

4) снижение дозировок или отмена принимаемых глюкокортикоидных препаратов;

5) стабилизация состояния пациента – добиться контролируемого течения БА.

Если необходимость раннего назначения комплексного использования ЛФФ совпадает с плановым по срокам, предусмотренным индивидуальным планом ВЛ больного, то и выбор ЛФФ корректируется в соответствие с изменившимися задачами.

Плановое назначение ЛФФ проводится в соответствие с долгосрочным индивидуальным планом лечения больного, при контролируемом течении заболевания, стабильном состоянии больного и служит для решения следующих задач:

1) профилактика обострений за счёт купирования активности патогетенически значимых патологических процессов в организме;

2) снижение дозировок медикаментозных препаратов базовой терапии либо пересмотр ступенчатой терапии («шаг вниз»);

3) общестимулирующее действие на организм, с целью снижения заболеваемости интеркуррентными инфекциями и реакции на триггерные факторы;

4) лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение БА;

5) стабилизация состояния в неблагоприятный для больного сезон года.

Одним из актуальных вопросов является оптимизация сочетанного назначения ЛФФ и медикаментозных препаратов базисной терапии, что, в значительной мере, определяет оптимальность создания долгосрочного индивидуального плана ВЛ детей с БА.

Проведенные нами обобщения [418] позволили разработать общие рекомендации по их комбинированному применению, на основании выявленных различий в целях применения лекарственных препаратов базовой терапии и ЛФФ. Цель применения основных препаратов базовой терапии (тайлед, интал, ингаляционные или пероральные глюкокортикоиды, ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, в меньшей степени и кетотифен): улучшение течения заболевания путём ограничения активности воспалительных процессов аллергического генеза в слизистой оболочке бронхолёгочной системы. Цель же использования ЛФФ в ВЛ детей с БА: улучшение течения заболевания за счёт нормализации функционального состояния важнейших систем организма (иммунной, эндокринной, центральной и вегетативной нервных и других) и снижение активности патологических патогенетически значимых процессов не только в бронхолёгочной ситеме, но и в организме в целом.

Следовательно, в качестве «точки приложения» терапевтического действия препаратов базовой терапии следует рассматривать слизистую оболочку бронхов и лёгких, а ЛФФ общего и сегментарно – рефлекторного действия - организм больного в целом.

Основу лечебного действия данных ЛФФ составляет выработанный и закреплённый в течение всей эволюции человечества адекватный ответ организма на изменение наиболее значимых параметров внешней среды и внутреннего гомеостаза (барометрическое давление, газовый состав вдыхаемого воздуха и крови, температурный режим, осмолярность бронхиального содержимого, величина поглощённого энергетического потока и другие).

Оценивая эффективность других ЛФФ (ингаляционных и воздействующих на грудную клетку), можно отметить, что за исключением ряда методов (ингаляции биологически активных природных веществ – мумиё, пелоидин, фитосборы, гальванофорез, аппликации теплоносителей, лазеротерапия и некоторые другие), в большинстве случаев мы говорим лишь о способах доставки лекарственных препаратов, в том числе и базовой терапии.

Лечебное действие большинства ЛФФ основано на неспецифической стимуляции адаптационных резервов важнейших систем организма (иммунной, эндокринной, центральной и вегетативной нервных, ряда белковых структур крови и других), способствуя формированию иммуномодулирующего (в том числе десенсибилизирующего) эффекта, за счёт которого обеспечивается опосредованное влияние на активность аллергических процессов в бронхолёгочной ткани.

Следовательно, по оказываемому санирующему эффекту на аллергические воспалительные реакции в слизистой оболочке ЛФФ не стоит рассматривать в качестве альтернативы препаратов базовой терапии, так как преимущество лекарственных препаратов в достижении данного терапевтического эффекта несомненно.

В тоже время, назначение ЛФФ у детей с БА более эффективно для: коррекции функционального состояния других органов и систем организма, усугубляющих состояние больного и течение БА; купирования воспалительных изменений спровоцированных инфекционными процессами в бронхолёгочной системе (за исключением применения глюкокортикоидов); санации этиологически значимых патологических процессов в носоглотке; снижения заболеваемости вирусными инфекциями.

К основным преимуществам использования ЛФФ, по сравнению с медикаментозной терапией, у детей с БА можно отнести:

• физиологичность воздействия на организм (механизм ответной реакции организма на воздействие ФФ выработался в течение тысячелетий);

• отсутствие аллергезирующего действия; разноплановость лечебного эффекта, поскольку воздействие осуществляется на организм, являющийся саморегулирующейся системой;

• осутствие резистентности со стороны патогенных микроорганизмов;

• возможность получения у детей выраженного и стойкого лечебного эффекта, из – за высокой лабильности функционального состояния важнейших систем детского организма;

- наличие периода последействия – возрастание лечебного эффекта после прекращения курсового воздействия ЛФФ.

Основные задачи использования ЛФФ при лечении больных БА детей можно сформулировать следующим образом:

- снизить дозы фармакологических препаратов, нейтрализовать или уменьшить их побочное действие;

- получить пролонгированный лечебный эффект, в виде более полного и длительного купирования патологических изменений, удлинения периода ремиссии;

- за счёт естественных механизмов стимуляции и мобилизации адаптационных возможностей важнейших систем организма, получить выраженный десенсибилизирующий эффект, и нормализовать обменные процессы в организме, работу эндокринной и иммунной систем, процессы нервно – рефлекторной регуляции бронхиального тонуса;

- получить более выраженный терапевтический эффект путём включения механизмов эндогенной санации в ответ на активизацию вялотекущих воспалительных процессов в бронхолёгочной системе и аллергических реакций;

- снизить частоту вирусных инфекций и ослабить реакцию на другие факторы (индукторы и триггеры) за счёт иммуномодулирующего действия и тренирующего влияния на реактивность бронхов.

Таким образом, схемы долговременного индивидуального ВЛ должны создаваться с учётом различия «точек приложения» препаратов базовой терапии и ЛФФ и особенностей достижения терапевтического эффекта, что позволит достичь синергизма при их применении.