Глава 6
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Расширение современных представлений об этиопатогенезе заболеваний, создание схем медикаментозной терапии, разработанных на основе международных соглашений, обусловили актуальность более чёткого определения места и роли ЛФФ в ВЛ [393,394], в том числе и у детей с БА. В значительной степени это определяется тем, что «изменения в характере течения многих хронических заболеваний предъявляют новые требования к основным методическим подходам в организации реабилитации детей и подростков» [395], а также проблемой создания научно обоснованных схем (стандартов) лечения больных БА, которая является одной из актуальных в современной медицине [396].
Одним из направлений по систематизации использования ЛФФ является создание синдромно – патогенетической классификации [397], рассматривающей назначение ЛФФ по доминирующему лечебному эффекту. Вместе с тем, существует мнение, что «основной остаётся классификация по физической природе используемого фактора», а « классификация по механизмам действия – это уже другая классификация, которая, …, может лишь дополнять основную или использоваться для решения каких – либо конкретных задач (подчёркнуто мною. – С.Ф.)» [398].
Данное мнение базируется на следующих положениях: «трудно преодолеть противоречие между исключительно полезной синдромно – патогенетической классификацией и единой природой использования факторов, как сложных физико – химических раздражителей во многом определяющих универсальную характеристику их действия на многие органы и системы» и «данная классификация мало учитывает дозировку, методику, место и продолжительность действия ФФ»; «лечат не болезнь, а больного» [399]. При этом подчёркивается, что «синдромно – патогенетическую классификацию более продуктивно строить не только на качественной, но и на количественной основе действия физиотерапевтических методов» и «все вопросы снялись бы если бы речь шла не о синдромно – патогенетической классификации физических методов лечения, а о важнейших направлениях их клинического применения (подчёркнуто мною. – С.Ф.)»[399].
Следовательно, В.С.Улащик полагает, что применение ЛФФ, с учётом принципа доминирующего лечебного эффекта, более оправданно рассматривать как подход к клиническому назначению, а не как принцип построения классификации.
Данное положение подкрепляется мнениями о том, что «для физиотерапии вообще всегда актуальным был вопрос группирования факторов влияния по целенаправленности их действия и выделения специфических и неспецифических его компонентов воздействия на основные и второстепенные составные саногенеза. В целом действие ФФ, как правило, направлено на устранение доминирующего синдрома или симптома» [400], а «физический метод лечения специфичен для определённого звена патогенеза, хотя его лечебные эффекты иногда реализуются на основе общих неспецифических реакций организма» [401]
Актуальность разработки и создания новых подходов к назначению ЛФФ обуславливает также тот факт, что «наряду с традиционными общими, сегментарными и локальными физиотерапевтическими методиками в последние годы физические факторы стали активно применяться для воздействия на точки акупунктуры, эндокринные железы, иммунокомпетентные органы и внутриорганные воздействия» [333].
Таким образом, «конструирование научно – обоснованных подходов к дифференцированному применению лечебных средств при различных заболеваниях…» [402], наряду с «...поиском наиболее эффективных физических методов лечебного воздействия на организм больных и способов их рационального использования в клинике» [403] являются актуальными и основными направлениями научных исследований [403].
В ВЛ используется подход к применению ЛФФ, учитывающий реакции организма на физиотерапевтические воздействия [404]: преимущественно местные; на отдалении от места воздействия (рефлекторные в рамках сегментов и др.) и общие. В последние годы предложен новый подход на основе использования синдромно – патогенетической классификации ЛФФ [397], когда при назначении фактора ориентируются на доминирующий лечебный эффект.
Вместе с тем, каждому из данных подходов присущи недостатки, которые затрудняют их самостоятельное использование. Так подход разделения ЛФФ по области воздействия не учитывает особенности механизма специфического лечебного действия ЛФФ, особенности течения заболевания и адаптационные возможности организма пациента. В тоже время, разделить ФФ по оказываемому доминирующему лечебному эффекту достаточно сложно из – за многоплановости оказываемого ими лечебного действия, так как каждому фактору присуще несколько терапевтических эффектов и при его использовании приходится пренебрегать менее выраженными. Кроме этого, не разработано теоретическое обоснование и отсутствует опыт клинического применения использования данного подхода для составления патогенетически обоснованных комплексных (комбинированных и сочетанных) схем применения ЛФФ.
Существенной проблемой также является выбор ЛФФ, поскольку эффективность их у больных БА сильно различается - «часть разработанных методик носит вспомогательный характер, позволяет решать только частные задачи. Другие же оказывают комплексное действие, способны одновременно влиять на многие звенья патогенеза БА и оказывать существенное влияние на характер течения заболевания. В этом случае они становятся «болезнь модулирующими факторами, т.е. могут рассматриваться как стратегическая терапия» [405]. В этой связи заслуживает внимания предложенная группировка ЛФФ [405], когда они разделены на пять групп (условно эффективные, вспомогательные, профилактические, специфические, базисные), что позволяет сделать очередной шаг к систематизации ЛФФ при назначении комплексной терапии. Однако, к сожалению, авторы ограничились группировкой ЛФФ, не детализировав подход к их комплексному назначению. Тогда как, именно «аддитивный характер лечебного эффекта доказывает преимущество комплексного использования ЛФФ в сочетанной и комбинированной формах» [403].
Принципы и правила комплексного использования ЛФФ изложены в работе [406], при этом подчёркивается, что «комплексное применение ЛФФ основано на положении о том, что действие комплекса факторов не тождественно их суммарному эффекту», а как правило превосходит его.
Следовательно, комплексное применение ЛФФ требует от врача не только знаний о механизме действия ЛФФ или лекарственных препаратов, но и представлений о возможном потенцирование ожидаемого суммарного лечебного эффекта, за счёт использования немедикаментозных и медикаментозных средств, с различными механизмами лечебного действия или «точками приложения». Важность правильности построения лечебных комплексов определяется высказыванием: «один из важнейших принципов современной медицины – принцип комплексного лечения больных – выдвигает в качестве стратегического научного направления проблему взаимодействия и взаимовлияния (терапевтическая интерференция) различных по природе и механизму действия лечебных средств» [407].
Таким образом, создание высокоэффективных схем комплексного использования ЛФФ в ВЛ является одной из актуальных задач современной физиотерапии и медицинской реабилитации. При этом возникает необходимость теоретического обоснования построения данных схем (протоколов) лечения, то есть разработки концепции ВЛ детей с БА.
При ВЛ детей с БА нужно учитывать, что немедикаментозные методы лечения являются лишь частью комплексного лечения БА и не должны противопоставляться фармакологическим препаратам базисной терапии. «Правильным следует признать подход основанный не на противопоставлении медикаментозных и немедикаментозных методов терапии бронхиальной астмы, а на из разумном сочетании. С этих позиций важно аргументированно определить роль и место физических факторов в лечении и реабилитации больных БА, исходя не из нозологического, а из синдромно – патогенетического принципа» [405].
Важнейшей задачей комплексной терапии детей с БА является сочетанное назначение ЛФФ и медикаментозных препаратов, которые в наиболее оптимальном варианте должны потенцировать действие и коррегировать побочные эффекты друг друга, то есть достижение фармакомодулирующего эффекта. «Наибольшее значение в фармакомодулирующем эффекте имеет влияние физических факторов на всасывание, транспорт и распределение лекарств, микроциркуляцию и кровообращение в тканях, биодоступность и биотрансформацию лекарств, чувствительность к ним рецепторов» [408].
На наш взгляд наиболее эффективно назначение ЛФФ у детей с БА для: повышения резистентности к триггерным факторам; уменьшения дозировок базисных препаратов; купирования остаточных воспалительных изменений после перенесенных обострений, особенно спровоцированных инфекционными процессами в бронхо - лёгочной системе; санации этиологически значимых патологических процессов; коррекции функционального состояния других органов и систем организма; стабилизации состояния пациента в наиболее неблагоприятный для больного сезон (сезоны) года.
Применение ЛФФ при лечении больных БА детей позволяет :
- снизить дозы и длительность применения фармакологических препаратов, нейтрализовать или уменьшить их побочное действие;
- получить профилактическое действие (последействие), в виде более полного и длительного купирования патологических изменений, удлиненения периода ремиссии;
- достичь иммуномодулирующего эффекта, нормализовать обменные, эндокринные и нервно – рефлекторные процессы за счёт естественных механизмов стимуляции и мобилизации адаптационных возможностей важнейших систем организма;
- добиться активизации вялотекущих воспалительных процессов в бронхо – лёгочной системе с последующим получением более выраженного саногенного эффекта за счёт влючения механизмов эндогенной санации.
ЛФФ присуще неспецифическое и специфическое действие. Основу неспецифического эффекта составляет стимуляция адаптационных механизмов организма в ответ на любое изменение параметров внешней среды или внутреннего гомеостаза. Специфическое влияние обусловлено природой ЛФФ и зависит от параметров и области (места) воздействия.
Лечебные эффекты ЛФФ являются дозированными, то есть подчиняются закону гомерзиса (стимулирующий эффект малых доз, тормозящий – больших), а расположение зоны взаимоперехода эффектов и ширина зоны зависят от природы фактора [312, 409].
Поэтому важно не только учитывать механизмы действия используемых ЛФФ, но и особенности этиопатогенеза заболевания - «точки приложения» терапевтического эффекта, а также особенности течения основного и сопутствующих заболеваний и компенсаторные возможности важнейших систем организма, обеспечивающих адаптационные процессы.
Поддержание постоянства внутренней среды организма – гомеостаз – важнейшая из физиологических функций жизнеобеспечения и необходимое условие сохранения жизни и здоровья. «Способность сохранять постоянство внутренней среды при изменении условий внешней среды определяется адаптационными возможностями организма. Чем меньше изменяются параметры гомеостазиса, тем более адаптированным считается организм» [410].
Особенно актуально это у детей с БА, у которых эффективность лечения нередко зависит от резистентности организма и его компенсаторных возможностей [411].
Суммируя вышеизложенное, можно отметить, что в последние годы появилось большое количество научных публикаций, посвящённых классификации ЛФФ, принципам и подходам к назначению. В значительной мере, это обусловлено актуальностью поиска путей систематизации накопленных данных о механизмах лечебного действия и колоссального опыта использования ЛФФ в ВЛ. Одним из перспективных путей такой систематизации является разработка и создание концепции использования ЛФФ при различных заболеваниях, в том числе и у детей с БА.
В работе [412] представлены алгоритмы формирования индивидуальных программ медицинской помощи при санаторно - курортном лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, которые включают четыре этапа. Начальный этап ( выявление особенностей имеющегося заболевания органов дыхания и уточнение развёрнутого диагноза, включая форму, стадию, степень остроты воспалительного процесса, уровня функционирования кардио – респираторной системы и толерантности к физической нагрузке); второй этап (традиционно формируется программа лечебных мероприятий); третий этап (оценка и анализ эффективности или причин неэффективности применяемых лечебных воздействий с целью своевременной коррекции лечения, в том числе путём адаптивного дозирования лечебных процедур); заключительный (итоговая комплексная оценка эффективности санаторного лечения и разработка рекомендаций пациенту по последующим лечебно – профилактическим и реабилитационным воздействиям). В то же время, санаторно – курортное лечение представляет собой лишь этап ВЛ, тогда как ВЛ предусматривает долгосрочное динамическое наблюдение и своевременную корректировку индивидуальных программ лечения больного.
Общие принципы применения ЛФФ сформулированы в ряде монографий [395,404], хотя и продолжают обсуждаться [413]. Вообще, «вопрос о принципах физиотерапии остаётся чрезвычайно актуальным, поскольку от полноты его решения зависит успешность построения современных методологических основ практической физиотерапии» [414]. Вместе с тем, принципы данной концепции должны иметь прикладной характер, в связи с чем, общие принципы применения ЛФФ являются лишь ориентиром.
Также важно, чтобы и подход к назначению ЛФФ не носил общий характер, тогда как он служит основанием для создания конкретных схем лечения детей с БА. «Пути реализации клинических целей должны быть конкретизированы в форме чётких задач в соответствии с интегральной патологической картиной у данного пациента, складывающейся из конкретных патофизиологических реакций и функционально – структурных нарушений » [412].
В этом плане привлекают внимание задачи, которые сформулированы для лечения рецидивирующего и хронического бронхита у детей: «1. Борьба с воспалительными изменениями в бронхолёгочной ткани, препятствование прогрессированию процесса. 2. Улучшение бронхиальной проходимости 3. Повышение неспецифических защитных сил организма» [415].
Значительный интерес представляют также схемы восстановительного лечения детей с рецидивирующим бронхитом и часто болеющих детей, разработанные с определением целей терапии, длительности и лечебных мероприятий, и основанные на выделении периода реабилитации – ранний и отдалённый [416].
Таким образом, создание концепции использования ЛФФ в ВЛ детей, страдающих БА, несомненно является актуальной. При этом клинически оправданным является разработка индивидуальных схем ВЛ с этапным комплексным назначением ЛФФ, которые бы различались по решаемым задачам, учитывали сезонность развития обострений и степень тяжести БА, своевременно корректировались в зависимости от изменения характера течения заболевания (по результатам мониторинга) и базировались на патогенетически обоснованном подходе.
Для теоретического обоснования создания комплексного использования ЛФФ в первую очередь необходимо обозначить особенности их назначения у детей с БА, сформулировать цель и задачи их применения. Наиболее полно данной цели будет отвечать создание концепции использования ЛФФ в ВЛ детей с БА.
Целесообразно, чтобы данная концепция включала следующие элементы: общие принципы; подход (алгоритм построения схем терапии); схемы (стандарты) лечения (рисунок 2), которые были бы максимально конкретизированы и подчинены алгоритму действий врача.
