Глава 3 диагностика и мониторинг бронхиальной астмы у детей

Диагностика и мониторинг течения заболевания исключительно важны при лечении детей с БА, так как на их результатах основано составление и корректировка индивидуальных терапевтических программ. В связи с этим, одной из актуальных задач ВЛ детей с БА является разработка и использование на всех уровнях врачебной помощи оптимальных критериев диагностики БА [130, 131].

Вопросам диагностики посвящён ряд ключевых положений Глобальной стратегии борьбы с БА [28]: гиподиагностика и недостаточное лечение является международной проблемой; диагностика БА базируется на основе анализа симптомов, а исследование ФВД является дополнительной мерой, которая существенно облегчает постановку диагноза; наиболее важными легочными функциональными тестами являются выявление ответной реакции на ингаляции симпатомиметика, определение бронхиальной проходимости при помощи мониторинга пиковой объёмной скорости выдоха (ПОС выд) и провокаций при помощи физической нагрузки (ФН) у детей; ценным диагностическим дополнением является определение аллергического статуса, что позволяет давать рекомендации относительно окружающей среды; у детей и особ с профессиональным риском должна осуществляться скрининговая программа диагностики астмы.

По современным представлениям диагностика БА должна основываться на анамнезе, оценке клинических симптомов, физикальном обследовании, исследовании ФВД и аллергического статуса [11]. При этом, диагноз обычной БА должен и может выставляться и подтверждаться семейным врачом, педиатром с учетом данных клиники, пикфлоуметрии и по возможности спирографии, а не обязательно врачом – аллергологом [132,133,134,135,136], что обуславливает необходимость разработки таких программ мониторинга течения БА, которые носили бы скрининговый характер, и в тоже время содержали критерии оптимального контроля за симптомами БА [137].

При постановке диагноза важным является указание на сезонную вариабельность симптомов, атопический анамнез у больного и членов семьи. Необходима и объективная оценка бронхоконстрикторного действия триггеров, бронхолитического действия медикаментозных препаратов при БА [11].

Наиболее простым инструментальным методом диагностики, используемым в широкой клинической практике являются пикфлуометрия, которая является одним из основных методов инструментальной диагностики контроля качества жизни больных, самоконтроля и контроля со стороны врачей [138]. Пикфлуометрия позволяет проводить длительный мониторинг ПОСвыд в домашних условиях, отслеживать влияние различных факторов в обострении заболевания, выявлять ранние доклинические признаки обострения, оценивать эффективность применяемых бронхолитиков и противовоспалительных средств [139].

При проведении пикфлуометрических исследований учитывается не только сам показатель ПОСвыд, но и его отклонения в течение суток (суточная вариабельность). Суточный разброс показателей ПОСвыд более 20% является диагностическим признаком астмы, а величина отклонений его прямо пропорциональна тяжести течения заболевания [138,139,140,141,142] Значительная вариабельность ПОСвыд (более 40 %) является одним из критериев сложной БА [142]

Пикфлоуметрия - доступный метод исследования бронхиальной проходимости в процессе диагностики, дифференциальной диагностики, мониторинга эффективности лечения, своевременного предупреждения обострений заболевания. Важным аспектом применения пикфлоуметрии является ее многократное в течение суток проведение при обострении астмы. При этом объективно отслеживается динамика бронхиальной проходимости, уменьшение бронхообструкции в результате лечения [143].

Вместе с тем, у больных лёгкой астмой суточные колебания ПОСвыд могут не отмечаться. Суточные колебания ПОСвыд также могут отсутствовать при очень тяжёлом течении заболевания и возобновляться после лечения кортикостероидами [11].

В целом ряде исследований показано, что ежедневный мониторинг ПОСвыд необходим для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию как у взрослых, так и у детей. Однако, педиатрическая группа Международного консенсуса по астме полагает, что 75% детей с редкими эпизодическими приступами бронхиальной обструкции не получают пользы от мониторинга ПОСвыд. Действительно, у ряда пациентов могут быть получены неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПОСвыд у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение болезни [55].

Оценка ФВД имеет большое значение для наблюдения за выздоровлением после обострения и подбора оптимальной терапии пациентам с тяжелым течением болезни. Следует обратить внимание также на тщательную клиническую оценку состояния больного; она должна проводиться, хотя бы 2 раза в год и сопровождаться проведением спирометрии. Если объём форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и показатели петли «поток-объем» в пределах нормы и потребность в 2-агонистах менее 3 раз в неделю, отсутствуют нарушения сна и ограничения физической нагрузки, то показаний к мониторингу ПОСвыд нет [55].

Основным инструментом для оценки гиперреактивности бронхов, в том числе скрытого бронхоспазма является исследование показателей ФВД [144].

При функциональном исследовании больных БА типичной является обратимая и вариабельная бронхообструкция. Бронхообструкция определяется с помощью пикфлоуметрии и спирографии с анализом петли «поток-объем» форсированного выдоха. При постановке диагноза и периодически во время лечения заболевания применяется спирография, интегральный показатель бронхиальной проходимости - когда ОФВ1 хорошо коррелирует с ПОС выд.

Таким образом, наиболее важными параметрами используемыми для оценки ответа больного на терапию БА являются спирографические показатели - ОФВ1и ПОСвыд, наряду с учетом симптомов БА (дневных и ночных), частоты использования 2-агонистов короткого действия и количества обострений БА [143].

Кривая “поток - объём” максимального выдоха воспроизводит параметры, которые указывают на степень ухудшения лёгочных функций и брохиальную обструкцию [145]. В связи с этим, определение показателей ФВД является основным при определении степени тяжести БА, которая устанавливается в соответствии с данными ОФВ 1 и ПОСвыд [146]. При этом, также отмечается большое соответствие мгновенных объёмных скоростей выдоха на различных уровнях ОФВ1 – 25% (МОС25), 50% (МОС50), 75 % (МОС75) и степени тяжести БА [147].

Исследование показателей ФВД более оправдано проводить в межприступном периоде для объективизации оценки состояния больного, тогда как в приступном периоде более показательными являются результаты лабораторных исследований [148]. В значительной мере это обусловлено тем, что функциональные признаки обструкции в постприступном периоде сохраняются значительно дольше, чем клинические симптомы БА [149].

Гиперреактивность бронхов и атопия являются патогенетической основой БА, на фоне которых формируется хроническое воспаление. При этом, под бронхиальной гиперреактивностью понимают повышенный ответ бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы [144]. В связи с этим, при проведении диагностических мероприятий при БА используют различные провокационные тесты.

Непрямым методом оценки гиперреактивности бронхов является регистрация бронхоконстрикции на физическую нагрузку, на сухой холодный воздух или ингаляцию через небулайзер гипо- или гиперосмолярных растворов. В этом случае под действием раздражителей включаются воспалительные изменения - высвобождаются фармакологические активные субстанции из секретирующих клеток, косвенно приводя к спазму гладкой мускулатуры. [144, 150, 151]

Наибольшее распространение в клинической практике получили провокационные тесты с физической нагрузкой, поскольку у части пациентов транзиторная обструкция дыхательных путей, ассоциированная с двигательной активностью, является единственным проявлением заболевания. Установлено, что постнагрузочный бронхоспазм сохраняется в периоде ремиссии у 50 – 80% больных со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА [152], причём появление бронхоконстрикции наблюдается у большинства больных БА в ответ на неадекватную физическую нагрузку [153].

Наиболее важным критерием постнагрузочного бронхоспазма является снижение скоростных показателей ФВД на 5 – й минуте после окончания нагрузки, при этом периферические бронхи реагируют на физическую нагрузку у 87% пациентов с БА, а центральные у 64% больных [149].

Считается, что в клинической ситуации тест с физической нагрузкой высокоспецифичен при диагнозе БА, особенно у детей [154], так как постнагрузочный бронхоспазм наиболее значим для детей, в связи с высоким уровнем из активности, поскольку существенно определяет физическую активность ребёнка и его участие в общественной жизни [155].

Провокационная проба с физической нагрузкой и вдыханием сухого холодного воздуха, однако, более специфична и полезна для выявления бронхоспазма физического усилия и диагностики БА детей, у которых симптомы ограничиваются только постоянным кашлем. В тоже время, провокационные пробы с метахолином или гистамином имеют небольшое значение для диагностики БА ввиду своей низкой специфичности. [55].

Однако, «бронхиальная гипервосприимчивость, хотя и является важным эпидемиологическим критерием, тем не менее не может считаться специфической только для астмы… Таким образом, на сегодняшний день в педиатрической практике бронхоконстрикторный тест не может считаться основным функциональным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы» [156, с.47].

Кроме определения показателей ФВД, важное значение в диагностике БА у детей имеет оценка степени сенсибилизации организма и состояния иммунной системы. [44]. Поэтому, для выявления этиологии сенсибилизации и ее интенсивности у детей широко используются кожные пробы с различными аллергенами [156].

При проведении скарификационного аллерготестирования с пищевыми аллергенами у детей, выявлена реакция на коровье молоко – у 23 % больных, казеин молока – у 16,7%, яичный белок – у 11%, яблоки – у 7,4%, лесные орехи – у 6,8%, пшеничную муку – у 4,7% пациентов [157]. При проведении скарификационного аллерготестирования у подростков с БА больше всего реакция обнаруживалась на домашнюю пыль, затем библиотечную пыль, реже на пищевые и пыльцевые аллергены, и реже всего на эпидермальные аллергены [158].

В наших исследованиях [69] установлено, что лидирующие позиции по частоте и выраженности положительных реакций среди пищевых аллергенов занимает томат (у 81,1 % всех детей). Высокой оказалась чувствительность к антигенам лимона, апельсина, белка куриного яйца, какао, кофе, мяса карпа, орехов (у 37 – 40 %), несколько меньше к антигенам моркови, мяса курицы, минтая, казеина молока (у 25 - 32 %). Среди бытовых аллергенов наиболее часто выявлялась сенсибилизация к сериям домашней пыли 006, 017 и 020 (у 60 – 77 % пациентов) и перу подушки (у 41 %), а среди пыльцевых к пыльце лебеды (у 15 % тестируемых) и полыни (у 12%).

Применение радиоиммунных, иммуноферментных и хемилюминесцентных методов определения специфических Иг E и Иг G антител в крови у детей с БА показано в случаях тяжёлого течения заболевания, постоянного рецидивирования или, при необходимости срочного выявления причинно – значимых аллергенов [156]. При этом, «следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у детей с БА необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, так как они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности или артефактом вследствие неправильной постановки кожных тестов, либо низкого качества аллергенов» [156, с.49].

В последние годы пересматривается мнение о том, что только Иг E ответственен за формирование атопической БА, поскольку и другие Иг – Иг G и Иг M, особенно Иг G4, участвуют в образовании иммунных комплексов [44]. Кроме этого, повышенный уровень Иг Е отмечается не только при атопии, но при ряде других заболеваниях – ишемическая болезнь сердца, инсульт и другие [159].

Следовательно, скарификационное аллерготестирование и определение уровней специфического Иг Е в крови на сегодняшний день является наиболее рекомендуемыми методами аллерготестирования, хотя и не лишены ряда недостатков. Тогда как аллерготестирование в виде ингаляционных провокационных тестов с аллергенами у детей применять не рекомендуют из – за их трудоёмкости и опасности [156, с.49].

Использование некоторых инструментальных методов пульмологической диагностики (бронхоскопия и исследование бронхоальвеолярного лаважа), для диагностики и мониторинга течения БА у детей не нашло широкого распространения, так как они не являются частью рутинного клинического обследования при БА, и их следует использовать только при необходимости исключения других, сходных по клинической картине с БА состояний, таких как трахео-, бронхомаляция и т.д. [55].

Диагностика БА постоянно пополняется новыми методами. Например, одним из перспективных является определение концентрации пероксида водорода в конденсате влаги выдыхаемого воздуха, который может быть использован в качестве маркера воспалительного процесса у больных БА. Использование данного метода основано на том, что клетки, принимающие участие в развитии воспаления в дыхательных путях (эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы) продуцируют активные формы кислорода, в том числе и пероксид водорода. Повышение его концентрации в дыхательных путях приводит к увеличению уровня в конденсате влаги выдыхаемого воздуха. Таким образом, уровень пероксида водорода в конденсате влаги выдыхаемого воздуха коррелирует с содержанием эозинофилов в индуцированной мокроте, гиперреактивностью бронхов к гистамину, концентрацией эозинофильного катионного протеина крови у пациентов с БА, что может быть использовано для оценки продолжительности лечения и выбора дозы ингаляционного стероида [160, 161]. В тоже время, применение данного метода диагностики ещё нуждается в широкой клинической апробации.

К сожалению, проведению ряда диагностических мероприятий присущи определённые недостатки, что может несколько искажать их диагностическую значимость. Так, в наших исследованиях установлено [162], что результаты аллерготестирования невсегда соотвествуют клинико - анамнестическим данным и показателям ФВД. Достоверность иммуноферментного определения специфических Иг E к различным аллергенам существенно зависит от уровня общего Иг E в крови - при уровне общего Иг E ниже 400 МЕ /мл, у ряда пациентов отмечались ложноотрицательные результаты. В тоже время, скарификационное аллерготестирование с некоторыми пищевыми аллергенами было ложноположительным у части пациентов при нарушениях переваривания пищи, обусловленных различной патологией со стороны желудочно-кишечного тракта (дискинезия жёлчевыводящих путей, существенные нарушения биоценоза кишечника и другие), а результаты скарификационного аллерготестирования с бытовыми аллергенами лишь у 60 - 70 % детей коррелировали с данными анамнеза, клинического осмотра и показателем пикфлуометрии.

При определении диагностической значимости различных методов диагностики нами было установлено, что при оценке состояния детей с БА в периоде ремиссии более целесообразно ориентироваться на клинические проявления заболевания и нарушения ФВД (особенно скоростные спирографические показатели и суточные колебания значений пикфлуометрии), чем на изменения показателей иммунного гомеостаза.

Таким образом, наиболее рекомендуемыми к использованию методами диагностики БА у детей являются: учёт клинических симптомов заболевания, частоты использования 2 - агонистов короткого действия и количества обострений; пикфлуометрия; спирография; скарификационное аллерготестирование; определение общего и специфических ИгЕ в крови. Данные методы исследования рекомендуется применять комплексно. Вместе с тем, при проведение диагностики и мониторинга течения БА у детей имеется ряд проблем. Одной из них является отсутствие стандартизированных схем длительного мониторинга течения БА, поскольку подход, ориентируемый на контролируемое течение заболевания, должен сопровождаться тщательной оценкой состояния больного.

Использование «принципа трёх уровней в пульмонологической диагностике (скрининг, выявление – вероятностный или нозологический диагноз – внутринозологический диагноз)» [162] более оправдано при проведение дифференциальной диагностики БА с другими заболеваниями органов дыхания, а не для контроля за течением БА.

Использование только ежедневного мониторинга ПОСвыд для оценки тяжести заболевания и реакции на проводимую терапию у детей невсегда является достаточным и достоверным. Так как иногда даёт неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПОСвыд у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение БА. Оценка ФВД, имеющая большое значение для наблюдения за пациентом в постприступный период и подбора оптимальной курсовой терапии пациентам с тяжелым течением заболевания, не даёт представления о этиологических значимых факторах у конкретного больного. Тогда как при проведении скарификационного аллерготестирования и иммуноферментного определения Иг Е возможно определение причинно- значимых аллергенов, однако, эти результаты сложно использовать для контроля за течением БА.

В связи с этим, актуальным является создание такой схемы мониторинга течения БА у детей, которая позволила бы наиболее полно оценить течение заболевания у пациента, и в тоже время, не была перегружена диагностическими мероприятиями.

Анализ результатов динамического наблюдения за детьми, больными БА позволил нам разработать и предложить схему проведения мониторинга течения БА у детей [163,163], с выделением базового, поточного и этапного обследования (таблица 7).

При контролируемом течении БА, необходимо ориентироваться на клинические проявления заболевания (кашель, затруднённое дыхание, эпизодические приступы удушья, частоту использования бета – агонистов) и показатели пикфлуометрии – базовое обследование. Проведение базового обследования позволяет лечащему врачу корректировать дозировки принимаемых медикаментозных препаратов.

Основу поточного обследования составляют общеклинический анализ крови (оценивается уровень эозинофилии и лимфоцитоза) и мочи, спирография и консультации ЛОР – врача и пульмонолога (по показаниям) . Цель поточного обследования - разработать план лечения больного, определить состав и объём проводимой терапии.

Таблица 7

Объём диагностических мероприятий для каждого уровня обследования мониторинга течения бронхиальной астмы у детей

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ	Обследование
	Базовое	Поточное	Этапное
Клинические проявления астмы Пикфлуометрия Общий анализ крови и мочи Спирография Консультация ЛОР – врача Консультация пульмонолога Аллерготестирование Электрокардиография Консультация психоневролога УЗИ – органов пищеварения Выявление глистных инвазий	+ + - - - - - - - - по показаниям	+ - + + + по показаниям - - - по показаниям по показаниям	+ - + + - + + + по показаниям + +

Этапное обследование проводится с целью оценки степени тяжести БА, изменения причиннозначимых аллергенов, коррекции функционального состояния других органов и систем организма, выявления возникающих осложнений. Оно состоит из комплекса обязательных и дополнительных исследований.

К числу обязательных исследований относятся консультация пульмонолога, аллерготестирование, спирография, электрокардиография, УЗИ – пищеварительных органов, выявление глистных инвазий.

В качестве дополнительных методов возможно назначение консультации психоневролога (при наличии показаний), определение общего и специфических Иг Е крови, показателей иммунного статуса, провокационных функциональных тестов, рентгенографии грудной клетки, биохимических исследований.

В результате анализа данных этапного обследования пересматриваются степень тяжести заболевания, направленность терапии на санацию сопутствующих заболеваний, рекомендации по диете и жизнедеятельности. Отдельные тесты этапного обследования при необходимости можно использовать при проведении поточного исследования.

При неконтролируемом течении БА, мониторинг осуществляет пульмонолог, с использованием всего комплекса диагностических методик, пока не удастся стабилизировать течение заболевания.

При отсутствии у пациента в течении длительного времени клинических проявлений заболевания, поточное обследование проводится дважды на протяжении пяти лет (повторно перед снятием с диспансерного учёта).

Сроки проведения различных уровней обследования зависят от степени тяжести заболевания (таблица 8).

Предлагаемая схема мониторинга течения БА у детей несомненно является ориентировочной для врача, который назначает обследование каждому пациенту индивидуально, в зависимости от особенности течения заболевания . Однако, её использование позволяет в значительной мере контролировать течение БА у детей.

Таблица 8

Сроки проведения обследования при контролируемом течении бронхиальной астмы у детей в зависимости от степени тяжести заболевания

Степень тяжести заболевания	Интервал проведения обследования
	Базовое	Поточное	Этапное
Интермиттирующая Лёгкая персистирующая Среднетяжёлая персистирующая Тяжёлая персистирующая	По показаниям Ежедневно Ежедневно Ежедневно	12 мес. 6 – 12 мес. 6 мес. 3 – 6 мес.	3 года 2 года 2 года 12 мес.