5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Копылова_И_Ф_,_Смердин_С_В_,_Вертячих_М_Г_Туберкулез_органов_дыхания

бактериовыделения тоже представляет некоторую опасность для детей

и подростков;

–лекарственная чувствительность, степень вирулентности МБТ;

–состав семьи: увеличивают опасность очага наличие в семье детей, подростков, беременных женщин;

–жилищные условия;

–выполнение больным санитарно-гигиенических правил;

–лечение больного (адекватное лечение относительно быстро уменьшает опасность больного для окружающих).

Группировка очагов туберкулезной инфекции по степени

эпидемиологической опасности:

I – очаги наибольшего риска заражения – сформированы больными с установленным бактериовыделением при сочетании всех или части неблагоприятных факторов;

II – очаги с меньшим риском заражения – при наличии таких же больных, но без неблагоприятных факторов (социально-благополучные очаги);

III – очаги минимального риска заражения – где проживают больные без бактериовыделения, но с детьми или подростками; сюда же входят очаги с больными, имеющими внеторакальную локализацию ТБ;

IV – потенциально опасные очаги – при наличии больного с условным бактериовыделением, без детей и подростков и не имеющего отягощающих факторов;

V – очаги зоонозного происхождения (источник инфекции − больное животное).

Работу по оздоровлению очага осуществляют участковый фтизиатр, его патронажная медсестра, эпидемиолог. Оздоровление очага включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заражения и заболевания ТБ членов семьи и других совместно проживающих лиц. Обязательным и очень важным элементом этого комплекса является изоляция детей и подростков от бактериовыделителей путем госпитализации больных, их лечения или помещения детей и подростков в детские и подростковые оздоровительные учреждения (санатории, сады, лесные школы и т. п.). Первостепенное значение имеет изоляция новорожденного от больного активным ТБ по меньшей мере на срок выработки поствакцинного иммунитета (2 мес.). Женщине, больной ТБ, запрещается грудное вскармливание младенца. При наличии сведений о ТБ у матери ребенок изолируется сразу же после рождения и вакцинируется БЦЖ. Если туберкулез диагностирован у женщины после родов (как чаще всего бывает) и она до этого уже была в контакте с ребенком, то вакцинация не проводится, а ребенку назначается химиопрофилактика. Через 2 месяца ребенку проводится проба Манту.

79

При отрицательной реакции осуществляется вакцинация. При положительной реакции продолжается химиопрофилактика до 6 месяцев.

Для предупреждения заражения новорожденного от неизвестного (невыявленного) больного в семье все ее члены с 15-летнего возраста должны быть обследованы флюорографически за 6 месяцев до родов и после родов, перед выпиской матери с ребенком из роддома.

Все, находящиеся в постоянном контакте с бактериовыделителем (члены семьи, прежде всего), берутся на учет противотуберкулезного диспансера и периодически обследуются на ТБ: дети – 4 раза, взрослые – 2 раза в год. Квартирные контакты обследуются 1 раз в год. Контактным 2 раза в год (обычно весной и осенью) проводится химиопрофилактика. С больным и членами семьи проводится санитарно-просветительная работа о соблюдении санитарно-гигиенических правил. Особое внимание при этом уделяется предупреждению тесного контакта больного с детьми и подростками. В очагах тубинфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Текущая дезинфекция проводится ежедневно самим больным и членами его семьи под контролем фтизиатра и эпидемиолога. Она заключается в обеззараживании мокроты, посуды, белья, одежды больного, жилого помещения, предметов обихода. Детские

обработку всего помещения квартиры, инвентаря с использованием камерной дезинфекции. Осуществляют ее дезстанции Госсанэпиднадзора по заявке противотуберкулезного диспансера. Показания к заключительной дезинфекции – выбытие больного из очага на месяц и более (госпитализация, смена квартиры, смерть и др.).

Одним из направлений профилактики ТБ является недопущение к некоторым видам работы больных активным ТБ. Это работники детских учреждений, аптек и фармацевтических заводов и фабрик, водопроводных станций, предприятий детских игрушек, пищевой промышленности и общественного питания, предприятий по культурно-бытовому обслуживанию населения.

Противоэпидемиологические мероприятия в детских учреждениях

Работники учреждений для детей и подростков подлежат профилактическому флюорографическому обследованию на ТБ ежегодно, работники родильных домов – 2 раза в год.

В каждом случае регистрации больного активным туберкулезом в детском учреждении среди сотрудников или детей и подростков проводится эпидемиологическое обследование. Его проводят фтизиатр и эпидемиолог с участием медицинского работника данного учреждения и его руководителя. Определяют границы очага, разрабатывают план противоэпидемиологических мероприятий. К контактным лицам относятся

80

те, кто в течение 6 месяцев до выявления больного общался с ним, при этом учитывают лиц, которые на момент выявления больного уже не посещают эти учреждения. Сведения о контактных передаются в поликлинику и ПТД по месту жительства для привлечения их к обследованию. В помещении проводится дезинфекция по типу заключительной.

Эффективная работа по профилактике ТБ среди детей и подростков может быть достигнута только в случае комплексного использования всех методов социальной, специфической и санитарной профилактики.

15.3. Выявление туберкулеза

Важное условие благоприятного исхода ТБ – своевременное его выявление. Основной критерий своевременности выявления ТБ у детей и подростков – свежесть, ограниченность процесса, отсутствие осложнений. Выявление подразделяется на раннее, своевременное и позднее.

Раннее выявление включает: первичное инфицирование («вираж»), нарастание туберкулиновой чувствительности, гиперергическую туберкулиновую чувствительность, туберкулезную интоксикацию детей и подростков, малые локальные формы первичного ТБ, очаговый туберкулез (без фазы распада).

Своевременное выявление − инфильтративный бронхоаденит и первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации (без осложнений), инфильтративный ТБ (без распада), экссудативный плеврит (самостоятельная форма), неосложненный ТБ внеторакальной локализации.

Поздно выявленными считаются: фиброзно-кавернозный, кавернозный, цирротический ТБ, осложненные формы первичного ТБ, фаза распада при любой клинической форме ТБ у детей и подростков, хронически текущий первичный туберкулез, милиарный и диссеминированный ТБ, осложненные формы ТБ внеторакальных локализаций. Сюда же относятся все формы ТБ, выявленные после смерти, при вскрытии.

Возможные причины позднего выявления:

–дефекты в работе учреждений здравоохранения: неудовлетворительное качество туберкулинодиагностики, отсутствие обследования на ТБ при наличии показаний, неполное обследование, неправильная интерпретация результатов обследования, неудовлетворительная организация профилактических флюорообследований подростков, пропуск патологии рентгенологами на флюорограмме;

–позднее обращение за медицинской помощью при наличии клинических проявлений заболевания, уклонение от обследования при наличии показаний по результатам туберкулинодиагностики или флюорографии;

81

–особенности течения ТБ: бессимптомное течение с быстрым прогрессированием; атипичное течение.

Пути выявления:

–профобследование,

–обращение к врачу общей лечебной сети с жалобами, подозрительными на ТБ.

Профилактическое обследование обеспечивает возможность

раннего выявления ТБ.

Методы профобследования:

–туберкулинодиагностика,

–флюорография.

Туберкулинодиагностика – основной метод выявления ТБ у детей (60−70 % заболевших выявляется по результатам реакции на пробу Манту). Данный метод детально представлен в разделе «Туберкулинодиагностика». Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ставится всем детям ежегодно, начиная с 12-месячного возраста и до достижения 18 лет. Большинству детей групп риска по заболеванию ТБ проба ставится каждые 6 месяцев. Выделяются медицинские, социальные и эпидемиологические группы риска.

Медицинские группы риска общей лечебной сети:

–невакцинированные против ТБ,

–страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12перстной кишки, хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧинфекцией, хроническими воспалительными заболеваниями

–получающие длительную иммунодепрессивную терапию (кортикостероиды, цитастатики и др.)

Медицинские группы риска противотуберкулезного диспансера:

–излеченные от ТБ (2 года и более, по показаниям),

–впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

–впервые инфицированные (с «виражом» туберкулиновой чувствительности);

–с гиперергическими реакциями на туберкулин;

–с нарастанием чувствительности к туберкулину;

–с осложнениями прививок БЦЖ.

Эпидемиологические группы риска: дети и подростки, находящиеся в постоянном контакте с больными людьми и животными, а также в течение года после прекращения активности процесса у больного и в течение 2-х лет после смерти больного.

82

К социальным группам риска относятся: лица БОМЖ, лишенные свободы и освободившиеся из мест лишения свободы, мигранты, беженцы и т. п.

Детям и подросткам медицинской группы риска ОЛС и эпидемиологической группы риска туберкулиновая проба Манту ставится каждые 6 месяцев.

В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ должны проводить при поступлении ребенка в учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.

Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, пробу Манту должны проводить, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год.

Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулиновую пробу Манту (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в VI Б гр. учета).

Показания для направления к фтизиатру по результатам реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л:

–подозрение на «вираж» туберкулиновых проб;

–гиперергическая реакция;

–нарастание чувствительности к туберкулину с увеличением размеров папулы на 6 мм и более или образование инфильтрата диаметром 12 мм

и более.

Пациент должен быть направлен к фтизиатру в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту. В течение месяца после направления к фтизиатру должно быть представлено его заключение педиатру ОМС. Без заключения фтизиатра не рекомендуется допускать ребенка в детский коллектив (приказ МЗ РФ №109 от 2003 г.).

При высоких показателях охвата детского и подросткового населения туберкулинодиагностикой, большими материальными затратами в связи с этим качество проведения этого важного мероприятия в нашей стране неудовлетворительное. Нередко необоснованно устанавливаются медицинские отводы к туберкулинодиагностике при бронхиальной астме и других хронических неспецифических заболеваниях легких. Не всегда своевременно читаются реакции на пробы. Нередко показанные не обследуются на ТБ и не направляются к фтизиатрам. Из направленных не все являются на прием к фтизиатрам. Необходимо повышение внимания к

83

ведущему методу раннего выявления ТБ у детей, санитарнопросветительная работа с населением.

У подростков для раннего выявления ТБ наряду с туберкулинодиагностикой используются флюорографические осмотры. При благоприятной эпидобстановке по ТБ флюорообследование подростков проводится в 15 и 17 лет, при неблагоприятной – ежегодно. Туберкулинодиагностика и флюорообследование должны проводится с промежутком в 6 месяцев.

В наиболее строгом контроле за проведением такого обследования нуждаются пациенты медицинских и социальных групп риска.

Показания для проведения флюорообследования 2 раза в год:

–ВИЧ-инфицирование;

–психические заболевания;

–наркомания;

–пребывание в следственных изоляторах, исправительных учреждениях и первые 2 года после освобождения из них.

Подростки остальных медицинских групп риска (см. перечень выше, с. 74) должны при всех обстоятельствах обследоваться ежегодно. В ежегодном обследовании нуждаются и подростки других социальных групп риска (лица БОМЖ, беженцы, мигранты).

Необходим картотечный учет населения, подлежащего флюорообследованию (с 15-летнего возраста). Флюорообследования организует и проводит ОЛС. Используются стационарные и передвижные флюорографы. Оптимально применение цифровых малодозных флюорографов. Составляется план-график проведения флюороосмотров на год. План утверждается на административной комиссии, в состав которой входят руководители учебных заведений, предприятий, медицинские работники.

Этапы флюорообследования и основные мероприятия по их проведению приведены в таблице 4.

Таблица 4.

84

После выявления подозрения на патологию на флюорограмме пациент должен быть дообследован в течение 10 дней.

Списки подростков с подозрением на ТБ предоставляются либо непосредственно подростковому фтизиатру, либо медперсоналу учебного заведения, медсанчасти, подросткового кабинета поликлиники. За привлечение в тубдиспансер несет ответственность медперсонал тех учреждений, где учится или работает подросток. Медработник требует письменное заключение фтизиатра об обследовании подростка в течение 10−14 дней после направления к фтизиатру.

У подростков ТБ органов дыхания выявляется преимущественно при флюорографических профилактических обследованиях. При флюорообследованиях выявляется не только туберкулез, но и многие другие заболевания: кисты органов дыхания, пневмонии, опухоли, грубая сердечно-сосудистая патология и др.

Выявление при обращении к врачу ОЛС с жалобами,

подозрительными на ТБ – имеет место у детей и подростков в 30−40 % случаев. Роль этого пути выявления велика: так, времени между профобследованиями достаточно для развития туберкулезного процесса, даже распространенного. Нередко подозрение на ТБ возникает у детей и подростков, находящихся в стационаре ОЛС.

Клинические симптомы, являющиеся поводом для обследования ребенка на ТБ:

–задержка прибавки массы тела, либо потеря ее в течение 4 недель и более;

–необъяснимая лихорадка, продолжающаяся более 1 недели;

–раздражительность, вялость и апатия неясной этиологии более 2-х недель;

–кашель более 2-х недель;

–одышка неясной этиологии;

–снижение аппетита более 2−3 недель неясной этиологии;

–боли в грудной клетке более недели.

–Подозрение на ТБ должны также вызывать:

–атипично протекающие или затянувшиеся «пневмонии»;

–повторные, рецидивирующие «пневмонии» или другие простудные заболевания;

–плеврит, не сопровождающийся проявлениями пневмонии;

–отсутствие эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии;

–атипично протекающие и плохо поддающиеся лечению «бронхиальная астма» и «бронхит» с обструктивным синдромом;

–затянувшееся выздоровление после перенесенных детских инфекций.

Впользу ТБ свидетельствуют контакт с больным ТБ, постепенное начало заболевания, волнообразное его течение, удовлетворительная

85

переносимость синдрома интоксикации, скудность данных физикального обследования, социальная дезадаптация родителей, низкий уровень материальной обеспеченности семьи.

В то же время следует помнить, что ТБ у детей нередко начинается остро и возникает в социально адаптированных семьях.

Рентгенологические синдромы, дающие основание заподозрить ТБ органов дыхания:

–увеличение внутригрудных лимфоузлов, особенно с одной стороны или ассиметрично;

–синдром ателектаза сегмента или доли;

–диссеминация;

–инфильтрация с полостью распада без уровня жидкости;

–гидроторакс.

Ребенку, выявленному с подозрением на ТБ при обращении к педиатру ОЛС или при профобследовании, проводится в ОЛС следующий

минимум обследования на ТБ:

–туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ (если заболевание у ребенка выявлено не при туберкулинодиагностике);

–обзорная рентгенограмма органов дыхания;

–томография средостения через бифуркацию;

–общий анализ крови;

–общий анализ мочи.

Детям старшего возраста и подросткам должно быть еще проведено исследование мокроты на КУМ в трех порциях.

В направлении к фтизиатру необходимо представить сведения о прививках БЦЖ и реакциях на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ в течение всей жизни ребенка (подростка).

Поводом для подозрения на туберкулез внеторакальных локализаций

являются: атипично протекающие, затяжные, хронически текущие, не поддающиеся или плохо поддающиеся неспецифической противовоспалительной терапии воспалительные процессы любой локализации, в том числе мочевой, половой, костно-суставной систем, брюшной полости, центральной нервной системы и др.

При лечении менингита неспецифическими противовоспалительными средствами отсутствие положительной динамики в течение 23 дней может быть следствием его туберкулезной этиологии.

Проявлением ТБ могут служить:

–бессимптомная гематурия;

–бессимптомная лейкоцитурия;

–артериальная гипертензия неясного генеза;

–перитонит, перикардит, а также полисерозит неясного генеза;

–безболезненный лимфаденит;

86

–парапроктиты, ректальные свищи с хроническим течением;

–прихрамывание и болезненная припухлость в области крупного сустава;

–затруднения при сгибании и наклоне, регидная болезненная спина, в ее деформация, опоясывающие боли;

–незаживающие послеоперационные раны;

–снижение функции надпочечников неясной этиологии;

–кишечное кровотечение неясного генеза;

–«острый живот» с атипичной клиникой.

При подозрении на ТБ внеторакальной локализации объем обследования в ОЛС определяется локализацией поражения. Кроме указанных выше видов общего обследования на ТБ, он может включать рентгено-томографическое обследование пораженного органа, КТ, МРТ, УЗИ, пункцию полости с исследованием полученной жидкости, эндоскопию, пункционную или секционную биопсию и др. Постановка диагноза ТБ внеторакальных локализаций наиболее трудна. МБТ удается обнаружить редко (чаще их можно найти в моче при ТБ мочевой системы). Поэтому здесь особенно велико значение биопсии и морфологической верификации диагноза. Нередко подозрение на ТБ возникает в ходе оперативного вмешательства, его следует обязательно проверить результатами патоморфологического исследования.

Любому больному с хронической патологией мочевой системы должно быть проведено исследование мочи на МБТ простой бактериоскопией в ОЛС и посевом в ПТД.

Вособо сложных случаях дифференциальной диагностики специфического туберкулезного и неспецифического воспаления любой локализации проводят тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия длительностью до 2-х недель. При этом нельзя назначать препараты, обладающие противотуберкулезной активностью: стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, фторхинолоны. При неэффективности неспецифической терапии больной должен быть направлен в ПТД на консультацию.

Вслучае тяжелого состояния больного и невозможности исключить ТБ назначается смешанное лечение, то есть препараты, обладающие как неспецифическим, так и специфическим действием. Вопрос о наличии ТБ

втаком случае решается совместно с фтизиатром с учетом срока наступления положительного эффекта.

При получении данных комплексного обследования, свидетельствующих о туберкулезной этиологии воспалительного процесса любой локализации или при подозрении на ТБ, пациент направляется в ПТД. Только в ПТД окончательно устанавливается (или исключается) диагноз ТБ.

87

Качество работы по выявлению ТБ оценивается прежде всего по удельному весу больных с запущенными формами среди всех впервые выявленных.

15.4. Основные принципы организации лечения

Основные условия достижения эффективности лечения:

–своевременное начало;

–достаточная длительность и непрерывность;

–этапность (стационар, санаторий, амбулаторные условия);

–комплексность.

Длительность лечения составляет от 6 до 12 месяцев, в отдельных случаях до 2-х лет.

Основным этапом лечения детей и подростков традиционно считается стационарный, длительность которого составляет 6–10 месяцев, иногда больше. В настоящее время ставится вопрос о сокращении стационарного этапа и лечении ограниченных форм лишь в специализированном санатории или амбулаторно.

Комплекс лечебных мероприятий при ТБ включает в себя:

–гигиено-диетический режим;

–химиотерапию;

–патогенетические средства;

–хирургические методы при показаниях.

Гигиено-диетический режим предусматривает создание оптимальных условий окружающей внешней среды, рациональное питание, богатое белками и витаминами, лечебную физкультуру, пребывание на свежем воздухе, правильный распорядок дня.

Химиотерапия включает интенсивный этап, проводимый 3–4 противотуберкулезными препаратами (ПТП) в течение 2–4 месяцев (в зависимости от характера процесса), и этап долечивания – 2 ПТП до 8–10 месяцев. Основные ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.

Главные требования к химиотерапии: оптимальные комбинации ПТП, контролируемый прием ПТП (в присутствии медперсонала), достаточные дозы, непрерывность, достаточная длительность.

Наибольшие трудности вызывает лечение ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Оно проводится ПТП резерва (значительно более дорогими, слабее действующими и хуже переносимыми, чем основные) до 18–24 месяцев. К препаратам резервного ряда относятся: канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид, фторхинолоны, циклосерин, ПАСК.

Патогенетическая терапия направлена на повышение иммунитета, стимуляцию рассасывания и репарации, регуляцию обменных процессов, десенсебилизацию, профилактику и коррекцию дисбиоза кишечника.

88