5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Копылова_И_Ф_,_Смердин_С_В_,_Вертячих_М_Г_Туберкулез_органов_дыхания

проходит не менее 3 лет, иногда этот период затягивается до 5 лет. Считается, что заболевает первичным туберкулезом около 5 % от числа инфицированных. Первичным туберкулезом преимущественно болеют дети.

Заболевание, развивающееся в результате активации инфекции в петрификатах или повторного заражения, называется вторичным. Такой туберкулез развивается чаще у взрослых через годы и десятки лет после первичного заражения МБТ. При этом на протяжении оставшейся жизни заболевает еще 5–10 %. В современных неблагоприятных эпидемиологических условиях нередко вторичным ТБ заболевают и дети старшего возраста, подростки. Преобладающее большинство заболевающих туберкулезом среди населения в нашей стране составляют больные вторичным туберкулезом.

Таким образом, наличие туберкулезной инфекции в организме является обязательным, но далеко не единственным условием развития заболевания.

Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания ТБ:

–постоянный тесный контакт с больным активным ТБ, чаще всего, бактериовыделителем (прежде всего, в семье), особенно не соблюдающим санитарно-гигиенический режим;

–высокая степень вирулентности инфекции, выделяемой больными, умирающими от ТБ, страдающими тяжелыми формами туберкулеза;

–ранний детский и подростковый возраст (от 7 до 11 лет течение ТБ наиболее благоприятное);

–голодание, недоедание, неполноценное вскармливание ребенка, особенно недостаток белков, витаминов;

–неправильное физическое воспитание, отсутствие закаливания;

–неудовлетворительные материально-бытовые условия, особенно при социальной дезадаптации, алкоголизме, наркомании родителей;

–отсутствие прививочного иммунитета или низкий его уровень;

–предшествующие и сопутствующие заболевания, являющиеся синергистами по отношению к ТБ: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, грипп, корь, ветряная оспа, коревая краснуха, шизофрения, олигофрения, гипофункция щитовидной железы, хронические воспалительные заболевания органов дыхания, мочевой системы и др.;

–иммунодепрессивные методы лечения: кортикостероидные гормоны, цитостатики, лучевая терапия, общее УФО, грязе- и радонолечение и др.;

–стрессовые ситуации;

–недостаточная степень врожденной резистентности (наследственное свойство);

–мужской пол у взрослых и женский у подростков: 2/3 всех заболевающих составляют мужчины; среди детей мальчики и девочки заболевают одинаково часто; среди подростков 2/3 составляют девочки.

9

Перечисленные факторы предрасполагают к развитию как первичного, так и вторичного ТБ. При этом при первичном ТБ ведущее значение имеет тесный и длительный контакт с бактериовыделителем, при вторичном – неблагоприятные социально-экономические условия. Исключительно большую опасность для развития ТБ, первичного и вторичного, представляет ВИЧ-инфекция. Каждый 2-ой больной ВИЧинфекцией на стадии СПИДа заболевает ТБ, являющимся наиболее ранним и опасным ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Патогенез первичного туберкулеза. Инфекция, проникая в организм аэрогенным путем, подвергается фагоцитозу, в части случаев уничтожается в результате завершенного фагоцитоза. При незавершенном фагоцитозе инфекция размножается, развиваются бактериолимфия и бактериемия, сохраняющиеся в течение 6–8 недель после инфицирования. Затем инфекция фиксируется во внутригрудных лимфоузлах. Происходит аллергическая перестройка в организме, сопровождающаяся формированием приобретенного иммунитета, образованием специфических туберкулезных гранулом.

Туберкулезная гранулома состоит из эпителиоидных клеток, среди которых имеются единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Наиболее специфичный признак грануломы – казеозный некроз в центре. Вокруг нередко имеется зона перифокального воспаления. Аллергическая перестройка организма проявляется виражом туберкулиновой чувствительности. Далее возможны 2 варианта течения первичного ТБ:

–гладкое – инфицирование без развития заболевания;

–прогрессирующее – заболевание.

Заболевание начинается с малых форм (долокальных и локальных) и может закончиться (при неблагоприятных условиях) развитием осложнений и даже летальным исходом. На начальных этапах возможно самоизлечение первичного ТБ. Первичный ТБ никогда не переходит во вторичный. При прогрессировании он может приобрести хроническое течение, но остается первичным. Схема патогенеза первичного ТБ представлена на рис. 1. (с. 12).

Патогенез вторичного туберкулеза. Вторичный туберкулез развивается у ранее инфицированных или переболевших.

Под влиянием названных выше неблагоприятных факторов происходит активация дремлющей инфекции в петрификатах или плотных очагах, оставшихся после инфицирования или перенесенного ранее заболевания. Возможно развитие заболевания в результате повторного заражения (суперинфекции). Роль суперинфекции возрастает в неблагоприятных эпидемиологических условиях. Таким образом, при вторичном туберкулезе возможны 2 источника инфекции: эндогенный и экзогенный.

10

Инфекция распространяется из петрификатов в лимфоузлах на легочную ткань. Возможно развитие перифокального воспаления вокруг петрификата или плотного очага в легочной ткани. Начинается вторичный туберкулез, как правило, с очагового процесса, когда в легких формируется несколько очажков туберкулезного воспаления, каждый не более 1–1,5 см в диаметре. Без лечения процесс прогрессирует: очажки увеличиваются в размерах, сливаются между собой – образуется инфильтрат. Размеры его могут быть от 2 см в диаметре до распространения на всю долю или даже легкое. Инфильтрат имеет большую наклонность к распаду – формируется каверна. С образованием полости распада МБТ получают доступ к кислороду, размножение их значительно ускоряется. Казеозно-некротические массы, содержащие огромное количество инфекции, распространяются из каверны по дренирующим бронхам в легочную ткань, возникают очаги бронхогенного обсеменения. Очаги, сливаясь между собой, образуют новые инфильтраты, также, в свою очередь, распадающиеся. При отсутствии лечения полости увеличиваются, приобретают толстые фиброзные стенки. Фиброзные тяжи развиваются в окружающей легочной ткани. Пораженное легкое уменьшается за счет фиброза. Таким образом, формируется фибрознокавернозный туберкулез – финал прогрессирования вторичного ТБ. Эта форма ТБ часто уже неизлечима и приводит к летальному исходу. Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом наиболее опасны в эпидемиологическом отношении, в первую очередь, для детей.

12

Глава 2.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Особенности первичного и вторичного туберкулеза в сравнении между собой приведены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика первичного и вторичного туберкулеза

13

Глава 3. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

3.1. Жалобы и анамнез

Постановка диагноза туберкулеза у детей и подростков в современных условиях представляет определенные затруднения, так как клиникорентгенологические проявления заболевания нередко выражены слабо, маскируются под другие заболевания, отсутствуют типичные для туберкулеза симптомы. Редко наблюдается бактериовыделение. Поэтому тщательное обследование ребенка с использованием всех существующих методов диагностики чрезвычайно важно. Обследование проводится по общепринятым схемам, рекомендуется обратить внимание на ряд особенностей.

Жалобы у больного туберкулезом ребенка часто отсутствуют. Наиболее отчетливо они представлены родителями в раннем детском возрасте, слабее у дошкольников. В возрасте 7–11 лет жалобы выражены слабо или отсутствуют, в подростковом возможны различные ситуации. Поэтому очень внимательно следует относиться к тем проявлениям болезни, которые имеются.

Общие проявления (синдром интоксикации)

Раньше всего родители начинают отмечать, что ребенок изменил свое поведение. В раннем возрасте дети становятся без видимой причины плаксивыми, капризными, плохо спят. Дошкольники быстро утомляются, появляется раздражительность, неадекватная реакция на окружающее. Школьники начинают плохо учиться, снижается внимание и память. Эти симптомы являются, главным образом, отражением нарушений со стороны ЦНС.

Желудочно-кишечные расстройства являются одним из ранних симптомов туберкулеза у ребенка – снижается аппетит, нарушается пищеварение. Иногда в раннем возрасте, несмотря на идеальные условия вскармливания, наблюдаются диспепсические явления (М. П. Пахитонова).

Нарушение развития ребенка, снижение массы тела может быть следствием желудочно-кишечных расстройств. Но иногда, особенно в раннем возрасте, ребенок плохо развивается и теряет в массе при правильном вскармливании и без расстройств кишечника (М. П. Пахитонова). При ранних формах туберкулеза развитие детей и подростков нередко не страдает (Л. А. Митинская, В. А. Фирсова).

Температура при ранних и ограниченных формах туберкулеза часто остается нормальной. При более распространенных формах и затяжном течении нередко наблюдается субфебрилитет, а иногда и повышение до 38–39°С. Температурная кривая при туберкулезе имеет неправильный характер (А. А. Кисель). Обычно наблюдаются небольшие повышения температуры к вечеру, но со значительными размахами между утренними

14

и вечерними измерениями. Эта разница может достигать 1° и больше. В некоторых случаях температура не превышает 37° вечером, но по утрам падает до 36–36,2°. В разные дни температура различна. Иногда она повышается в необычное время. Рекомендуется измерять температуру в 8, 12, 17 часов, при необходимости, чаще. Особенностью туберкулеза является хорошая переносимость повышенной температуры. При остром течении туберкулеза, при тяжелых прогрессирующих формах температура может принимать гектический характер и очень изнуряет ребенка. Необходимо принять к сведению, что длительный субфебрилитет вызывается не только туберкулезом, но и многими другими хроническими воспалительными процессами. В то же время высокая лихорадка невыясненной этиологии должна вызывать подозрение на туберкулез.

Потливость нередко наблюдается у детей и подростков. При остротекущих формах беспокоят проливные поты по ночам.

Проявлениями синдрома интоксикации у детей могут быть головные боли, летучие боли в суставах. У девушек иногда наблюдаются нарушения менструального цикла. Возможны боли в области сердца.

Синдром поражения органов дыхания

Кашель – не является ведущим симптомом детского туберкулеза. В начальном периоде заболевания кашель совсем отсутствует или выражен слабо. При хронических формах кашель то появляется, то исчезает. При большом увеличении лимфоузлов средостения у детей грудного и раннего возраста кашель может носить своеобразный характер – битональный, у детей более старшего возраста – коклюшеподобный. Нередко кашель бывает сухим. У подростков часто наблюдается небольшой продуктивный кашель.

Мокрота – выделяется у детей в скудном количестве, и они ее обычно проглатывают. Получить мокроту у детей для исследования можно путем промывания бронхов и желудка натощак.

Кровохарканье – при туберкулезе у детей практически не встречается, у подростков – очень редко.

Одышка – при ранних формах туберкулеза не встречается. Она может наблюдаться при выраженном увеличении внутригрудных лимфоузлов, поражении крупного бронха с нарушением его проходимости. Отмечается одышка при милиарном, диссеминированном туберкулезе, экссудативном плеврите, распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Боли в грудной клетке – у большинства детей отсутствуют; они могут быть проявлением вовлечения в процесс париетальной плевры, смещения средостения при осложнениях. Боли обычно небольшие, непостоянные, связанные с дыханием.

В анамнезе болезни необходимо выяснить начало и течение настоящего заболевания и возможную связь с какими-либо

15

провоцирующими моментами. Следует помнить, что перенесенные ОРВИ, хронические бронхиты, повторные или затяжные пневмонии, иногда бронхиальная астма, экссудативные плевриты могут быть масками туберкулеза. Первые клинические проявления заболевания чаще нарастают постепенно, реже развиваются остро. Заболевание у детей нередко протекает бессимптомно и выявляется при профилактических обследованиях. Острое течение чаще встречается в раннем детском возрасте, бессимптомное – в школьном, особенно от 7 до 11 лет. Следует выяснить, не получал ли ребенок (подросток) аминогликозиды, рифампицин, фторхинолоны по поводу данного заболевания. Эти препараты обладают противотуберкулезным действием и улучшают состояние, смазывают клинику.

В анамнезе жизни необходимо обратить внимание на сведения о противотуберкулезных прививках – их сроках, своевременности постановки туберкулиновых проб и их результатах в динамике в течение всей жизни ребенка. Эти данные обычно представлены в истории развития ребенка в ОЛС. Выясняется наличие контакта с больными ТБ людьми и животными, виды контакта. При этом следует выяснить состояние здоровья членов семьи – отца, матери, родственников, а также соседей, с акцентом на подозрительные на туберкулез заболевания (плевриты, бронхиты, повторные пневмонии и др.). Важно выяснить сроки и результаты последнего флюорографического обследования родителей и других близких родственников. Имеют значение жилищно-бытовые условия семьи, материальная обеспеченность, социальная адаптация родителей, состав семьи. Важен характер туберкулиновой чувствительности у других детей в семье. Следует принять во внимание наличие у ребенка заболеваний, предрасполагающих к туберкулезу, методы проводившегося лечения.

3.2. Объективное обследование

Общее состояние ребенка зависит от формы и тяжести процесса и чаще остается удовлетворительным. Физическое развитие ребенка при свежих формах туберкулеза почти не страдает. При хроническом течении процесса обращают на себя внимание не по возрасту тонкие кости, в то время как рост не только не отстает, а наоборот, даже несколько превышает норму, это создает тип очень хрупкого и грациозного ребенка, высокого и худенького (А. А. Кисель, М. П. Пахитонова). При тяжелых осложненных формах ребенок отстает как в массе тела, так и в росте.

Цвет кожных покровов обычно умеренно бледный с сероватым колоритом, наблюдается синева под глазами. При осмотре кожи следует обратить внимание на наличие рубчиков после БЦЖ (в верхней трети наружной поверхности левого плеча), пигментных пятен после туберкулиновых проб (на предплечье). При резко увеличенных

16

внутригрудных лимфатических узлах иногда наблюдаются симптомы Видергофера – расширение вен на передней поверхности грудной клетки, и Франка – капиллярная сеточка в области УП шейного позвонка. Проявлением высокой аллергической настроенности организма могут быть: узловатая эритема (на коже голеней, предплечий), фликтены, кератиты, конъюнктивиты – со стороны глаз.

При пальпации определяется влажность, снижение тургора кожи, более выраженное у детей младшего возраста. Все лимфатические узлы, в т. ч. наружные, реагируют на туберкулезную инфекцию. В зависимости от давности процесса реакция различна. Условно принято различать следующие размеры лимфатических узлов: до 2 мм в диаметре – I; 3–4 мм

–II; 5–7 мм – III; 8–10 мм – IV; 11–15 мм – V; 16–30 мм – VI. Последний определяют как опухолевидный периферический лимфаденит (М. П. Пахитонова). Основными признаками изменений лимфатических узлов при туберкулезе являются:

–увеличение свыше 5 групп;

–увеличение отдельных лимфоузлов свыше III размера;

–множественность увеличенных узлов в каждой группе;

–плотноэластическая консистенция;

–лимфоузлы в начале не спаяны, позднее спаяны между собой и окружающими тканями;

–изменение конфигурации лимфоузлов;

–реагирование преимущественно верхних групп лимфоузлов;

–безболезненность лимфоузлов.

Наружный общий лимфаденит является самым частым проявлением параспецифических реакций при первичном ТБ, то есть следствием высокой сенсибилизации организма.

При пальпации живота иногда можно определить увеличение печени и селезенки, как за счет токсикоаллергических реакций, так и за счет проявления специфического поражения. В редких случаях определяются признаки жидкости в брюшной полости.

Перкуторные и аускультативные изменения при первичном туберкулезе обнаруживаются в настоящее время редко. Выраженные изменения перкуторного звука наблюдаются при экссудативном плеврите, ателектазе. Умеренное притупление в проекции корня легкого (парастернально, паравертебрально) может соответствовать выраженному увеличению внутригрудных лимфоузлов. Инфильтрация легочной ткани сопровождается притуплением соответствующей локализации.

При аускультации распространенное поражение легочной ткани (ателектаз, инфильтрация) проявляется ослабленным дыханием. Хрипы у детей прослушиваются очень редко, преимущественно при осложненных формах туберкулеза. Влажные среднепузырчатые хрипы (скудные, лучше прослушиваемые после покашливания) – признак распада легочной ткани;

17

строго локализованные сухие хрипы – проявление поражения бронха. При значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются положительный симптом д’Эспина, который состоит в том, что у детей выслушивается бронхофония до 7-летнего возраста ниже VII шейного позвонка, с 8 лет – ниже 1-го грудного.

3.3. Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование в клинической диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков является основным и ведущим в выявлении характера морфологических изменений, уточнении протяженности поражения. Оно позволяет следить за течением и исходом заболевания.

Для правильной оценки рентгенологических данных необходимо учитывать возрастные особенности органов грудной клетки ребенка, правильность положения больного за экраном и качество рентгенограммы.

Возрастные особенности рентгенкартины

У детей до I года грудная клетка короткая, широкая, трапециевидной формы. Ребра расположены почти горизонтально; отсутствуют подключичные пространства; диафрагма с обеих сторон стоит на одном уровне, относительно широкое средостение, правый и левый контуры средостения имеют по 2 кардиальных дуги. Правый корень не имеет форму запятой и стволовой бронх не определяется. У грудных детей бифуркация трахеи расположена на уровне III–IV грудных позвонков.

Ктрем годам намечаются подключичные пространства; стволовой бронх расположен по краю сердечно-сосудистой тени (при повороте ребенка за экраном правым плечом вперед бронх может быть виден в виде тонкой светлой полоски). Сердечно-сосудистая тень удлиняется, и намечается третья кардиальная дуга слева. Левый купол диафрагмы опускается на 1/3 ребра, по сравнению с правым.

К5 годам четко определяются надключичные пространства. Правый корень приобретает форму запятой. Просвет стволового бронха определяется на 1/3. Левый купол диафрагмы ниже правого на 1/2 ребра.

К7 годам грудная клетка ребенка заканчивает свое формирование и приобретает стабильные особенности взрослого. Бифуркация трахеи располагается на уровне V–VI грудных позвонков. У девочек старшего возраста следует учитывать тени развивающихся грудных желез.

Стандартность положения ребенка за экраном и удовлетворительное качество снимка определяются по следующим признакам:

–расположение теней лопаток и подбородка вне тени легочной ткани;

–одинаковое расстояние передних отрезков ключиц от остистых отростков позвонков;

18