5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Копылова_И_Ф_,_Смердин_С_В_,_Вертячих_М_Г_Туберкулез_органов_дыхания

Важное значение при ТБ придается климатотерапии.

Основные критерии достижения эффекта в лечении:

–снятие синдрома интоксикации;

–прекращение бактериовыделения;

–закрытие деструкций;

–рассасывание, уплотнение, рубцевание изменений по данным рентгенобследования;

–исход без остаточных изменений или с минимальными остаточными изменениями;

–восстановление функции пораженного органа.

15.5. Особенности противотуберкулезной работы среди сельского населения

Проведение противотуберкулезной работы в сельской местности затрудняется большой рассредоточенностью населения и недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Организатор противотуберкулезной работы среди детей и подростков района – районный фтизиопедиатр, работающий в тубкабинете ЦРБ. В мелких населенных пунктах массовые противотуберкулезные мероприятия осуществляются специальными медицинскими бригадами из ЦРБ с участием местных фельдшеров или только фельдшерами. Проводятся туберкулинодиагностика детям и подросткам, ревакцинация туберкулиноотрицательным.

По назначению районного фтизиопедиатра фельдшера осуществляют контролируемую химиопрофилактику, при необходимости долечивание на амбулаторном этапе.

Фельдшера активно участвуют в организации профилактических флюороосмотров, осуществляемых бригадами передвижных флюорографов, обычно из областного центра.

Фельдшера работают в очагах туберкулезной инфекции. Небольшой поселок или деревня, в которой формируются контакты очень высокой плотности, может явится единым территориальным сельским очагом. В число контактных могут войти все жители поселка. При выявлении бактериовыделителя фтизиатр, эпидемиолог ЦГСЭН с участием фельдшера проводят эпидемиологическое обследование и разрабатывают комплексный план противоэпидемиологических мероприятий.

Вслучаях выявления ТБ у животных осуществляется комплекс мероприятий по внеочередному обследованию животноводов и всего населения района на туберкулез, а так же предупреждению у них ТБ.

Всельской местности эпидемиологическая обстановка по ТБ значительно тяжелее, чем в городах.

89

Глава 16 ОБЯЗАННОСТИ ПЕДИАТРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

ПО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЕ Главный врач детской поликлиники

–Планирует совместно с ПТД и ГСЭПН и организует проведение противотуберкулезных прививок и туберкулинодиагностики в районе обслуживания;

–формирует бригады по проведению прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики и определяет планы – графики их работы;

–организует и контролирует выделение среди детей и подростков обслуживаемой территории групп лиц с повышенным риском заболевания ТБ (медицинским и социальным);

–организует обследование показанных на ТБ и контролирует своевременное направление их к фтизиатру;

–организует совместно с ПТД разбор каждого случая заболевания туберкулезом, оценку своевременности его выявления, анализ причин позднего выявления;

–организует мероприятия (семинары, конференции и др.) по повышению уровня знаний педиатров по ТБ.

Участковый педиатр

–Контроль за охватом вакцинацией БЦЖ новорожденных, вакцинация в поликлинике невакцинированных, в том числе родившихся вне роддома;

–ревакцинация неорганизованных детей;

–наблюдение за местными прививочными реакциями через 1–3–6–12 месяцев после вакцинации новорожденных и ревакцинации неорганизованных;

–организация флюорообследования членов семьи новорожденного (матери – в течение 2-х месяцев после родов, других родственников перед родами);

–проведение туберкулинодиагностики детям, которым она не была проведена в детских учреждениях в связи с временными противопоказаниями и по другим причинам;

–проведение туберкулинодиагностики «неорганизованным» детям и подросткам;

–обследование детей и подростков с «виражом» туберкулиновой чувствительности, нарастанием ее, гиперергической чувствительностью и направление их к фтизиатру;

–направление на ежегодное флюорографическое обследование неорганизованных подростков, контроль за дообследованием выявленных с подозрением на патологию;

90

–обследование детей из обратившихся с клиническими проявлениями, подозрительными на ТБ;

–периодическое профилактическое обследование на ТБ детей и подростков медицинских и социальных групп риска;

–своевременное направление к фтизиатру детей и подростков с результатами обследования, свидетельствующими о заболевании ТБ или с подозрением на туберкулез;

–учет детей и подростков, наблюдающихся в ПТД (с регистрацией повода наблюдения);

–учет взрослых, больных активным ТБ, проживающих на территории педиатрического участка (независимо от наличия детей в семьях);

–помощь фтизиатру в привлечении к лечению детей и подростков, преждевременно его прекративших;

–помощь фтизиатру в изоляции детей из очагов туберкулезной инфекции;

–организация контролируемой химиопрофилактики в амбулаторных условиях на базе ОЛС и на дому (совместно с фтизиопедиатром);

–санитарно-просветительная работа среди детей, подростков и их родителей;

–постоянное повышение уровня своих знаний по ТБ.

Районный педиатр (ЦРБ)

–В обязанности районного педиатра входят разделы работы участкового педиатра;

–организация бригад для туберкулинодиагностики и прививок БЦЖ среди детей и подростков сельского населения района; контроль за специальной подготовкой персонала бригад;

–организация противотуберкулезной работы фельдшеров среди детей и подростков мелких населенных пунктов района и контроль над этой деятельностью;

–организация противотуберкулезных мероприятий среди детей и подростков в условиях эпизоотии ТБ;

–анализ осложнений прививок БЦЖ (совместно с фтизиопедиатром и эпидемиологом).

Педиатр детского учреждения (дошкольного и школы)

–Организация и проведение ежегодной туберкулинодиагностики;

–ревакцинация БЦЖ туберкулиноотрицательных в 7–14 лет;

–организация обследования и своевременное направление к фтизиатру показанных по результатам туберкулинодиагностики детей и подростков;

–учет результатов туберкулинодиагностики, прививок БЦЖ и ведение соответствующих учетных форм и медицинской документации;

91

–выявление детей и подростков с клиническими проявлениями, подозрительными на ТБ, и организация их обследования в поликлинике;

–организация ежегодных флюорообследований подростков;

–контроль за обследованием у фтизиатра показанных по результатам профилактического обследования (туберкулинодиагностики, флюороосмотров);

–санитарно-просветительная работа по ТБ среди детей, подростков и их родителей;

–проведение контролируемой химиопрофилактики показанным детям и подросткам (по согласованию с фтизиопедиатрами);

–повышение неспецифической резистентности организма детей к туберкулезу, т. е. осуществление отдельных аспектов социальной профилактики ТБ: (контроль над правильным физическим воспитанием, закаливанием, питанием детей и подростков, участие в организации социальной поддержки нуждающихся);

–контроль над соответствием нормативам санитарно-гигиенических условий помещений детских учреждений;

–учет детей, состоящих под наблюдением ПТД, а также излеченных от ТБ;

–участие в проведении эпидемиологического обследования в случае выявления больного активным ТБ среди детей, подростков или персонала учреждения;

–контроль за регулярными профилактическими флюорообследованиями персонала детского учреждения.

Педиатр (неонатолог) роддома

–Медицинское обследование новорожденных, установление противопоказаний к вакцинации БЦЖ;

–вакцинация БЦЖ новорожденных;

–изоляция ребенка от матери, больной активным ТБ;

–санитарно-просветительная беседа с матерью о местной прививочной реакции на БЦЖ у ребенка, о правильном вскармливании, физическом воспитании, закаливании ребенка;

–передача сведений в поликлинику о детях, не вакцинированных БЦЖ в связи с противопоказаниями.

92

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение заболеваемости туберкулезом детей и подростков с 1990-х годов в России в условиях достижения наиболее высокого уровня в Сибирском и Дальне-Восточном регионах требует серьезного внимания к этой важной проблеме педиатров всех специальностей.

Туберкулез (ТБ) – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями ТБ, характеризующееся образованием специфических гранулом в различных органах и тканях, а также полиморфной клинической картиной.

Основной источник заражения – больной активным ТБ, преимущественно открытой формой, как правило, взрослый, чаще всего с локализацией процесса в легких. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Заражение далеко не всегда приводит к заболеванию. У большинства детей оно заканчивается инфицированием: развитием минимальных морфологических изменений туберкулезного характера, обычно во внутригрудных лимфоузлах, с последующей петрификацией, но с сохранением живых МТБ, как правило, пожизненно. Инфицирование протекает без клинико-рентгенологических проявлений, единственным его признаком является положительная реакция на туберкулин. В 5–7 % случаев заражение и первичное инфицирование сопровождается заболеванием. Туберкулез, развивающийся вследствие первичного инфицирования, называется первичным. Он наблюдается в современных условиях у детей дошкольного и младшего школьного возраста, поражает преимущественно внутригрудные лимфоузлы. Заболевание, возникающее у ранее инфицированных или переболевших, называется вторичным ТБ. Им болеют взрослые, а также нередко подростки и дети старшего возраста. Вторичный ТБ локализуется чаще всего в легких.

Факторы, предрасполагающие к развитию заболевания: тесный длительный (чаще всего семейный) контакт с больным активным ТБ; ранний детский и подростковый возрастные периоды; неблагоприятные социальные условия (в том числе, стрессы), заболевания – синергисты по отношению к ТБ (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания органов дыхания и др.); лечение иммунодепрессивными средствами. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичного инфицирования) – период повышенного риска развития заболевания первичным туберкулезом. Он выявляется по виражу реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Такие дети обследуются на заболевание ТБ и незамедлительно направляются к фтизиопедиатру. Фтизиопедитар ставит их на учет и проводит профилактическое лечение в условиях санаторного режима в

93

течение 3 месяцев для предупреждения перехода инфицирования в заболевание.

Диагностика заболевания туберкулезом детей и подростков предполагает определенные трудности в связи с преобладанием стертых клинических проявлений и отсутствием характерных симптомов. У детей эти трудности в значительной степени увеличивают сложность дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии, редкость бактериовыделения, недостаточная информативность рентгенологических критериев увеличения внутригрудных лимфатических узлов при малых локальных формах первичного ТБ, ограничения в использовании КТ (в связи с высокой стоимостью), а также ПЦР.

Очень важен тщательный сбор анамнеза с выявлением даже малозаметных симптомов. У детей обычно преобладают общие проявления (синдром интоксикации) и нередко отсутствуют симптомы со стороны органов дыхания. Как у детей, так и у подростков ТБ в большей части случаев выявляется при профилактических обследованиях. В то же время наблюдаются и выраженные клинические проявления, острое течение, чаще в раннем детском и подростковом возрасте.

Данные объективного обследования обычно скудные. При начальных формах ТБ часто не удается найти отклонений от нормы. Частота бактериовыделения у детей составляет 2–4 %, у подростков – 40– 50 %. Рентгенологическим проявлением первичного ТБ является увеличение внутригрудных лимфоузлов. У детей старшего возраста и подростков чаще всего определяется инфильтрация легочной ткани в верхних долях, часто с полостями распада. В диагностике ТБ у детей велика роль туберкулиновых проб: выявления «виража» туберкулиновой чувствительности, гиперергической реакции на туберкулин, нарастания чувствительности к нему.

Наиболее частая клиническая форма ТБ у детей – туберкулез внутригрудных лимфоузлов; значительно реже встречается первичный туберкулезный комплекс. Нередко эти формы ТБ сопровождаются осложнениями. Осложнения развиваются в результате прогрессирования туберкулезного процесса в лимфоузлах и распространения его на другие органы и ткани. Наиболее частые осложнения: туберкулез бронхов, долевые и сегментарные бронхолегочные осложнения, диссеминация, инфильтрация легочной ткани, образование полости распада, плеврит. Осложненные формы ТБ нередко сопровождаются выраженной клинической и рентгенологической картиной, полости распада и поражение бронхов – бактериовыделением.

Экссудативный плеврит может быть как осложнением ТБ, так и его самостоятельной клинической формой. В детском и подростковом возрасте 60–70 % всех плевритов имеют туберкулезную этиологию. Наиболее информативный метод обнаружения жидкости в плевральной полости –

94

УЗИ. Обязательна пункция плевральной полости с исследованием экссудата. Для туберкулезного плеврита характерен серозный лимфоцитарный экссудат. МБТ удается найти редко. Чаще помогает установить этиологию процесса пункционная биопсия плевры, но тоже не в 100 % случаев. Нередко диагноз устанавливается по комплексу клинических проявлений.

Относительно редко у детей в современных условиях встречаются диссеминированные формы ТБ. Они наблюдаются в большей части случаев до 1 года жизни и сопровождаются умеренно или резко выраженными клиническими проявлениями. Поздно диагностированные или недиагностированные милиарный и диссеминированный ТБ заканчиваются летальными исходами.

Вторичный ТБ легких начинается с очаговой его формы, которая без лечения переходит в инфильтративную. Очаговый ТБ характеризуется бессимптомным или стертым течением, инфильтративный – умеренно выраженной клиникой, частыми деструкциями и бактериовыделением. Инфильтративный ТБ – самая частая клиническая форма ТБ у детей старшего возраста и подростков. Финал прогрессирования вторичного (а иногда и первичного) ТБ – фиброзно-кавернозный процесс, в детском и подростковом возрасте встречающийся редко.

В современных условиях большую опасность представляет сочетание ТБ и ВИЧ-инфекции. ТБ является причиной летального исхода больных СПИДом более чем в ½ случаев. В начальных стадиях ВИЧинфекции ТБ, присоединившийся к ней, не отличается какими-либо особенностями в своих проявлениях. В поздних стадиях, при развитии СПИДа, ТБ протекает исключительно злокачественно, с увеличением всех групп лимфатических узлов, с большой наклонностью к генерализации и яркой клиникой. Реакция на туберкулиновую пробу при этом, как правило, отрицательная. МБТ редко обнаруживаются в материалах из органов дыхания и часто в других выделениях, крови, тканях. Для предупреждения развития ТБ на фоне ВИЧ-инфекции необходимо предотвращение контакта с больными ТБ и проведение химиопрофилактики в периоды повышенного риска присоединения ТБ. ВИЧ-инфицированным показано профилактическое обследование на ТБ каждые 0,5 года. Своевременное лечение ТБ может продлить жизнь ВИЧ-инфицированным от 1 года до нескольких лет.

Основные направления противотуберкулезных мероприятий среди населения включают: предупреждение ТБ, выявление и лечение его. Противотуберкулезная работа осуществляется медицинскими работниками всех специальностей с участием сотрудников других ведомств и всего государства в целом. Педиатры ОЛС выполняют мероприятия по профилактике и выявлению ТБ среди детей и подростков. В профилактике туберкулеза велика роль повышения уровня жизни населения, а также

95

правильного вскармливания, питания и физического воспитания ребенка. Специфические профилактические мероприятия включают в себя прививки БЦЖ, химиопрофилактику. Большое значение имеет предупреждение тесного длительного контакта детей с больными активным ТБ. Основным условием предупреждения контакта является своевременное выявление ТБ у взрослых. В очагах туберкулезной инфекции осуществляется комплекс профилактических мероприятий.

С целью выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулезом детям и подросткам проводится ежегодно с 1 года по 18 лет туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Появление впервые в жизни положительной реакции на пробу, гиперергическая реакция и ее нарастание – показания для обследования на ТБ и направления к фтизиопедиатру. Подросткам проводятся также профилактические флюорографические обследования.

При обращении к педиатрам ОЛС детей и подростков с жалобами должны вызывать подозрение на ТБ воспалительные процессы любой локализации, атипично и хронически протекающие, рецидивирующие, плохо поддающиеся или не поддающиеся лечению, а также длительная, более 2-х недель, интоксикация, лихорадка неясной этиологии, кашель, отставание в физическом развитии. Таким пациентам должен быть проведен минимум обследования на ТБ, и при показаниях их следует направить на консультацию к фтизиопедиатру.

Рано и своевременно выявленный ТБ у детей и подростков хорошо поддается лечению. Поздно выявленные и невыявленные процессы могут быть причиной летального исхода или приобретают хронические многолетнее течение. В лучшем случае невыявленный ТБ у детей заканчивается самоизлечением, при этом формируются крупные петрификаты, предрасполагающие к заболеванию вторичным ТБ в подростковом или взрослом возрасте. Таким образом, предупреждение, раннее выявление и излечение ТБ у детей – обязательное условие для решения проблемы ТБ.

96

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ УСВОЕНИЯ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Тема: Этиопатогенез

I. Источники (2) заражения человека туберкулезом:

1.Инфицированные туберкулезом люди

2.Человек, больной открытой формой туберкулеза

3.Больные туберкулезом животные

4.Водоемы

5.Растения

II.После первого проникновения туберкулезной инфекции в организм человека наиболее часто развивается:

1.Заболевание

2.Инфицирование

3.Латентный микробизм

III.Значение наследственности в развитии туберкулеза:

1.Туберкулез передается по наследству

2.По наследству передается предрасположенность к туберкулезу

3.Наследственность не имеет значения

IV. Первичным называется туберкулез:

1.Развивающийся у ранее не болевших туберкулезом

2.Развивающийся у ранее не инфицированных туберкулезом

3.Ограниченный по протяженности

4.Без осложнений

5.Длительностью не более 1 года

V. Три физических воздействия, убивающие микобактерии туберкулеза:

1.Пастеризация

2.Кипячение

3.Замораживание

4.Ультрафиолетовое облучение

5.Высокая влажность

6.Отсутствие влаги

7.Солнечное облучение

97

VI. Периодический контакт ребенка с больным открытой формой туберкулеза:

1.Не имеет практического значения.

2.Как правило приводит только к инфицированию.

3.Как правило приводит к заболеванию.

4.Нередко приводит к заболеванию.

VII. Два наиболее вероятных источника заражения туберкулезом для ребенка:

1.Другой ребенок в семье

2.Взрослый член семьи

3.Ребенок из внесемейного периодического контакта

4.Взрослые родственники, живущие вне семьи (при периодическом контакте)

5.Взрослый при случайном контакте

VIII. Патоморфологический элемент, патогномоничный для туберкулеза:

1.Лимфоидные клетки

2.Нейтрофилы

3.Эпителиодные клетки

4.Моноциты

5.Клетки Пирогова-Лангханса

6.Казеозный некроз

IX. Вторичный туберкулез – это процесс (2 ответа):

1.Продолжающийся более одного года

2.Продолжающийся более двух лет

3.Развивающийся у раннее инфицированных

4.Развивающийся у переболевших раннее

5.Осложненный первичный туберкулез

Тема: Диагностика

I. Четыре частых признака синдрома интоксикации при туберкулезе у детей:

1.Рвота

2.Ознобы

3.Слабость в течение всего дня

4.Слабость во вторую половину дня

5.Изменение поведения

6.Снижение аппетита

7.Потливость

98