1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

70 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...

адаптивное или желаемое поведение наказывается или погашается, а не-

желательное поведение подкрепляется. Например , у клиента с проблемами управления гневом могут возникнуть непосредственные и более мощные подкрепляющие факторы для гневных вспышек (например , чувство об-

легчения или контроля, когда терапевт или другие люди, соглашаются или

легко выполняют просьбы), чем для более умелого общения. Посещение терапии может быть менее подкреплено (а в некоторых случаях и наказа-

но) последствиями, чем деятельность, которой занимается клиент, когда

он не проходит терапию (например , проводит время с друзьями, употреб-

ляет наркотики или алкоголь, смотрит телевизор , остается в постели). Когда дело доходит до назначения поведенческой активации для лечения депрессии, немедленные последствия сидения и просмотра действий, мыс- лей, чувств и поведения в определенный день (например , работа, связанная

сзаданиями по самоконтролю, интенсивной тревогой или стыдом, избега-

нием усталости) могут быть достаточно отвращающими, чтобы перевесить более долгосрочные подкрепляющие факторы.

Один из нас видел клиента, который неоднократно звонил в момент кри-

зиса и через несколько минут, казалось, значительно успокаивался, бла-

годарил терапевта и заканчивал звонок. Звонки продолжали учащаться,

вплоть до того, что терапевт был перегружен ими. При обсуждении этого

склиентом стало ясно, что непосредственные подкрепляющие факторы

во время телефонных звонков (немедленная помощь и поддержка, советы по решению проблем и утешение) были гораздо более мощными, надеж-

ными и доступными, чем подкрепляющие факторы при самостоятельном

использовании поведенческих навыков преодоления. Действительно, судя

по тому, что мы знаем о поведенческом принципе соответствия, люди бу- дут вести себя сообразно доступности, величине и непосредственности

подкрепляющих факторов [Herrnstein, 1961; Норко, Lejuez, Ruggiero, & Eifert,

2003]. Поэтому неудивительно, что клиенты с таким трудом справляются

с задачами, необходимыми для работы терапии.

Определение поведения, подлежащего увеличению или снижению

Одним из первых шагов в управлении обусловливающими последствия-

ми является четкое определение поведения, подлежащего уменьшению или увеличению. Рассмотрим случай с клиентом, который пропустил четыре из

72 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...

ее вел клиент, потому что это было намного проще сделать, чем продолжать

двигаться вперед и сталкиваться с гневом и разочарованием клиента. ПТП

клиента, возможно первоначально изученное в других контекстах, могло быть поддержано ПТП терапевта (отрицательное подкрепление избегания

тоскливости и дальнейших дополнительных обсуждений или вопросов

от терапевта), и ПТП терапевта отрицательно было подкреплено избега- нием дискомфорта и потенциального конфликта. Если это так, то открытое

обсуждение этого вопроса может быть эффективным, как показано в сле- дующем примере:

"Мы должны обсудить важную проблему. Я действительно думаю, что нам

нужно продолжать работать с помощью экспозиции с вашей социальной

тревожностью, и мы организовали наши сеансы с этой целью. Но я заме-

тила, что когда вы говорите мне, как вы боитесь приходить на терапию и подвергнуться экспозиции, я часто отступаю и говорю, что вам не нужно

делать это на этой неделе, или это зависит от вас, и вы можете решить.

Это правда, что это зависит от вас, но я думаю, что делаю плохо свою

работу для вас, позволяя вам полностью соскакивать с разговора, когда вы испытываете тревогу. Я думаю, это потому, что мне не нравится видеть,

как вы испытываете дискомфорт, и я чувствую себя лучше, когда говорю,

что мы не должны использовать экспозицию, потому что вы, кажется, чув-

ствуете после этих слов себя лучше. Но это просто делает проблему, ради

которой вы здесь, бесконечной! ЕЗ первую очередь потому, что мы избегаем вещей, которые вас беспокоят!"

Обращение к страху, бегству и эмоциональному избеганию

Экспозиция, осознанность и стратегии, основанные на принятии, могут быть полезны, когда страх, беспокойство, физическое или эмоциональное избегание влияют на ПТП [ Farmer & Chapman, 2016]. Экспозиционные ин-

тервенции могут быть направлены на то, чтобы помочь клиенту развить но-

вые ассоциации с вызывающей тревогу ситуацией и улучшить ингибиторное обучение [Craske et al. 2008]. Клиент неоднократно сталкивается с вызываю-

щей тревогу ситуацией, и поддерживается его способность не убегать или избегать этой ситуации (физически или умственно). Стратегии экспозиции

были подробно описаны в других пособиях [Abramowitz,Diacon, & Whiteside,

2011], и мы демонстрируем эти подходы в других главах этой книги.

Вмешательствами и навыками, касающимися страхов, физиче- ского и эмоционального избегания, являются также осознанность,

74 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...

способу Мариты описывать свой опыт, но было ясно, что что-то нужно

сделать, чтобы подступиться к ее мыслям о группе.

Есть много возможных путей для вмешательства в случае с Маритой, но хорошим объектом для начала был ее стиль мышления, особенно ее мысли о том, что не приносит пользы и не принесет пользы, и так далее.

Например , могло быть целесообразно конфронтировать и выделить про-

блемы с логикой в ее мыслях, когда она говорит, что не получила пользы

от группы и что она на самом деле ничего не делала (половину времени

на занятиях она думала о чем-то другом, она не читала о навыках и не де- лала домашнее задание), либо заметить непочтительно, что для терапевта

это большая честь впервые встретиться с кем-то, чьи мысли являются на то процентов точными.

Поведенческие эксперименты, направленные на то, чтобы проверить

эти мысли, заставить ее изменить свое поведение и посмотреть, начинает ли она замечать преимущества, также были бы полезны. Фактически по-

сле того, как терапевт выделил проблемы с ее мышлением и предложил ей

проверить идею о том, что она не получит от группы пользу (если будет выполнять домашнее задание и концентрировать внимание во время заня- тий в группе), она вернулась на следующей неделе, сделав большую часть своей домашней работы. Она активно участвовала в обсуждении, давала

полезные советы другим клиентам. Проблемы, вероятно, не были решены

полностью, но стратегии, нацеленные на модели мышления Мариты, обе-

спечили хорошее начало.

Проблематичное содержание мыслей или стиль мышления могут вли-

ять на ПТП несколькими способами. Клиент может, например , иметь ма-

лоэффективные убеждения о своей способности делать то, что требуется,

чтобы извлечь пользу из терапии. Некоторые клиенты, например , могут не

верить, что они способны так организовать себя, чтобы регулярно посе-

щать терапию, изучать новые навыки или изменять некоторые из моделей,

которые мешают им строить жизнь, стоящую того, чтобы жить. Клиент может также иметь заниженные ожидания относительно результата или безысходные мысли о перспективе того, что терапия могла бы фактически помочь. На самом деле и терапевт может испытывать опыт таких моделей

мышления, например синдром самозванца, думая, что он неэффективен

или не в состоянии помочь клиенту либо имея чрезмерно амбициозные

или слишком скудные ожидания в отношении прогресса клиента. Кроме того, модель мышления, которая может повлиять на ПТП, — это оценочное

76 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...

по несколько раз в день и демонстрировала несколько других форм пове-

дения (например , заявляя, что это лечение было “дерьмовым” и бесполез- ным), которые способствовали терапевтическому выгоранию. Несколько месяцев спустя клиентка оставила голосовое сообщение терапевту: “Вы

были правы” — и поблагодарила ее за помощь. Затем, совсем недавно, она

захотела вернуться к лечению. Обсуждая это с терапевтом, супервизор ре- комендовал ей сосредоточиться на некоторых проблемах, которые встали

на пути лечения в прошлый раз, подчеркнув, что они должны быть защи-

щены, чтобы лечение работало на этот раз, — разумный план. Затем и те-

рапевт, и супервизор поняли, что они видят только одну сторону пробле-

мы — “плохое” поведение клиентки во время последнего раунда терапии. Они упустили из виду тот факт, что в процессе лечения клиентка добилась

значительного прогресса, большую часть времени была восхитительной и упорно трудилась, чтобы улучшить свою жизнь. Терапевт и супервизор ,

и в некоторой степени остальная часть команды, были поляризованы, за-

циклившись на идее, что эта клиентка демонстрировала “плохое” поведе- ние, которое должно быть исправлено, прежде чем она вернется к лече-

нию. Для терапевта, супервизора и команды было важно продумать то, что было оставлено без внимания, — ключевую стратегию диалектического

мышления.

В дополнение к стандартным когнитивным и поведенческим вмешатель- ствам, используемым для работы с проблемным мышлением [Веек, 2011;

Farmer & Chapman, 2008, 2016; Leahy, 2003], терапевт и клиент могут прак-

тиковать навык осознанности безоценочного описания фактов. Часто, когда клиенты выражают оценочные суждения (“Мой парень — полное ничтоже-

ство”, “Я совсем не разбираюсь”, “Я не могу измениться или пройти это лече-

ние”) или делают предположения или выводы (“Вы не ответили на мое пись-

мо в тот же день, потому что вы не заботитесь обо мне”, “Вы считаете меня плохим человеком”), психотерапевт может попросить их описать факты, не

используя предположения, интерпретации или суждения. Это центральная практика в осознанности— наблюдение и переживание реальности, а затем описание того, что вы наблюдали или испытывали. Простое описание фактов без добавления чего-либо также похоже на то, о чем Сюнрю Судзуки в своей книге Zen MindBeginners Mind (1970) говорил как о “неоставлении следов”.

Идея состоит в том, чтобы ничего не добавлять к реальности. Факты — это

факты, а мысли — это мысли. Мысли, хотя иногда они и точны, никогда не бывают фактами. Рассмотрим следующий пример .

78 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...

тренировки свои навыки с помощью домашних заданий. Уинифред, кото- рая пыталась избавиться от наркотической зависимости, неделями жила

вприютах для женщин в районе, где было полно любителей наркотиков.

Ранее она работала в секс-бизнесе и пыталась покончить с этим заняти-

ем, но продолжала возвращаться к нему, когда у нее заканчивались деньги.

Уинифред прилагала неимоверные усилия, чтобы посещать терапевтиче-

скую группу и работать над своими навыками, но прежде чем с головой

окунуться в лечение, она должна была преодолеть огромные барьеры, свя-

занные с окружающей обстановкой.

Жизнь клиентов с пограничным расстройством личности часто харак-

теризуется тем, что Марша Линехан [Linehan, 1993а] называет “непрерыв-

ным кризисом”. Иногда кажется, что наших клиентов преследует череда

неприятностей.Терапия становится похожей на обстановку в классе, когда

учитель пытался бы проводить занятия, в то время как ученики разжигают

костры на партах. Для более эффективной терапии эти кризисы и пробле- мы должны быть решены.Стресс дома или на работе в менее драматических масштабах, финансовые или профессиональные проблемы либо отсут-

ствие социальных контактов или поддержки также могут влиять на каче-

ство жизни клиента и его способность участвовать в лечении. Получается,

терапевт и клиент должны работать вместе, чтобы найти решения проблем

вповседневной жизни.

Терапевты также могут испытывать проблемы в жизни, которые меша-

ют терапии. К таким проблемам могут относиться трудности в отноше-

ниях, эмоциональные или психологические проблемы или расстройства,

неадекватная забота о себе или социальная поддержка, работа в стрессовой

или сложной обстановке, напряженность между коллегами, персоналом

или администрацией и так далее. Крайне важно, чтобы терапевты кон-

тролировали влияние жизненных проблем и стрессовых факторов на их

профессиональную работу. Когда такие факторы способствуют ПТП те-

рапевта или предвещают профессиональное выгорание, терапевт должен предпринять шаги для выхода из этой ситуации. В таких случаях прежде

всего следует подключиться к поддерживающему личному и профессио-

нальному сообществу, обратиться за консультацией и, возможно, за тера-

пией. Консультационная команда ДПТ функционирует также как “терапия для терапевта”, поскольку каждую неделю основное внимание уделяется тому, как терапевт работает с клиентами. Команда контролирует и рассма- тривает такие факторы, как терапевтическое выгорание, мотивационные