1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

200 Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению

и более подходящие способы реагирования с использованием ваших навы-

ков DflT. Если мы сделаем это хорошо, это будет означать, что поведение,

мешающее терапии, такое как диссоциация, мы заметим и изменим здесь, и его будет меньше как во время наших сеансов, так и вне терапии.

В рамках осмысления ПТП как условных реакций на стимулы, оценивае-

мые как вызывающие отвращение или опасные, просьбу Алисии пить алко-

голь в процессе групповой психотерапии можно рассматривать как ПТП, так и как способ справиться с неприятными внутренними переживаниями,

вызванными при входе в помещение с незнакомым терапевтом-мужчиной.

Озадачивающий терапевтический ответ на ее вопрос был непочтительным:

“Нет, вы не можете”. Но это привело к тому, что другие участники группы

отвлеклись от разговора друг с другом. К счастью, более старший котера- певт взял на себя инициативу и начал практику осознанности, стандарт-

ный способ начать группу. Все быстро затихло. ПТП не столкнуло с рельсов

групповой процесс.

В течение следующих нескольких лет ПТП Алисии в группе продолжа-

лось. Оно было непредсказуемым, часто поражающим клиентов и котера-

певтов своей интенсивностью и разбросом.Ее ПТП включало среди прочего

мгновенное и, казалось бы, неспровоцированное беспокойство, невоспри-

имчивость и диссоциацию, импульсивное поведение, безутешные рыдания

инеадекватное обращение с границами других участников группы. Был

исследован вопрос о том, не было ли это обусловлено культурой, было при-

нято во внимание и то, что она американка мексиканского происхождения

во втором поколении. Важно отметить, что Алисия была столь же симпа-

тична, сколь и нарушена. Когда у нее был период просветления, она была

неудержимо милой, нежной, благодарной за лечение и даже полной надежд.

К сожалению, с ее точки зрения она не жила достойной жизнью. Алисия усвоила, что иногда физическое спасение от острых негативных эмоций —

не выход. Частота таких мучительных моментов в раннем возрасте научи-

ла ее включать диссоциативный переключатель, чтобы уменьшить острый

психологический стресс. Ее основное альтер эго, Энтони, развивался в ос-

новном, как ее защитник, как ее способ преодолевать ежедневное эмоци-

ональное страдание, союзник, готовый помочь в случае непредсказуемого

инеконтролируемого травматического события. Часто во время сеансов групповой терапии на лице Алисии были видны признаки надвигающейся диссоциации, которая продуцировала Энтони. Во-первых, ее глаза начи-

нали смотреть, как будто сквозь стены клиники, куда-то вдаль. Затем ее

Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 201

бесстрастное пустое выражение лица как будто резко сменялось на неи- стовое стаккато конвульсивного мигания. Это ПТП длилось от 10 до 20 секунд. Когда диссоциация приближалась, Алисия казалась воздушным

шаром, который, будучи отвязанным, готов был поддаться ветру и уплыть,

чтобы вернуться на землю где-то далеко. Когда это ПТП завершалось, все в ее поведенческом ассортименте было предсказуемо сдвинуто. Ее “другая

личность”, Энтони, появлялся в комнате, чтобы продолжить сеанс терапии.

Энтони был мужчиной, который сидел прямо, стоял с гордо поднятой головой и смотрел людям прямо в глаза. Он вел себя как карикатура на му-

жественность, могущественный и доминирующий надо всеми в комнате,

ответственный за процесс терапии, без учета чьих-либо планов или пра-

вил. Во время терапевтической сессии или вне ее он не терпел ничего тако-

го, чего ему не хотелось бы.Энтони был конфронтирующим, не желающим показывать уязвимость, как будто скрытым в закаленной и бескомпро-

миссной оболочке. В лечении Алисии труднее всего было управлять ПТП,

когда Энтони находился в помещении.

Не каждый день средний врач сталкивается с такой частотой и тяже-

стью ПТП, как у Алисии. Рассматривая Алисию и ее принципиально отли-

чающийся поведенческий репертуар , который она называла Энтони, какое

ПТП должно было быть выбрано в качестве мишени? Когда? Как? Должно

ли ПТП, связанное с диссоциацией и Энтони, быть более предпочтитель-

ной мишенью, нежели попытка помочь ей быть менее импульсивной и раз- рушительной в качестве Алисии в группе? Должны ли быть беспокойство

ивраждебность наиболее важными вещами, к которым надо обратиться

впервую очередь, чтобы другие участники группы могли чувствовать себя

вбезопасности в помещении? Или ПТП, связанные с употреблением нар -

котических веществ, должны иметь приоритет над всем остальным? Может

быть, если бы мы начали с нацеливания на предотвращение и сдерживание

внезапных эмоциональных всплесков, то это могло бы безнадежно затя-

нуться. Множество ПТП означает множество трудных решений для те-

рапевта по поводу того, с чем конфронтировать и чего следует избегать,

чему возражать и что игнорировать, что нужно изменить и что позволить

ипринять. Подобные решения обычно принимаются в психотерапевтиче-

ских клиниках по всему миру терапевтами с клиентами, которые гораздо менее страдают, чем Алисия.

Оставшаяся часть этой главы призвана помочь лечащему персоналу раз-

работать план и процесс противостояния ПТП, не упомянутым в других

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 203

может рассматриваться как компонент снижения риска самоповреждения

или вреда для других. Это может быть в том случае, если клиент сообща- ет об усилении суицидальных идей, связанном с окончанием отношений,

иэтим окончанием отношений объясняется пропуск клиентом последних сеансов терапии. Тогда в соответствии с иерархией мишеней лечения ДПТ

основной мишенью может быть помощь терапевта в ослаблении суици-

дальных мыслей у клиента. В тоже самое время в рамках плана выживания

иснижения риска самоповреждения терапевт может добиваться от кли-

ента обязательства посещать сеансы терапии независимо от степени его

расстройства из-за событий в течение недели.

Вотсутствие каких-либо опасений, связанных с причинением вреда

себе или другим, следующий уровень мишеней в иерархии лечения ДПТ

включает в себя оказание помощи клиенту и работу с ним для уменьшения

ПТП. Наиболее важно сделать мишенью те формы ПТП, которые разру-

шают терапию (их мы обсуждали в главе 7 и в других местах). Кроме того,

как обсуждалось в главе 7, существуют важные соображения при выборе

того, какое именно ПТП следует принимать во внимание, например , сте-

пень, в которой ПТП непосредственно мешает клиенту достичь своих це-

лей лечения, жизненных целей и начать образ жизни, соответствующий его основным ценностям. Как только терапевт наблюдает ПТП и принимает

решение сделать его своей мишенью, многие различные подходы в ДПТ мо-

гут дать информацию о том, что говорит или делает терапевт. Мы посвяти-

ли главы в этой книге определенным видам ПТП, в том числе таким, когда клиенты настаивают на том, чтобы психотерапевт выходил за свои пределы или границы (глава 4), опаздывают или пропускают приемы психотерапев-

та (глава 5), становятся злыми или враждебными (глава 7), избегают (глава

9) или ведут себя неуместно в сексуальном отношении (глава 10). В этой

главе мы представим ключевые соображения, которые терапевты могут использовать для реакции на другие виды ПТП на сеансе психотерапии.

Не конфронтация, а сострадание, сотрудничество и заранее обдуманный выбор мишеней препятствующего терапии поведения

Организующий принцип ДПТ, который используют терапевты при управлении ПТП, заключается в том, что терапевт должен стремиться к эф-

фективности. Терапевт держит в голове мишень, когда уделяет внимание

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 205

Содержание разговора может быть вскоре пересмотрено, но есть возмож- ность сместить мишени в сторону процесса, происходящего на сессии,

и возникающего ПТП.

Вместо того, чтобы отчаиваться или защищаться, ДПТ-терапевт дей- ствует с деликатной и успокаивающей точностью, чтобы обеспечить от-

крытую реакцию клиента и заинтересованность. В других случаях тера-

певт откровенно и прямо говорит о необходимости рассмотреть вопрос

об изменении фокуса сессии на несколько минут. И иногда эта ориентация

и переориентирование сессии делается с энтузиазмом, волнением и демон-

стративным оптимизмом:

"Я так рад, что это поведение, мешающее терапии, наконец- то случилось!

Я знаю, как сильно вы хотите изменить свои отношения с людьми, и это

один из тех моментов, когда у нас есть возможность напрямую работать

над тем, что мешает вашим отношениям!"

-B> пример диалектической стратегии “делать лимонад из лимонов”

[ Linehan, 1993а]. Независимо от стиля межличностного общения, который

использует терапевт, принципы ориентации клиента на ПТП-мишень вклю- чают в себя намеренную, безоценочную, сострадательную, совместную рабо-

ту и прояснение, что должно быть мишенью, почему и чем это будет полезно. Эту активную реакцию на ПТП можно противопоставить пассивности

терапевта, аффирмациям клиента или попыткам побудить клиента поде-

литься более подробной информацией о своем опыте, связанном с ПТП.

Нет ничего изначально проблемного в реакции на ПТП с помощью того,

что определяется как валидация уровня 2 (то есть отражение, перефра-

зирование или обобщение того, что сказал клиент). Действительно, эти навыки микро-слушания необходимы для психотерапии и жизненно важ- ны для неспецифических общих факторов, которые составляют большую часть успеха в психотерапии.

Однако, мы предлагаем, чтобы клиницисты, реагируя на ПТП, помни- ли, что эта конкретная стратегия часто действует, чтобы побудить клиен-

та больше говорить о том, что может быть связано с наблюдаемым ПТП.

Иногда побуждение клиентов больше говорить о том или ином ПТП яв-

ляется разумной стратегией, но в других случаях разговоры о ПТП не явля- ются частью решения проблемы ПТП. Иногда проявлением ПТП может

быть сам разговор о ПТП, например , когда клиент говорит вскользь или

в избегающей манере. В других случаях клиенты не очень понимают,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 207

что вера есть надежда, дарованная Иисусом Христом. Как все мы должны позволить Ему быть частью нашей повседневной жизни с нашей верой, которой, как вы знаете, я живу, и что это путь к истинной надежде ( качая головой). Я имею в виду,

должен ли я рассказать вам больше об этом? Это то, о чем вы хотели, чтобы мы сегодня поговорили? Потому что это дей-

ствительно, действительно то, из-за чего я переживаю, и я мог бы все время об этом говорить. Наверное, если мы поговорим

об этом, то я стану себя чувствовать лучше. Правильно? Но сначала я должен вам рассказать о том, что моя жена сказала сегодня утром, потому что это было так невероятно обидно. Я понимаю, я тут разболтался немного.

Таблица 8.1. Сравнение пассивных и активных терапевтических реакций на препятствующее терапии поведение

здесь, это поможет вам быть менее напряженным и более

сфокусированным в вашей жизни

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 8. Как противостоять препятствующему терапии поведению 209

для вас полезным инструментом

для осознания своих эмоций и за

пределами этой комнаты. Готовы

ли вы уделить этому время,

остановиться и осознать свои эмоции здесь и сейчас, а затем мы

сможем вместе выбрать наиболее

эффективный следующий шаг

на сессии?

Терапевт. (Валидация.) Вы действительно чувствуете напряжение, и,

кажется, есть о чем поговорить, и мне интересно, можем ли

мы остановиться на мгновение, вдохнуть-выдохнуть, быть здесь и сейчас вместе и помнить о своих чувствах? Может быть, упражнение на осознанность было бы полезным

для нас, прежде чем мы сегодня двинемся дальше?

Клиент. Я думаю, да. Конечно. Но, прежде чем мы это сделаем, могу

ли я рассказать вам, что произошло сегодня утром? Я обе-

щаю, что это будет быстро ( клиент рассказывает историю

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/