1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий 161

значения, если ваше понимание придет за счет разлада в отношениях.

В ДПТ есть базовый принцип, который мы используем, чтобы облегчить себе задачу в таких ситуациях: при проверке домашней работы нужно по-

стараться использовать валидацию, перед тем как делать акцент на изме-

нениях. Поймите проблему, прежде чем пытаться ее решить. Сделайте это от всего сердца с глубиной и искренностью, а затем, когда придет время, начните думать, что нужно сделать по-другому.

В предыдущих главах мы подробно обсуждали использование стратегий решения проблем в случае проявления ПТП. Мы не будем рассматривать

все эти стратегии здесь еще раз. Тем не менее целесообразно подчеркнуть,

что такие стратегии, как выяснение обусловливающих последствий, управ- ление обусловливающими последствиями, формирование и развитие на-

выков, могут помочь в непосредственном решении проблемы невыполне- ния домашних заданий. В табл. 6.1 приведены примеры этих подходов.

Таблица 6.1. Примеры использования стратегии решения проблем в диалектико-поведенческой терапии для улучшения выполнения

домашних терапевтических заданий

попрактикуемся в осознанности?

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий 163

и журнальных статьях, но которые не используются в повседневной прак-

тике?

Здоровая доза любознательного и сострадательного скептицизма в от-

ношении готовности и способности клиентов выполнять домашнюю ра-

боту по психотерапии не только разумна, но и может помочь не допустить деморализации терапевтов. Тем не менее предположения и убеждения

терапевтов относительно домашней работы могут быть частью пробле-

мы, лежащей в основе невыполнения заданий. Например , предположение о том, что клиент не может или не будет выполнять свою домашнюю ра- боту по психотерапии, иногда может быть связано со снисходительной

позицией, которая подрывает прогресс. Подумайте: клиент пришел к вам

для того, чтобы вы помогли ему самому внести изменения в то, как он дума-

ет, чувствует, относится к другим, регулирует эмоции, реагирует на психо- социальные стрессоры и так далее? И не представляет ли собой домашняя

работа те самые изменения? Мы считаем, что постепенно в процессе прак-

тики клиенты могут вносить непростые изменения в свою жизнь, а тера- певты могут мотивировать клиентов делать это, избегая предположения,

что клиенты не будут или не могут выполнять домашнюю работу в силу

своей сверхчувствительности.

Что любой терапевт может извлечь из всего этого? Во-первых, знакомьте

клиента с ПТП с состраданием и искренним принятием в отношении несо-

вершенства. Подумайте об использовании дневниковой карточки для са-

монаблюдения и обусловливающих последствиях, если каждая сессия бу-

дет начинаться с такой формы проверки домашней работы. Не ждите, пока невыполнение домашних заданий приведет к тому, что эта форма станет

нормой начала занятий. Ориентируйте на этот процесс с первой же сессии. Во-вторых, возвращайтесь к конкретному ПТП по мере необходимости

снова и снова. Не бойтесь использовать ориентирование как стратегию преодоления разрыва между описательной частью сессии, касающейся

прошлых событий, и планом по реализации конкретных мишеней для до-

машней работы на будущее.

В-третьих, если это возможно, выбирайте мишени для домашней рабо-

ты,которые напрямую касаются причин прихода клиента в терапию и кото- рые могут быть рассмотрены на следующей неделе. Делайте это, используя

стратегии изменения поведения (см. главы 2 и 3), и сообщайте о принятии,

если они не изменились. Пользуйтесь валидацией при определении мише-

ней для домашней работы, прежде чем пытаться получить согласие на ее

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эффективное

реагирование на гнев

Сильные проявления враждебности или гнева, независимо от того, направлены они на психотерапевта или выражаются иным образом, яв-

ляются одними из самых стрессовых и сложных ситуаций для специали-

стов. Поведение, обычно связанное с враждебностью или злостью (такое как: хмурый или пристальный взгляд; выражение презрения; изменения в поведении, осанке или тоне голоса; вербальная или физическая агрессия;

закрытость), часто препятствует терапии и провоцирует страх и насторо-

женность вне зависимости от того, случается оно на сеансе терапии или за его рамками. Более того, когда такое поведение имеет место, иногда это

может способствовать закреплению у терапевта неэффективного подхода к лечению (например , отказу от решения проблем или их избегание в мо-

менты, когда злость клиента становится очевидной) и “наказанию” за то,

что было неэффективным. Терапевты также могут обнаружить, что их соб- ственная фрустрация, раздражение или гнев по отношению к конкретным клиентам препятствуют эффективности.

Однако при надлежащем управлении поведение, связанное с гневом,

может также предоставлять возможности для улучшения и даже транс-

формации терапии. При использовании основных методик для решения

многих проблем, например проблемы пограничного расстройства лич- ности (ПРЛ), терапевты часто встречаются с трудностью регулирования

эмоций [ Lieby Zanariniy Schmahl, Linehariy & BohuSy 2004; Lynch, Chapman,

Rosenthal Kuo & Linehany 2006; Rosenthal et al., 2008]. Интенсивный гнев

в этом случае призван помочь клиентам получить опыт эффективного

управления сильными эмоциями. Фрустрация или раздражение терапевта

по поводу недостаточной посещаемости сессий клиентом, его критичности

или оценочных суждений могут стать шансом смоделировать эффектив-

ное выражение и регулирование эмоций, а также мотивировать терапевта

для решения проблем, препятствующих терапии. В этой главе мы делаем

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Эффективное реагирование на гнев 167

иотвержение, когда терапевт отсутствует и недоступен, а гнев мотивирует

клиента выразить недовольство этим, уменьшить эмоциональную уязви-

мость или дистанцироваться от человека, который не может быть надеж-

ным источником поддержки. В этом случае интенсивный гнев может быть понятным и может выполнять важные психологические функции. В то же

время проявление гнева каждый раз, когда кто-то недоступен для поддерж- ки, является дисфункциональным, и действия, связанные с гневом, могут

нанести вред отношениям в терапии (например , крики, угрозы, критика,

отказ перезванивать). Поддержание диалектической позиции предполага-

ет, что терапевт внимательно наблюдает за ситуацией, видя обе стороны

вопроса и передавая это “и-и” клиенту [Linehan, 1993а]. Чтобы сделать это,

терапевт часто должен поставить себя на место клиента, увидеть мир его глазами, валидировать валидное (что гнев понятен в контексте истории об-

учения клиента и выполняет определенную функцию в настоящее время)

иподчеркнуть невалидное (что интенсивность гнева и враждебное поведе-

ние являются проблематичными).

Другим аспектом диалектической позиции в отношении гнева является то, что терапевт может быть одновременно и привязанным к работе клиен-

та над своим гневом, и в то же время готовым отпустить эту привязанность.

Гневное поведение может вызывать отвращение и создавать проблемы в жизни клиента. В то же время терапевт принимает гнев клиента и отпу-

скает необходимость изменить это. Когда гнев ведет к проблемам в тера- певтических отношениях, это вызов. Для того чтобы терапия действовала

эффективно, терапевт может попросить клиента уменьшить проявления

гнева и при этом принимать то, что клиент гневлив и не желает это умень-

шать. Ниже приведен пример того, как терапевт занимает диалектическую позицию в отношении гнева, будучи одновременно готовым и к переменам, и к тому, чтобы отпустить ситуацию.

Терапевт. Как мы уже говорили, похоже, этот гнев на самом деле не очень хорошо работает для вас. Чувство гнева на 10/10, когда

кто-то дает вам конструктивную обратную связь на работе,

мешает вашему мышлению, мешает учиться на обратной связи и уже привело к межличностным проблемам.

Клиент. Да, я знаю. Но людям на самом деле просто нужно перестать

меня доставать. Я делаю лучшее из возможного со своей сто-

роны, а они просто продолжают придираться к мелочам.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 7. Эффективное реагирование на гнев 169

ираспознавании поведения и рассмотрении того, почему и как это ме- шает терапии. Иногда проблема очевидна. Когда клиенты выпускают пар

икричат в течение продолжительного времени, угрожают или проявляют

агрессивное поведение, такое гневное поведение явно может препятство-

вать терапии. В других случаях, однако, признаки того, что что-то не так,

могут быть более тонкими, включая эмоциональные реакции со стороны терапевта, такие как опасение, страх или беспокойство по поводу предстоя- щей сессии; фрустрацию в отношении клиента во время сессии; или повто- ряющийся сценарий, где терапевт отступает или соглашается с влиянием

обстоятельств, в то время как продолжение движения вперед в решении проблемы или другие подобные вмешательства были бы гораздо более полезными. Выбирая мишень, следует учитывать как форму проявления поведения, так и его влияние на процесс терапии.

Терапевтическая осознанность: наблюдать и описывать

Еще один важный шаг в управлении ПТП, связанным с гневом, — это внимательное и неосуждающее наблюдение и описание терапевтом пове- дения клиента, его реакций и влияния поведения на лечение. Легко бывает

осуждать гневное поведение, поскольку оно может быть отталкивающим,

чрезмерным и сложным в управлении.

Терапевт может чувствовать угрозу — возможно, как в личном, так

ипрофессиональном плане — а чувство угрозы может привести к осужде-

нию источника угрозы. На самом деле это нормально, а иногда и адаптив-

но чувствовать тревогу, угрозу или страх в присутствии агрессивных

ивзбудораженных людей. Задача состоит в том, чтобы сохранить состра-

дание, самообладание и эффективность даже посреди этого шторма. Этот первый шаг — мысленное дистанцирование, наблюдение и безоценочное описание — может помочь уменьшить проявление тревоги и позволить

терапевту реагировать мудро.

Например , одна из наших студенток встречалась с клиенткой, “Амандой”,

которая, начиная от зала ожидания и идя по коридору до кабинета, кричала

иругала социальную несправедливость и плохое обращение матери с ней

в прошлом. Попытки студентки вмешаться, определить тему сеанса или даже валидировать опыт клиентки часто ни к чему не приводили. Аманда продолжала кричать, перебивала терапевта, часто вставала со стула, хо-

дила по комнате, и пару раз сбрасывала со стола чашку кофе. Студентка

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/