1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии
.pdf60 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
Терапевт. Правильно, я призываю вас обратиться к чему-то действи- тельно болезненному и трудному, а вы не хотите чувствовать себя так. Я вижу, как может возникнуть разочарование. Это
была первая реакция, а были ли и другие чувства?
Клиентка. Не думаю, что это было первым. Мне кажется, я почувство-
вала это слабое, сжимающее, напряженное ощущение, пре- жде чем разозлилась на вас.
Терапевт. Ладно, может быть напряжение и тревога были на первом
месте. Давайте посмотрим, было ли что-то конкретное в на- шем разговоре, что действительно вызвало эти чувства.
Было ли это связано с тем, что мы вообще говорили о вашем
решении собираться утром, или это было что-то конкретное,
о чем я спросил вас, или сказал вам?
Клиентка. Это трудно понять, но я думаю, что это было, когда вы спро-
сили мое мнение о том, что я могу сделать, чтобы облегчить себе ситуацию, а не просто нажать кнопку повтора и остать-
ся в постели.
Терапевт. Интересно. Как вы думаете, вы бы чувствовали то же самое
и хотели бы убежать, если бы я не попросил вас придумать
решение для этого?
Клиентка. Мне так не кажется. Просто, когда я начинаю думать о том,
что я могу сделать, мне кажется, что это слишком, слишком много работы, чтобы думать об этом. А еще я подумала, что это никогда не изменится.
Терапевт. Вероятно, это как-то связано с тем, что вам нужно решить проблему. Это похоже на то, как вы начинаете думать, а за- тем все становится слишком сложным и подавляющим, и вы решаете, что это безнадежно. Верно?
Клиентка. Да, это очень хорошо подходит.
Терапевт. Это лучшая новость, которую я услышал сегодня.
Клиентка. Что?
Терапевт. Ну, мы знаем, что именно это происходит с вами, когда вы
пытаетесь встать с постели утром, принять душ, одеться
и так далее. Вы ударяетесь о стену, чувствуете себя очень
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... |
61 |
напряженной, начинаете перегружаться, думаете, что это
никогда не изменится, и говорите: “Забудь об этом!” или еще какие-то слова, а потом просто возвращаетесь в постель, оста-
етесь там или отвлекаете себя, играя на планшете. Звучит зна-
комо?
Клиентка. Да, вот в этом-то и суть. Я не знаю, как выбраться из всего этого.
Терапевт. Сейчас у нас есть возможность сделать действительно важ-
ный шаг. Если то же самое происходит здесь, то мы можем
работать над этим всякий раз, когда это появляется в нашей
работе. И если мы поработаем над этим здесь, и вы получи-
те много практики, я думаю, вы тоже начнете замечать, что дома становится легче.
Клиентка. Я рада, что вы думаете, что это может измениться. Хоть один
из нас двоих так думает.
Терапевт. Ха, ну в конце концов я смогу и вас убедить, не волнуйтесь
об этом. Хорошо, вот что у нас есть на данный момент. Мы с вами говорили о том, как сделать маленькие шаги, чтобы
встать с кровати, пойти на кухню и приготовить кофе, и вы начали чувствовать себя очень напряженной и подавлен-
ной, и просто захотели уйти. Вы подумали, что это слишком
для вас, и что вы не сможете сдвинуться или продолжать ра-
ботать над этим. Потом вы вспомнили о мэре и его употре-
блении наркотиков, начали говорить об этом, и я перестал
“вытаскивать вас из постели”, и вы почувствовали себя не-
много лучше. И, конечно же, вы почувствовали напряжение и раздражение, когда я вернулся к этому снова. Думаете это правильное описание?
Клиентка. Да, на этом все и закончилось.
Терапевт. Итак, это говорит нам о том, что вы изменяете темы и раз-
дражаетесь на меня во время наших сеансов?
Клиентка. Я опять избегаю?
Терапевт. Я так думаю. Я думаю, что что-то такое заставляет вас ме-
нять тему. Вы должны перестать говорить о чем-то, что вас
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
переполняет, и чувствовать напряжение, тогда вы чувству-
ете себя лучше, и вам не нужно с этим иметь дело. Я также
думаю, что когда вы расстраиваетесь из-за меня и выражаете это, я иногда отступаю, что, вероятно, работает в этом на-
правлении. Помните, что мы говорили о позитивном и нега-
тивном подкреплении?
Этот пример иллюстрирует некоторые ключевые особенности функци-
онального анализа, а также то, как терапевт и клиент могут использовать эту стратегию для уточнения своей концепции проблемного поведения.
Терапевт сначала выделил проблему избегания клиенткой и переключе-
ния тем во время последнего сеанса (и во время других сеансов), затем привлек клиентку к обсуждению этого, предоставил краткую ориента-
цию на функциональный анализ, а затем начал цепочку. Терапевт был поведенчески специфичен в отношении действий, в которых участвовала
клиентка, и не включал предположения, выводы или суждения на данном этапе. Затем терапевт объяснил, почему проблемное поведение является проблемой с учетом целей терапии клиента. Хотя провоцирующее со-
бытие сначала казалось просто обсуждением того, как начать работать утром, терапевт обнаружил, что конкретным провоцирующим событием был терапевт, просящий клиентку участвовать в решении проблем во вре-
мя сеанса. Терапевт понял это, спросив клиентку, обсуждение чего могло вызвать ее эмоциональную реакцию, и, участвуя в проверке гипотез (где терапевт спросил, что могло бы произойти, если бы он не подталкивал
клиентку придумать решение), включая изменение переменных и изуче-
ние того, будут результаты одинаковыми или разными [Linehan, 1993а].
Эта стратегия проверки гипотез может выделить конкретные аспекты ситуации, на которую реагирует клиент. Кроме того, терапевт оценил собы- тия, следующие за поведением, в том числе снижение напряжения, тревоги и раздражения, а также снятие требований терапевтом.
Обращение к препятствующему
терапии поведению
Функциональный анализ и другие стратегии оценки направлены на выяснение факторов, влияющих на ПТП, и выявление эффективных
направлений вмешательства. Хотя на ПТП могут влиять многие факторы,
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... |
63 |
их распределение по следующим категориям может помочь выделить путь к эффективному вмешательству: а) мотивационный дефицит; б) дефицит
навыков; в) обусловливающие последствия среды; г) избегание как спо-
соб справиться; д) проблемные модели мышления; и е) проблемы в среде и жизненные стрессоры. Многие мероприятия описаны подробно в дру- гих текстах [ Farmer & Chapman, 2008, 2016; Linehan, 1993а], например , как
методы помощи клиентам в достижении их терапевтических целей.
Устранение мотивационного дефицита, связанного с препятствующим терапии поведением
Одна из проблем в управлении ПТП — это трудность в развитии или
поддержании мотивации к важным изменениям в терапии. Часто обвиня- ют во всем мотивационный дефицит, когда ПТП или другое проблемное поведение сохраняется, несмотря на некоторые усилия, направленные
на оценку и решение проблемы, когда кажется, что клиент не особенно
хочет или не заинтересован в изменении, или когда возникает несоответ- ствие между нацеленностью терапевта на изменения и готовностью клиен-
та к изменениям (например , терапевт говорит о навыках, которые помогут клиенту сократить употребление алкоголя, а клиент еще должен серьезно рассмотреть вопрос о сокращении потребления алкоголя). С поведенче-
ской точки зрения мотивация не является силой внутри клиента, которая должна, как пружина стимулировать его к изменениям. Скорее, мотивация или приверженность изменениям очевидна, когда клиент говорит об из-
менениях (изменяющие высказывания [ Miller 8с Rollnick, 2012]), предпри-
нимает шаги и демонстрирует устойчивую приверженность изменениям [ Farmer & Chapman, 2016]. Мотивация рассматривается как нечто отчетли-
во отличающееся от того, насколько человек “хочет” измениться. Важным допущением здесь является то, что клиенты хотят измениться и должны
стать более мотивированными к изменениям [Linehan, 1993а]. Несколько
факторов влияют на то, участвует ли клиент в разговоре или поведении,
ориентированном на изменения. Терапия может сбиться с пути, когда те-
рапевт не признает эти факторы.
Например , терапевты часто предполагают, что клиенты “сопротивля- ются” и немотивированы [Freeman & McCloskey, 2003], когда, например ,
они не выполняют свою домашнюю работу или продвигаются медлен-
нее, чем хотелось бы или ожидалось. Мотивация, однако, не может быть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
64 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
основной силой, провоцирующей это ПТП. Клиент, который не имеет
навыков, необходимых для выполнения поведенческого задания, чтобы провести светскую беседу на вечеринке, например , может показаться не-
мотивированным, но на самом деле ему недостаточно лишь повышения мотивации, чтобы гарантировать, что это задание будет выполнено хо- рошо. Люди могут “не иметь” мотивации по многим причинам, включая дефицит навыков, недостаточную осведомленность о ПТП, проблемные модели мышления или убеждения, отсутствие понимания или адекват-
ной ориентации на лечение, отсутствие ясности в отношении ценностей
(или разрыв между ценностями и действиями) и так далее.
Допустим, Алан согласился пройти шестимесячный курс когнитив-
но-поведенческой терапии (КПТ) в связи с депрессией, и все же он появ- ляется только на одном из каждых двух назначенных приемов. Терапевт проводил функциональный анализ каждый раз, когда Алан пропускал прием, и прикладывал значительные усилия к решению проблем (напри- мер , заставляя его установить будильник на более раннее время, поставить
будильники по всей комнате, включить напоминания в своем смартфоне,
попросить кого-то другого забрать его и отвезти на терапию). Каждую не-
делю, кажется, что-то мешает посещению Алана. Терапевт решает оценить, насколько он привержен посещению терапии и работе над целями, которые
они поставили, а затем они оба понимают, что приверженность Алана ос-
лабла. Как оказалось, непосредственное мощное подкрепление (например ,
положительное подкрепление в виде комфорта, негативное подкрепление
в форме избегания тревожности, прикладывания усилий), когда он оста-
ется дома или в постели часто перевешивает в долгосрочной перспективе подкрепление посещаемости терапии (положительное подкрепление в пла-
не расширения своей социальной активности, увеличения положительных
эмоций и овладения опытом, отрицательное подкрепление в виде сниже-
ния чувства стыда и негативных разговоров с самим собой). Проблема
была не в отсутствии у Алана “желания” помочь самому себе; он отчаянно хотел улучшить свою жизнь. Скорее, баланс потенциальных подкрепляю- щих и наказывающих факторов не поддерживал социальную активность.
В следующем разделе мы прокомментируем некоторые из основных
стратегий, используемых в диалектической поведенческой терапии (ДПТ)
и других подходах [Linehan, 1993а; Miller & Rollnick, 2012], чтобы помочь
построить мотивацию. Большинство из этих стратегий зависят от понима-
ния терапевтом целей и ценностей клиента. Зная, что важно для клиента,
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... |
65 |
терапевт может помочь направить мероприятия на цели, которые есте-
ственным образом мотивируют клиента и могут показать, как сокращение
ПТП может помочь клиенту достичь этих целей. Терапевт может помочь
клиенту, у которого есть трудности с планированием и выполнением при-
ятных и увеличивающих удовлетворенность ощущением мастерства за- нятий, пересмотреть важность заданий, учитывая цели терапии клиента (например , уменьшение депрессии, развитие новых отношений, улучшение успеваемости в школе).
Другие стратегии также помогают вызвать “изменяющие высказывания” и выделить связь между изменением ПТП клиента и достижением важных целей. Ниже приведены некоторые примеры этих стратегий:
•взвесить все за и против относительно изменения и сохранения про-
блемного поведения;
•выделить очевидную двойственность клиента в отношении изме-
нений;
•оспорить изменения с целью получения контраргументов от клиента (стратегия Адвоката дьявола [Linehan, 1993а]);
•и наконец, бросить мяч клиенту, говоря, что у клиента есть свобода выбора, — он может не изменяться, но если он хочет лучшей жизни, единственным выбором является изменение (свобода выбора в от-
сутствии альтернатив [Linehan, 1993а]).
Склиентом, ПТП которого заключается в опозданиях на терапию, тера-
певт может говорить следующим образом:
Терапевт. Хорошо, мы говорили об этом довольно много, не так ли? Мы потеряли только 25 минут сессии из-за вашего опозда- ния. Я знаю, что сюда очень трудно попасть вовремя, и много
препятствий на пути. Я подозреваю, что как минимум одна вещь мешает этому — отсутствие обязательства броситься
со всех ног в терапию. Это звучит похоже?
Клиент. Да, то есть я думаю, что хочу помощи, но вроде как не хочу
ее, и мне трудно позаботиться о том, чтобы прийти вовремя и получить полную терапию.
Терапевт. Правильно, когда вы чувствуете себя настолько подавлен-
ным, многие вещи кажутся бессмысленными, и трудно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
мобилизовать желание или заботиться о том, чтобы делать что-то. Вот в чем дело: терапия полностью добровольна. Вы можете продолжать опаздывать и пропускать сеансы. Вы мо-
жете не работать над этим, и мы можем просто попытаться сделать как можно больше за то короткое время, которое
у нас есть. Меня волнует, однако, то, что единственная воз- можность для вас вернуть вашу жизнь на нужную дорогу и действительно стать ближе к тому, что вы хотите (работа,
более тесные отношения с друзьями, больше счастья каждый день), — это нам с вами найти способ обойти факторы, ме-
шающие вам приходить сюда вовремя.
Обращение к дефициту навыков
Когда дефицит навыков способствует ПТП, эффективное вмешательство предполагает улучшение навыков и возможностей клиента в определенных
областях. Терапевт может выявить, какие навыки в дефиците, предлагая клиенту опробовать определенную модель поведения в сессии, например , клиент должен продемонстрировать навыки межличностной эффективно-
сти в ролевой игре или заметить и описать эмоциональные состояния (ког-
да терапевт подозревает наличие дефицита в регуляции или распознавании
эмоций), определить пути решения проблем (если подозревает дефицит
навыков решения проблем) и так далее.
Другие подходы могут заключаться в выяснении того, как использует навыки клиент в различных ситуациях; запросе обратной связи, которую
клиент получил от других людей о своем межличностном поведении; при- стальном наблюдении за поведением клиента.
Оценка и уточнение дефицита конкретных навыков, способствующих
ПТП, могут помочь определить направления для эффективного вмеша-
тельства. Несколько типов дефицита навыков могут способствовать ПТП,
такие как проблемы с самоуправлением или организацией, регулирова-
ние эмоций или навыки управления гневом, навыки общения и так далее. В качестве примера плохих навыков управления гневом, способствующих ПТП, один из наших супервизоров недавно описал клиента, который ска-
зал: “Я надеюсь, что у вас толстая кожа”. Затем он выдал несколько кри- тических замечаний в отношении подхода терапевта и прошлых действий
враждебным голосом и начал кричать. Команда ранее прекратила участие
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... 67
этого клиента в группе обучения навыкам ДПТ (в пользу индивидуально-
го обучения навыкам), потому что его враждебные и агрессивные заяв-
ления были неприятны для других членов группы. До этого у него было три шанса продолжить занятия в группе. После переоценки его поведения были выделены несколько факторов: а) клиент часто избегал рассказывать о том, что беспокоило его, пока не доходил до точки кипения и не впадал
вярость; б) ему не хватало навыков, чтобы выразить свои сильные предпо-
чтения достаточно твердо (но не агрессивно); в) он с трудом мог распознать
признаки того, что гнев его вот-вот возникнет. После того как терапевт
иклиент определили эти мишени, они работали над тем, чтобы построить
свои навыки в общении, распознавании эмоций и управлении гневом.Хотя изменения не были быстрыми, со временем он научился управлять своим гневом и эффективно выражать свои желания.
Другой распространенный дефицит навыков, который может мешать
терапии, связан с трудностью распознавания и обозначения эмоций. Например , на вопросы терапевта о том, как она себя чувствует и как осоз- нанно наблюдает за своими эмоциями, Кейт часто говорила, что ничего не
чувствует, не знает, что чувствует, или критиковала терапевта за то, что он предлагает что-то, что “никогда не будет работать.” Терапевт пришел к вы-
воду, что Кейт избегала своих эмоций, не была мотивирована оставаться
сними в контакте и не желала совместно работать над целями терапии
(одной из которых было научиться лучше понимать эмоции и управлять ими). Однако после дальнейшей оценки стало ясно, что Кейт — высоко-
функциональный человек с аутизмом, которому просто не хватало навыков
связывать свои физические ощущения с конкретными эмоциональными
состояниями и, как следствие, у нее было мало осознания своего эмоцио-
нального опыта. Как только терапевт понял это, терапия сосредоточилась
на том, чтобы постепенно помочь Кейт научиться распознавать и описы-
вать эмоции.
ВДПТ основным методом устранения дефицита навыков является ра-
бота в группе обучения навыкам. Занятия обычно происходят один раз
внеделю в течение приблизительно двух часов. Обучение навыкам может также проводиться по мере необходимости в индивидуальном порядке,
когда терапевт замечает, что дефицит навыков в определенных областях
у клиента может влиять на ПТП. Ниже приводится краткое описание каж-
дого набора навыков ДПТ (см. [Linehan, 1993b, 2015], полное руководство
по этим навыкам).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68 Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии...
Навыки осознанности включают & себя стратегии для клиентов, которые
позволяют им присутствовать в их опыте настоящего момента, в том чис- ле беэоценочно наблюдая и описывая свой опыт здесь и сейчас, актизноуча-
стзуя з деятельности з настоящем, сосредоточиз знимание на одной зещи за один раз ("однонапразленно") и на эффективном позедении ("эффектизно").
Назыки регулирозания эмоций предлагают стратегии клиенту: как научить-
ся понимать и обозначать эмоции; изменить факторы, которые позышают уяззимость к негатизным эмоциям; изменить триггеры или прозоцирующие события для эмоций, изменить поведение таким образом, чтобы отрегулиро-
вать эмоции ("противоположное действие" или действие противоположное
побуждениям, связанным с эмоциями), и осознанно наблюдать и принимать
эмоции. https://vk.com/psy_abc
Назыки стрессоустойчизости включают отвлечение внимания, самоуспо- коение, и другие стратегии, чтобы помочь клиенту переждать болезненные эмоции и избежать обострения сложных ситуаций или кризисов. Стрессо-
устойчизость также включает в себя назыки, которые помогают клиентам
стать мотивированными к тому, чтобы стать более умелыми (рассмо-
пережить кризис или использовать назыки против
проблемного поведения) и принимать реальность такой, какая она есть.
Навыками межличностной эффективности являются: умение поддержаивать фокус на важных целях в межличностных ситуациях, эффективное озвучива-
ние своих нужд и желаний, поддерживание самоуважения, умение строить или укреплять отношения.
%>BO подробное описание навыков ДПТ и методов обучения навыкам
выходит за рамки этой главы, мы описываем некоторые принципы, ко-
торые терапевты должны иметь в виду. При использовании стратегий
обучения навыкам может быть полезно рассмотреть текущую стадию
или фазу обучения клиента в отношении конкретного набора навыков.
Тремя общими этапами обучения новым навыкам являются приобрете-
ние, укрепление и генерализация навыков [ Farmer & Chapman, 2008, 2016;
Linehan, 1993b, 2015].
На этапе приобретения навыков клиент начинает понимать, что такое
навыки, когда и почему их следует использовать. Основное внимание уде- ляется предоставлению информации о навыках, целям и случаям их ис- пользования, демонстрации и моделированию эффективного использова- ния навыков, а также предоставлению возможностей для предварительной
репетиции.
Глава 3. Базовые стратегии диалектической поведенческой терапии... 69
Акцент также делается на поведенческом принципе формирования, по-
средством которого терапевт обеспечивает подкрепление и поощрение по-
следовательных приближений к желаемому результату [Miltenberger, 2011].
Когда терапевт тренирует клиента и обеспечивает обратную связь, самый сильный акцент делается на том, что клиент делает правильно, а не на том,
что он может улучшить.
На этапе укрепления навыков основное внимание уделяется развитию
компетентности клиента и совершенствованию его навыков. Подобно из-
учению любых других навыков, таких как боевые искусства, для клиента
важно сначала понять и попробовать навыки (например , как выполнить
правильный боковой удар ), а затем регулярно практиковать, чтобы усовер -
шенствовать навык (например , тренировать правильное положение мышц
бедра, убедившись, что ноги и туловище находятся в правильном положе-
нии). На этом этапе терапевт предоставляет возможность репетировать навык во время сессий и выполнения домашних заданий для регулярной
практики вне сеанса.
Впоследствии, на этапе генерализации навыков, терапевт поощряет
клиента регулярно использовать новый навык в различных контекстах
для перехода от использования навыка в терапии до его использования
вразличных ситуациях в повседневной жизни. Акцент здесь делается
на способах адаптации навыков для использования в различных ситуациях
ина использовании клиентом навыков, когда это необходимо. Независимо
от того, практикует терапевт ДПТ, КПТ или другую форму терапии, имея
ввиду эти три фазы обучения навыкам, можно облегчить вмешательства
для улучшения навыков клиентов и уменьшения ПТП.
Эффективное управление обусловливающими последствиями
Когда функциональный анализ показывает, что обусловливающие по- следствия, действующие в рамках терапевтических отношений или вне их, влияют на ПТП, управление ими может быть эффективным вмешатель- ством. Чтобы эффективно управлять обусловливающими последствиями,
терапевт должен иметь четкое представление о функции ПТП, обращая
особое внимание на потенциальные подкрепляющие и наказывающие фак-
торы для ПТП.
Иногда обусловливающие последствия действуют в совершенно про-
тивоположном направлении относительно того, что было бы желательно:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/