1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 31

основные рамки, необходимые для работы с любым ПТП, в то время как в главах 5-12 речь идет об общих для клиента и терапевта видах ПТП в пси- хотерапии и способах преодоления конкретных и ожидаемых проблем при

работе с ПТП.

Чтобы быть более конкретными, в главе 1 мы определили контекст про-

блем, с которыми сталкиваются клиницисты при обращении к ПТП, от-

ветив на вопрос: почему клиенты иногда получают психотерапию по-сво-

ему? В главе 2 мы приводим подробное описание основных принципов ДПТ, используемых для концептуализации и соотнесения ПТП с другими проблемами, рассматриваемыми в терапии. В главе 3 обсуждаются грани-

цы и пределы терапевта, с акцентом на то, что врачи могут наблюдать за

ними и работать в своих личных пределах, когда наблюдается ПТП. В гла-

ве 4 описываются основные инструменты и стратегии ДПТ, используемые

для управления ПТП. В главах 5 (пропуск сессий), 6 (невыполнение домаш-

ней работы по терапии) и 7 (враждебность или гнев во время психотера- пии) мы рассматриваем конкретные случаи применения стратегий и мето-

дов ДПТ для конкретного ПТП. Глава 8 содержит подробные рекомендации врачам относительно того, когда и как непосредственно говорить о ПТП

склиентами. В главе 9 обсуждается общая проблема, связанная с тем, что

клиент старается избежать неприятных эмоций, мыслей и отдельных тем во время психотерапии. Глава 10 посвящена рассмотрению способов кон-

цептуализации и реагирования на потенциально сексуальное поведение во

время психотерапии. Глава 11 посвящена общему ПТП, которое наблюда- ется в процессе прекращения психотерапии. Наконец, в главе 12 мы об-

суждаем важную роль, которую ПТП терапевта может играть в процессе психотерапии, и предлагаем решения для управления этими ситуациями.

Используя стратегии управления ПТП на основе ДПТ, мы надеемся, что

вы сможете улучшить свои навыки психотерапии с помощью новых инстру-

ментов для работы с некоторыми сложными моментами, с которыми стал-

киваются терапевты. Когда вы будете читать остальную часть этой книги, мы рекомендуем вам вспомнить случаи лечения наиболее сложных клиентов,

когда вы искали альтернативу в работе с ними, пытаясь изменить способ

обращения к любому ПТП. К концу чтения этой книги вы не станете тера-

певтом ДПТ и не будете экспертом в лечении ПРЛ, но вы узнаете некоторые

из основныхспособов, которыми мы, практикуя ДПТ, эффективно пользуем-

ся, чтобы справиться с ПТП у наших клиентов с ПРЛ. Мы уверены, что если

сПТП у пациентов с ПРЛ можно успешно справиться, то эти же стратегии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 33

ретроспективного взгляда в то время не было, и это казалось немного стран-

ным. Пока она не попыталась настоять на своем слишком много раз, мне казалось, что терапия с ней идет хорошо.

Бет прошла через два года ДПТ, включая индивидуальные занятия и груп- повые тренинги.Ей не нравилось ходить в группу, но неделя за неделей, месяц за месяцем она продолжала приходить, послушно обучаясь навыкам и совер - шенствуясь. Она лучше регулировала свои эмоции и стала более стрессоу-

стойчивой; она улучшила свою способность быть безоценочной и осознанно

испытывать неприятные эмоции, а также освоила несколько навыков меж-

личностной эффективности. После того как она прошла групповое обучение навыкам и такие признаки ее неконтролируемого поведения, как повторяю- щиеся побуждения к самоповреждению, приступы переедания, импульсив- ность, не проявлялись в течение длительного периода времени, мы решили, что было бы целесообразно провести научно обоснованное лечение ПТСР. Это общепринятый следующий шаг после первого этапа ДПТ. Она несколь- ко лет воздерживалась от обращения к симптомам ПТСР, боясь напрямую говорить о том, что ее накачали наркотиками и изнасиловали в подростко- вом возрасте. Пролонгированная экспозиция является золотым стандартом поведенческой терапии ПТСР [ Foa & Rothbaum, 1998]. Рандомизированные

контролируемые исследования дали основание предположить, что она долж- на хорошо работать для многих клиентов.

Многократно проделав эту процедуру с мультидиагностическими

итрудными клиентами, я почувствовал уверенность в своей способности

провести такую терапию. И Бет была готова сделать свою работу.

Я, не стесняясь, следовал руководству по лечению, открывая его во вре-

мя сеансов экспозиции и часто используя его в качестве ресурса для струк-

турирования сеансов терапии и домашней работы по психотерапии. Для ДПТ-терапевта реализация пролонгированной экспозиции означает еще одну возможность моделировать недочеты терапевта как приемлемые

иобычные. Эта демонстрация ошибочности действий терапевта про- исходила постоянно, поскольку лечение продолжалось с максимальной

точностью, насколько это возможно, с учетом обычных жизненных об- стоятельств. Бет путешествовала и пропускала сеансы. Она просыпала,

или у нее появлялись другие консультации, которые мешали ей регулярно

приходить на наши сеансы. У терапевтов тоже есть свои обстоятельства,

поэтому, когда семейные торжества или рабочие встречи происходили

взапланированные дни терапии, были пропущены еще некоторые сессии.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 35

ее заявление о лучшем терапевте, как это часто бывает, приняло дурной

оборот, что скоро должно было проявиться в ее лечении.

Когда мы перешли к следующему этапу лечения, Бет все еще пыталась

контролировать свои эмоции. Ее эмоциональная лабильность была рез-

кой и непредсказуемой. Ее руминации были поразительны. В дополнение к идентифицированной травме, которую мы пролечили, Бет была изнаси-

лована несколько раз другими мужчинами. Процесс экспозиционной те- рапии показал, что она верила каждой клеткой своего существа, что была принципиально непривлекательной. Не имело значения, что симптомы

ПТСР исчезли. Ей все еще нужна была помощь.

Бет была рассказчицей, и история, которую ее ум рассказал ей, была той, которую рассказывают многие клиенты. Ее психологический рассказ был

ясен, выкристаллизовался как истина и стал тем, что не всякая терапия может легко изменить. Ее разум был подобен невыносимому радиоперсо-

нажу, гиперболическая ненависть к себе проявлялась так долго, что она

уже не сомневалась в том, что она неполноценна, биологически предопре-

делена к неудаче, неспособна и недостойна быть любимой. Ее разум убедил

ее поверить в конкретную историю: она была и всегда будет непоправимо

повреждена биологически, и это сделало ее принципиально нежелательной

в межличностном плане. Ее разум был продавцом подержанных автомоби- лей, и он продал ей автомобиль с дефектами.

Хуже того, Бет заявила во время одного очень эмоционального сеанса,

что, по ее мнению, наркотики и многократные изнасилования несколькими

мужчинами были, проще говоря, чем-то, что она заслуживала. Она чувство-

вала себя отверженной. Она была уверена, что с ней все плохо обращаются

ипоэтому она терпит неудачу в отношениях. Успех был проклятием для нее, всегда вне досягаемости и эгодистоничный. Неудивительно, что ее стыд во время терапевтических сессий был таким стойким. Она изучала пол, разго-

варивая со мной, ее глаза избегали моих, слезы текли регулярно, и она ругала себя при каждом удобном случае за то, что не была хорошим клиентом.

Бет стыдилась своей неспособности быть продуктивной на работе, сты-

дилась, что она не может приходить вовремя на сессии, особенно по пят-

ницам, или делать поведенческую домашнюю работу, на которую она со-

гласилась на наших сессиях. Ей было стыдно “тратить” время на терапию

имногое другое. Теперь, когда острые симптомы исчезли, пришло время

помочь ей научиться лучше относиться к людям. Это означало, что нам

нужно будет выявить и изменить то, как она ощущала себя и свой стыд

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 37

На тот момент Бет не нуждалась в дальнейшей психотерапии. Она не испытывала “расстройства информационного дефицита”, и никакие под-

робные объяснения той или иной модели психопатологии не поднимали

ее самоощущения. Ей больше не нужно было учиться тому, как бороться

с когнитивными искажениями.Ей не надо было репетировать навыки меж-

личностной эффективности. Она умела быть напористой, умела смотреть людям в глаза и просить то, что хотела. Она не была агрессивной и враж-

дебной, по крайней мере в терапии, хотя она могла быть эмоционально бур -

ной, колючей или даже угрюмой. Казалось, что Бет нужно было узнать че-

рез опыт отношений, что она не была неудачницей и что ее ответы на стыд в терапии были ожидаемыми и могли измениться.

Как и многим клиентам, Бет нужно было учиться через свои отношения со своим терапевтом меньше чувствовать стыд и быть более уверенной

в межличностном плане. Понимая это, мы пришли к выводу, что последо-

вательное создание и поддерживание безопасной и доверительной среды для нее, чтобы она могла в конечном итоге испытать опыт себя как хоро- шей, были важны как никогда. Но вот куда она попала, получая терапию

по-своему: Бет позволила своему стыду удержать ее от лечения. Она про- пустила встречу, проспала, как она объяснила. Она попросила прощения и пообещала больше так не делать. Через неделю она отменила встречу, сказав, что у нее нет денег на оплату. На следующей неделе она описала

основные жизненные изменения, произошедшие со времени предыдуще- го сеанса терапии. Потребовалась большая часть сеанса терапии, чтобы обсудить эти новые события: новый парень, новая работа, новые друзья,

новый взгляд на себя. Она улыбнулась и сказала, что почувствовала себя

лучше, чем чувствовала в течение долгого времени. Набирая разговорный

темп, она продолжала: симптомы ПТСР были в ремиссии, не было присту-

пов переедания, она хорошо спала и больше не чувствовала тревоги. Это

была отличная новость, за исключением того, что новый парень был на 20

лет старше ее, выздоравливающий наркоман, в которого она импульсивно влюбилась, и — в соответствии с ее основным убеждением, что она недо-

стойна и непривлекательна, — он был ужасно жесток с ней. Кроме того, ее близкая коллега по работе недавно отвернулась от нее, ругая и принижая Бет перед коллегами на праздничной вечеринке. Бет заявила, что она соби- рается противостоять этой агрессии, больше не связываться с этой колле- гой и, возможно, даже поговорит с ней. Она смело утверждала, что не за-

служивает эмоционального насилия.Те дни уже закончились. Ее основные

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Базовые принципы

диалектической поведенческой

терапии в применении к препятствующему терапии

поведению

Психологическое лечение является сложной задачей, и легко соскольз- нуть с пути, который принимают, как терапевт, так и клиент, и двигаться

в неправильном направлении. Это, вероятно, относится к любым усилиям

по изменению устоявшихся моделей поведения. Подумайте, как трудно

восстановить режим сна, работать над снижением стресса, начать пра-

вильно питаться и увеличить физическую нагрузку. Многие изменения,

которых мы ожидаем от наших клиентов, еще более сложно осуществить. Мы часто просим депрессивных клиентов, изо всех сил пытающихся встать с постели каждое утро, выходить из дома и общаться с людьми. Мы

ободряем тревожных клиентов, парализованных избеганием приближе- ния и включения в мир вокруг них. Клиенты, у которых есть веские при-

чины, чтобы не доверять другим, связанные с их историей отношений,

должны научиться доверять своему терапевту, чтобы научиться доверять

другим. Независимо от теоретической ориентации терапевта, работа, которую мы делаем, требует, чтобы наши клиенты делали чрезвычайно сложные вещи. Иногда мы просим их пройти через горящее здание, что- бы иметь возможность испытать облегчение и свободу, существующие на другой стороне.

Мы не можем ожидать, что, независимо от потенциального вознаграж- дения, наши клиенты будут идти по устойчивому и прямому пути через это здание. Гораздо более нормально для них амбивалентно приближаться, вы-

бирать пути, которые ведут прочь, заблудиться, слишком быстро забежать в здание или замереть от страха или неопределенности. Это просто норма

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/