1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

230 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

продолжала говорить: “Все идет очень хорошо”, а затем меняла темы. В конце концов она поняла, что ее работа идет так хорошо, что она боится говорить

об этом, поскольку это вызывает у нее чувство беспокойства о том, что она

не сможет продолжать долго работать так же хорошо.То, что было успешно для нее в прошлом, включая отношения с мужчинами, резко ухудшалось, как только она начинала чувствовать себя комфортно. Анника выработала функциональную реакцию — избегать разговоров об успехе на работе из-за словесной ассоциации с успехом в других контекстах и последующими се- рьезными проблемами. Не имело значения то, что она всегда была успеш- ной на работе. Она не хотела говорить вообще о чем-либо, что складывает-

ся удачно, потому что этот класс событий был связан у нее с негативными последствиями. Этот тип выработанной вербальной реакции может иногда

объяснять избегание клиента на психотерапевтических сессиях и быть по-

лезным способом осмыслить избегание как ПТП.

Избегание в психотерапии может быть обусловлено классически или

происходить через выработанную вербальную реакцию [ Hayes, Wilson,

Gifford, Follette, & Strosahl, 1996]. Кроме того, избегание может быть ког-

нитивным (например , не слушать терапевта, мечтать, диссоциироваться) или поведенческим (например , просить терапевта не говорить на опреде- ленную тему до того, как об этом зайдет речь, опаздывать, не соблюдать правила терапии).

Если избегание функционирует, чтобы дистанцироваться от надви- гающейся аверсивной стимуляции, то бегство является поведенческим

процессом, при котором человек дистанцируется от аверсивного стиму- ла, когда он уже присутствует. Наряду с избеганием клиенты используют

бегство. Это, например , смена темы, когда эмоции слишком болезненны, переключение разговора и тому подобное. Поведение бегства также может быть когнитивным или поведенческим, может запускаться автоматически

через классически обусловленные реакции с сознательным намерением

или без него либо может быть вызвано выработанными вербальными

связями между репликами на психотерапевтической сессии и тем, что су-

ществует в истории клиента. Вообще говоря, аналогичные стратегии ДПТ

могут использоваться для управления избеганием и бегством как ПТП.

В табл. 9.1 приведено несколько распространенных примеров того, как кли- енты избегают неприятных стимулов в процессе психотерапии, используя

стандартный сценарий, по которому клиенты не очень-то много говорят

об огорчительных событиях своего прошлого. В этой таблице рассмотрим

232 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

Использование диалектических стратегий для вовлечения клиентов и повышения их коммитмента по отношению к изменениям

Крайне важной задачей для любой психотерапии является необходи- мость преодоления избегания коммитмента и действий, которые могут

помочь клиентам создать жизнь, которую они будут ценить, и не случайно

они обратились к вам, чтобы вы помогли им это сделать. Когда клиентам

трудно заниматься психотерапией, эти подходы могут использоваться для повышения мотивации клиента к изменениям.

Все усилия по повышению мотивации прямо связаны с несколькими ве-

щами: а) мотивация — это побуждение к действию, о чем свидетельствует

поведение, а не то, о чем говорят сами клиенты; б) клиенты имеют неотъ- емлемую способность меняться, хотя им часто нужна помощь в том, чтобы эти изменения произошли; в) навыки ДПТ могут помочь клиентам внести изменения; и г) изменение поведения у клиентов происходит через те же

базовые процессы, которые лежат в основе изменения поведения у не-кли-

ентов. В табл. 9.2 приведены способы, с помощью которых эти стратегии

ДПТ могут помочь регулировать избегание как ПТП.

Таблица 9.2. Способы, которыми диалектические стратегии могут

помочь управлять избеганием как препятствующим терапии поведением

практику осознанности? Может быть,

вы даже хотите попробовать здесь, со

мной 1-2 минуты, чтобы понять, о чем

я говорю? Это то, к чему вы могли бы быть

открыты?

234 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

Использование практик осознанности для уменьшения избегания

Практика осознанности является противоядием от избегания вну-

треннего опыта. Многие из наших клиентов разработали невосприимчи- вые к контексту паттерны избегания своих мыслей, чувств и физических

ощущений. Они стараются не иметь внутренних переживаний, которые

у них есть; избегают эмоций. Нежелательные мысли и мысли, причиня-

ющие беспокойство, также избегаются. Разве кто-то хочет иметь непри-

ятные физические ощущения дистресса, когда можно избежать их? ДПТ

не имеет патента на осознанность; действительно, практикам осознанной медитации уже тысячи лет. Сегодня они оформлены ДПТ и другими со-

временными методами КБТ как часть эмпирически обоснованных методов

лечения. Однако осознанная медитация — это то, что любой клиницист может использовать в своей практике. Вам, конечно, необязательно быть ДПТ-терапевтом, чтобы использовать осознанность для помощи вашим

клиентам, чтобы они перестали избегать внутреннего опыта.

Что может сделать осознанность, чтобы помочь с избеганием? В ДПТ

практики осознанности являются стандартными в начале и/или в конце каждой сессии группы обучения навыкам. Практика осознанности обычно

занимает не более 10 минут, она следует после краткой ориентации на кон-

кретную практику и заканчивается тем, что члены группы наблюдают и описывают свой опыт во время практики.Эти наблюдения конкретно ка-

саются того, что было замечено во время практики, и не включают расска- зывание историй, обработку своего опыта, когда кто-то другой описывает

свой опыт или что-то еще. Чтобы непосредственно сформировать навык

наблюдения и описания ощущений такими, какие они есть, а не того, о чем

говорит оценочный ум путем интерпретаций и оценок, постпрактика об-

мена опытом преднамеренно описательна и сфокусирована на настоящем.

Выделение и выбор избегания как мишени с помощью навыков

межличностной эффективности

Одна из стратегий, которую используют ДПТ-терапевты для предотвра-

щения поведения избегания или реагирования на него, заключается в ис-

пользовании навыков межличностной эффективности, которые клиенты

Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания 235

изучают при групповом обучении навыкам. Ряд навыков межличностно-

го общения может быть использован для управления ПТП, связанного с избеганием. Например , один из наших_ фаворитов, который может быть чрезвычайно полезным, — ПРОСИ ТАК (табл. 9.3) [Linehan, 1993b, 2015].

Это аббревиатура для набора навыков, используемых для эффективной просьбы о чем-либо или отказа в удовлетворении просьбы. Это основной инструмент для обучения клиентов тому, как сделать, чтобы другие отно- сились к ним серьезно, без необходимости быть пассивными или агрессив-

ными. Это способ достижения цели в межличностной ситуации, когда до-

стижение этой цели является приоритетом, определенным в этом контек- сте. Используя общий пример избегания самого сеанса терапии в качестве

ПТП, посмотрите на табл. 9.3 и затем прочитайте следующую расшифровку

того, как терапевт может реагировать на пропущенные сеансы терапии как

ПТП избегания.

Таблица 9.3. Использование навыков эффективности достижения

результата (ПРОСИ_ТАК) для управления пропусками сеансов терапии

как связанным с избеганием препятствующим терапии поведением

236 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

поступить

Терапевт. Вы знаете, когда я слушаю, как вы рассказываете мне о том, что произошло на прошлой неделе с вашим парнем, то дол- жен сказать, что я не только расстроен этим расставанием,

но и осознаю, как тяжело это должно быть для вас. Я хотел

238 Глава 9. Помощь клиентам в преодолении избегания

сейчас были открытые отношения. Я не знала, что делать.

Я люблю его и хочу быть с ним, но я не хочу быть близкой

скем-либо еще, только с ним! Эта идея у меня вызывает та-

кое отвращение. Зачем ему это нужно?

Терапевт. Да. Я понимаю. Вы любите его и никогда не хотели иметь от-

крытых отношений. Он просит то, что противоречит вашим

ценностям {утвердительно кивает головой ).

Когда вы не появлялись на приеме в последние три недели,

зная, насколько вы были раньше последовательны в посеще-

ниях, я действительно начал беспокоиться, что что-то поме-

шало вам быть здесь (РАССКАЗЫВАЕТ ОБ ЭМОЦИЯХ ).

Все в порядке. Я так рад, что вы сегодня здесь {ОЗВУЧИВАЕТ СВОЮ ТОЧКУ ЗРЕНИЯ ). Можем ли мы немного поговорить

о том, что помешало вам прийти на наши встречи? {СООБ-

ЩАЕТ О ВЗАИМНОЙ ВЫГОДЕ.) Я думаю, что если мы пой-

мем это, мы сможем выяснить, что сделать, чтобы убедиться, что, когда у вас не все в порядке, вы все еще можете и готовы прийти на наши сеансы терапии.Когда дела обстоят хуже все- го, это может быть безопасное место, где вы можете получить

помощь. Это как укрытие от внезапного и сильного ливня, место, где можно остыть, когда солнце жарит вас летом.

Клиентка. Я знаю. И мне так плохо, что я пропустила наши сессии. Но это было просто ... с ним все стало так безумно. Я ненавижу

себя за то, что я сделала. Я не могла показаться здесь. Я не могла.

Терапевт. Вы чувствовали смущение или стыд?

Клиентка. Я бы не хотела говорить об этом.

Терапевт. Об этом трудно говорить. {Терапевт ИГНОРИРУЕТ ПО-

СТОРОННЕЕ И ОСТАЕТСЯ ОСОЗНАННЫМ.) И мы могли бы не говорить об этом, чтобы сейчас вы чувствовали себя

менее несчастной. Но, с другой стороны, если мы поговорим

об этом, это может помочь нам понять, как получилось, что

в невероятно трудное для вас время — буря эмоций — вы не приходили на наши сеансы терапии, чтобы продолжать работу, которую вы делали.