1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии
.pdf150 Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий
"Риевнико&ая карточка будет нашим способом быстрого обсуждения вашей
прошлой недели в начале каждой сессии. Мы будем добавлять туда все, что
для вас важно, и всегда сможем внести изменения, если поймем, что есть
что-то, что мы каким-то образом упустили".
Помогая оперативно выявлять ключевые мишени для обсуждения
на сессии, дневниковая карточка помогает терапевту следовать намеченно-
му плану. Если диалог с клиентом переходит в новую область и терапевт не уверен, насколько важно то, о чем говорится, он может спросить клиента,
следует ли это добавить в дневник. Дневниковая карточка — это место, где
основные мишени терапии появляются в письменном виде. Если клиент чувствовал себя более подавленным на предыдущей неделе, дневник дол-
жен отобразить это изменение. Если произошел срыв при употреблении
психоактивных веществ, терапевту не придется разговаривать 10 минут,
прежде чем узнать об этом; это будет указано в дневнике. Дневниковая кар -
точка подготавливает почву для терапевтической сессии, помогая клиенту и терапевту структурировать занятие, максимально эффективно использо-
вать время и контролировать выполнение домашних заданий.
Помимо дневниковой карточки, терапевты знакомят клиента с еже- недельной домашней работой, которая спонтанно возникает в контексте терапевтического обсуждения. Например , терапевт может провести пове-
денческий анализ, чтобы определить функцию недавнего импульсивного поведения. После разбора предшествующих событий, непосредственных последствий недавнего импульсивного поведения и обнаружения, что по-
ведение служило выходом из острого эмоционального стресса, терапевт
может ориентировать клиента на необходимость практики навыков тер -
пимости к стрессу. Ориентирование делается даже в том случае, если это уже делалось ранее.
Терапевт может сказать, например , “Итак, какими навыками вы бы хо- тели воспользоваться на этой неделе, если у вас возникнет побуждение со- вершить импульсивный поступок, чтобы избежать эмоциональной боли?”
Или терапевт мог бы сказать: “Теперь, когда мы пониманием, что функция того, что вы сделали, заключалась в том, чтобы избежать невыносимой
эмоциональной боли, давайте рассмотрим некоторые возможные реше-
ния для следующей недели, чтобы вы были готовы использовать навыки для предотвращения повторения этого”.
В обоих примерах врач направил разговор в сторону обсуждения домаш-
ней работы, при этом необязательно было использовать слова “домашнее
Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий 151
задание” — то, что только что обсуждалось, можно просто связать с более
обширными терапевтическими мишенями. Обратите внимание на то, что в этих примерах ориентирование на домашнюю работу не делает клиента
легкоранимым или инфантильным. Детали домашней работы не уточня-
ются, и она не начинается до тех пор , пока терапевт не убедится, что клиент
ориентирован на домашнюю работу. Ориентация на домашнюю работу — это мост между тем, что было на прошлой неделе и планами на следующую.
На мгновение это объединяет терапевта и клиента, чтобы сделать паузу,
прежде чем совместно решить, что, когда и как делать в домашней психоте-
рапевтической работе. Несмотря на то что это легко упустить, мы считаем,
что ориентация является критически важным шагом на каждом занятии, создающим основу для выбора мишеней в качестве домашнего задания.
Выбор мишеней в конкретных
домашних заданиях в диалектической поведенческой терапии
Определить, какую домашнюю работу делать в каких ситуациях, в от-
ношении некоторых клиентов может быть довольно сложно. Клиент мо-
жет быть знаком с концепцией домашней работы; вы, возможно, говорили об этом раньше, возможно, много раз, и на каждом отдельном сеансе вы рассказывали клиенту о важности домашней работы для решения той или
иной проблемы, о которой только что говорилось. Но затем приходит вре-
мя поговорить и точно определить то, что клиент будет делать между этим
и следующим занятием. Именно тогда терапевт и клиент намечают мишени
вдомашней работе, и именно в процессе этого клиент берет на себя обя-
зательство измениться. Выбор мишеней для домашней работы в обычной
психотерапии может быть быстрым процессом, например , когда терапевт спрашивает клиента в конце сеанса: “Как насчет того, чтобы вы подумали
об этом в течение следующей недели? И мы сможем продолжить эту тему
на следующей встрече”. Мишени в домашней работе могут быть предписа- ны руководством по лечению — как в случае, когда когнитивный терапевт говорит: “Итак, на следующей неделе домашняя работа будет заключаться
виспользовании “Записи мыслей” в качестве листа самонаблюдения за дис-
функциональными убеждениями”. Существует множество способов, с по- мощью которых терапевт может отбирать конкретные домашние задания.
Как терапевт как вы управляете этим процессом?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
152 Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий
Подумайте о своем подходе к домашнему заданию, как о дополняющем или контрастирующим с тем, как это делается в ДПТ.
Быть диалектичным в домашних заданиях
Давайте рассмотрим, в какой момент домашняя работа дается на сеансах
ДПТ. На каждом занятии после просмотра домашней работы и дневнико-
вой карточки индивидуальный терапевт проводит много времени, изучая цепочки поведения на предыдущей неделе и выявляя функции проблем-
ного поведения или недавние успехи в изменении паттернов дисфункцио-
нального поведения.На протяжении всей сессии терапевт уравновешивает
между собой принятие и внесение изменений и использует диалектическое
мировоззрение и процесс диалога для того, чтобы определить мишени для перемен — в домашней работе на ближайшую неделю. Это то, каким образом терапевт использует процесс терапии, чтобы определить соот-
ветствующие домашние задания на следующую неделю и помочь клиенту
оставаться мотивированным к изменениям.
Этот естественный процесс означает, что терапевты не всегда должны ждать до конца сеанса, чтобы поговорить о конкретной домашней работе. Терапевт может определить содержание домашнего задания в любой момент
сеанса. Этот подход требует внимания к тем возможным полезным изме-
нениям, которые могут быть внесены в жизнь клиента, по мере появления этих возможностей. Терапевт может особенно эффективно использовать это осознанное знание, чтобы стимулировать спонтанные исследования
возможных путей изменения. По нашему опыту, лучше всего, когда обсуж-
дение домашних заданий органично возникает после решения проблем,
анализа этих решений и использования практических навыков в качестве
решений на занятии. Когда клиент во время сеанса почувствовал, например ,
как практика осознанности может изменить то, как он испытывает неприят- ные мысли и эмоции, это подходящее время для начала обсуждения способа использования этого навыка вне сеанса терапии. Точно так же после того, как
клиент научится уменьшать чувство стыда или вины, используя стратегии
эмоциональной регуляции, наступает время для планирования способов ис-
пользования этого же навыка на время до следующего сеанса терапии.
Иногда терапевт делает это с аккуратным любопытством и выра-
жением эмоционального принятия. В других случаях выбор мишеней для домашнего задания относительно возможностей перемен делается
Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий |
153 |
||||
в конфронтационном стиле |
, |
даже с избыточностью. Напомним |
, |
|
- |
|
|
что ос |
|||
новная функция индивидуальных сеансов ДПТ — мотивировать клиента
пытаться измениться. Соответственно, когда терапевт определяет главную
мишень домашней работы в начале сеанса, нет правила, которое бы гово-
рило, что это должно быть сразу озвучено. Психотерапевт сначала должен
взвесить все “за” и “против” обсуждения домашней работы с учетом того, что ключевой функцией занятия является мотивирование клиента к совер -
шению поведенческих шагов к жизни, стоящей того, чтобы жить.
То, как этот процесс разворачивается на практике, зависит от клиента, ми-
шеней поведенческого лечения и контекста сеанса. Если в начале сессии речь идет о гигиене сна как о части решения проблемы депрессивных симптомов,
врачу нужно будет потратить время, чтобы наметить в домашней работе ис- пользование подходов для улучшения сна, прежде чем переходить к другой
теме. Если в середине сеанса с клиентом, имеющим синдром дефицита вни-
мания/гиперактивности, врач определяет важный контекст для использова- ния организационных навыков для повышения успеваемости в школе или
на работе, ему может потребоваться дополнительное время для дальнейшего
выбора мишеней для определения того, когда и как использовать конкретные
навыки. При работе с клиентом, который страдает эмоциональной реактив-
ностью и начинает сеанс эмоциональной вспышкой, врач может помочь ему
обработать и отрегулировать эмоцию, используя тот навык, который врач
хотел бы, чтобы клиент использовал вне сеанса (см. также о гневе в главе 7).
После того как клиент эмоционально восстановился, может быть эффектив- ным сразу обсудить, как он может использовать эту конкретную стратегию
регуляции эмоций в определенных контекстах в период до следующего при- ема, когда весьма вероятно, что могут возникнуть негативные эмоции и по- следует неэффективное поведение.
Другими словами, один из способов обеспечения того, чтобы мишени в психотерапевтической домашней работе были клинически релевантны по- ведению, важному для клиента, состоит в том, чтобы обратить его внимание
на изменения, наблюдаемые во время сеанса. Но это может быть сложно. Из опыта многих терапевтов мы узнали, что соблазн часто заключается в ли- нейном переходе от темы к теме, охватывая при этом содержание прошлых
или будущих событий, которые клиент и/или терапевт логически обосновы- вают в качестве важных. И, конечно, иногда важно продолжать переходить к другой теме после того, как в сеансе происходят изменения, внимательно
слушать и поддерживать, не направляя разговор на изменения, которые мо- гут самопроизвольно произойти в результате домашней работы. Но иногда
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
154 Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий
это не самый эффективный подход. И хотя сессия еще может не быть близка к завершению, это может быть самым подходящим временем, чтобы перене-
сти в домашнее задание то, что только что обсуждалось или только что про-
изошло. Готовность исследовать возникающие проблемы и необходимость
извлекать из сессии эффективные интервенции и домашние задания явля-
ются частью диалектического стиля “движение, скорость и поток”. Иногда
какие-то части занятий проходят организованным, линейным, последова-
тельным образом, как если бы клиент и терапевт шли по тропинке, а в другое
время терапевт и клиент танцуют, прыгают, сворачивают с тропинки, чтобы познакомиться с новой местностью, а затем возвращаются к маршруту, ко-
торый ведет клиента туда, где он хочет быть.
Диалектический синтез между жестким ожиданием конца сеанса и ис-
пользованием первой возможности в начале сеанса для определения до-
машней работы по психотерапии заключается в следующем: будьте осоз-
нанны, нацелены и готовы к тому, чтобы попытаться выбрать мишени для домашней терапевтической работы в начале сеанса. Поначалу это может показаться неудобным, но вскоре вы увидите преимущества тако-
го подхода в виде уменьшения случаев невыполнения домашних заданий,
потому что это будет происходить естественным образом, и будет время подумать и разобраться в деталях домашней работы. Если после обсужде-
ния домашних заданий будет оставаться время, чтобы поговорить о чем-то
еще, то это великолепно! Продолжайте работать!
Эффективное использование валидации
в содействии выполнению домашней работы
Одна из стратегий, которую используют терапевты при определении ми-
шеней для домашней работы, заключается в том, чтобы с помощью методов валидации, описанных в этом учебнике, автоматически выделить, насколь- ко сложным может оказаться внесение каких-либо изменений в дисфунк-
циональные модели поведения. Например , терапевт может сказать:
" ды знаете, мы только что натолкнулись на что-то, что может быть очень
важным для вас. Если вы сможете использовать эти навыки, чтобы изменить
отношение к этому человеку, ваша жизнь может измениться. Но я хочу, что-
бы вы кое-что знали. Независимо от того, насколько эти изменения могут вам помочь, я не думаю, что это будет легко. Если бы это было легко изме- нить, вы бы уже сделали это. Мы выясним это вместе".
Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий 155
Вэтом примере обратите внимание на естественность языка терапевта
воценке того, насколько трудно будет измениться. Домашняя работа — это
изменение, а изменение — это сложно.
Валидация используется не только при первом знакомстве с домашней
работой, но и в процессе определения и согласования ее плана. Семена нарушения режима терапии часто бывают посеяны в тот момент, когда
терапевты непреднамеренно эмоционально инвалидируют клиентов при
обсуждении домашней работы. Инвалидация происходит, когда внутрен-
ний опыт клиента —в данном случае его опыт, связанный с домашней ра-
ботой по психотерапии (например , “у меня нет достаточно времени, что-
бы сделать эту домашнюю работу!”) — минимизируется, представляется банальным, подвергается критике или отклоняется как несостоятельный.
Клиенты не будут менять свою жизнь, потому что врач сказал им, что де-
лать. Всю их жизнь были люди, говорящие им, что делать. Предоставление им соответствующей информации или психологических знаний о том, по-
чему то или иное домашнее задание изменит тот или иной процесс, явля-
ется плохим и неполным рецептом перемен. Говорить им, что делать, — это не решение их страданий. Точно так же поспешное назначение домашней
работы по психотерапии или домашнее задание, которое преподносится
как простое решение сложной проблемы, сводит на нет сложную работу
по внесению изменений. А когда люди эмоционально обескуражены, они
склонны реагировать отрицательно, симпатическим физиологическим воз-
буждением и суженным вниманием. Одни отвечают гневом или недовери-
ем, другие просто закрываются. Во всех этих ответах чистый субъективный
результат один и тот же: ощущение того, что тебя не поняли. Используйте валидацию, когда говорите о том, насколько сложна домашняя работа.
Используйте ее искренне, потому что может быть много веских причин,
по которым изменения будут трудными.
Использование стратегии устранения препятствий
Другая стратегия, которую используют терапевты для уменьшения слу-
чаев невыполнения домашней работы, заключается в гибком устранении
препятствий и многократном уточнении домашней работы. Это означа-
ет, что терапевт готов изменить домашнюю работу, если это необходимо. Допустим, что определение домашней работы началось с плана, согласно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
156 Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий
которому клиентка должна была бы использовать навыки осознанности со
своим партнером, чтобы снизить эмоциональную реактивность к партнеру
ипостроить близкие отношения. Изначально она думала, что это хорошая идея, но затем, в процессе того, как вы это проговаривали, передумала
ирешила, что это просто не будет работать. Она подумала об этом и пред-
ставила, каково это — наблюдать и описывать, находясь в моменте и не
осуждая, свой опыт просмотра телевизора на диване со своим партнером. Она визуализировала домашнее задание и, хотя она понимала логически,
что такого рода вещи были бы замечательными, она решила не делать это-
го. Ее партнер слишком инвалидирующий, слишком трудный, слишком са-
мовлюбленный и тому подобное. Вы можете отказаться от этой домашней работы, или вы можете копнуть глубже и попытаться решить проблему.
В ДПТ мы могли бы делать и то, и другое, но обычно мы пытаемся устра-
нить препятствия, прежде чем отказаться от решения. Подобно сострада-
тельным бульдогам, терапевты не могут легко отпустить возможные реше-
ния, но идут к этому, погружаясь в процесс решения проблем с валидаци- ей, успокоением и признанием того, что это может быть трудно. Терапевт
может валидировать эмоции в терапевтической комнате в этот момент. Например , беспокойство об изменениях может быть реальным, но это не означает, что мысли, сопровождающие беспокойство, являются на сто
процентов точными. Есть много вещей, которые можно валидировать, при
этом не валидируя правдивость любой дисфункциональной мысли и не
меняя курс. Хитрость в этом процессе заключается в том, чтобы говорить
от всего сердца с искренностью при работе с беспокойством и нежеланием
попробовать выполнить домашнее задание. В этом контексте увеличива- ется вероятность изменения, и любое решение проблем, связанных с де-
талями домашней работы, становится более успешным. Валидация — это мачете, который прокладывает путь через густые беспокойные джунгли, открывая пространство для определения направления движения.
Обсуждение домашней работы в диалектической поведенческой терапии
Теперь давайте обратимся к тому, как терапевты проверяют домашние задания. В психотерапии основная и самая фундаментальная диалектика
касается принятия и изменения. Применительно к домашней работе это ключевые моменты для рассмотрения.Задумываясь о принятии в контексте
Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий 157
выполнения домашних заданий, вы должны учитывать несколько факто-
ров. Что именно вы готовы принимать, а что — нет? Должны ли вы про-
сто признать, что клиент не сделал свою домашнюю работу, не пытаясь изменить этот препятствующее терапии поведение (ПТП)? Стоит ли идти дальше, а не обсуждать это? Что вы должны попытаться изменить, когда клиенты не завершают домашнюю работу? Что вы должны попытаться из-
менить: отношение клиентов к домашней работе, саму домашнюю работу
или свой подход к разговору о домашней работе?
Одна вещь, которую мы считаем важной, заключается в том, что вни- мательное отношение к этой диалектике, по сути, означает, что в один мо-
мент терапевты могут принять, что ПТП случилось, и в следующий момент могут начать работать над изменением ПТП. После наблюдения за ПТП и принятия решения о том, следует ли попытаться изменить его и как, врач уже признает ПТП случившимся. Следующий шаг очень важен, потому что терапевты могут заметить его, но предпочесть не заострять внимание на ПТП по ряду причин — среди них ПТП самого терапевта (обсуждается в главе 12). Основным моментом является то, что принятие не противо-
речит изменениямм; принятие и изменение могут происходить почти од- новременно, и иногда принятие без попытки изменить ПТП само по себе
может быть изменением в управлении этим поведением. Принятие как ми-
нимум является необходимым предшественником терапевтических изме-
нений. Мы обнаружили, что многие терапевты и клиенты путаются в этих моментах и ошибочно полагают, что, если они решат смириться с тем,
что что-то произошло, они не смогут измениться. Как и во многих других диалектиктических подходах, описанных в этой книге, различие между управлением таким поведением с помощью принятия и с помощью изме-
нения, является ложной дихотомией. Вместо этого терапевты могут искать способы осознанного принятия реальности такой, какая она есть, и затем
принимать решения о том, следует ли стремиться к изменению ПТП и как.
Принять решение об ответе на поведение, препятствующее терапии,
сложно, и оно не должно регулироваться какими-либо правилами. Тем не
менее принцип в ДПТ заключается в том, что если домашнее задание не выполнено, то разобраться в том, что этому помешало, должен терапевт.
Вспомните некоторые основные шаги в управлении ПТП, которые мы на-
метили в главе 3:указание на проблему, ее оценка и понимание, ее решение,
получение согласия на изменение поведения и устранение препятствий.
Идея состоит в том, что терапевты могут подходить к невыполнению
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
158 Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий
домашней работы с позиции решения проблемы. Малое количество за- вершенной домашней работы становится проблемой, которую нужно ре-
шить, даже если часть решения проблемы состоит в том, чтобы признать, что домашняя работа не выполнена или что разговор об этом означает,
что на разговоры о других вещах останется меньше времени. Устранять проблему невыполнения домашних заданий означает говорить о том, что домашнее задание не было выполнено, но это можно сделать с мягким со-
чувствием и добротой.
Важно помнить, что попытка тщательно разобраться в проблемах, меша-
ющих выполнению домашних заданий, позволяет терапевтам связать это
поведение и другие препятствия с тем, что клиент делает важные изменения
в своей жизни. На самом деле, если вы не можете напрямую связать домаш-
нюю работу с целями и ценностями, которые являются ключевыми в жизни
клиента, вы прийдете к выводу о том, что используемая вами домашняя ра-
бота не важна для клиента или не имеет никакого отношения к его лечению.
Поскольку домашняя терапевтическая работа не соответствует ценностям
и целям клиента, вероятность того, что она будет выполнена (или что, когда она будет завершена, она действительно поможет), невелика. Это означает, что терапевт должен быть открыт для гибкого изменения домашней работы, когда определяются новые цели и/или ценности. Невыполнение домашних заданий как проявление ПТП может свидетельствовать о том, что домаш-
ние задания не соответствуют целям и ценностям. Однако, безусловно, та-
кое ПТП может вовсе не означать, что домашнее задание нужно поменять.
Может случиться так, что это поведение свидетельствует о том, что была найдена идеальная цель для домашней работы, и таким образом удасться выявить серьезные и трудноразрешимые жизненные проблемы.
Обращение внимания клиента на проблемы
Как обсуждалось в главе 3, часто хорошим поводом для начала обсуж- дения проблем с домашней работой или других ПТП является поиск спо- соба подчеркнуть проблему или довести ее до сведения клиента. В ДПТ это может происходить в провокативном или же реципрокном стиле. Провокативное общение включает в себя вербальные ответы терапевта,
которые являются уместными, но несколько неортодоксальными — вклю- чающими что-то еще, помимо теплоты и мягкости, от игривости до прагма-
тичности. Провокативность должна быть искренней, не агрессивной и со- страдательной, но она также может быть прямолинейной и откровенной
Глава 6. Повышение комплаенса в отношении домашних заданий 159
или слегка непредсказуемой и отличаться от того, что могли бы сказать
другие терапевты, когда клиента ранее проходил лечение.
Клиент может сказать по поводу домашней работы: “Ну, я должен сооб-
щить вам, что я провалил выполнение домашней работы на этой неделе”.
Некоторые провокативные ответы на это заявление приведены ниже.
•Ну, “провал” — это оценочное суждение. Давайте поговорим о том,
что было сделано на самом деле, и я обещаю не оценивать вас, если вы пообещаете не оценивать себя.
•Вы провалили или не сделали домашнюю работу?
•Что ж, я думаю, может иметь смысл обсудить это сегодня, чтобы убе-
диться, что мы не получим третью или четвертую неделю подряд без выполнения домашнего задания.
•Это проблема, которую мы должны решить. Я должен сказать, что,
боюсь, вам не станет намного лучше в этой терапии, если вы не нач-
нете пытаться менять свою жизнь.
Есть бесчисленное количество провокативных способов ответа, когда клиенты признают, что не выполняют свою домашнюю работу.
Обратная сторона провокативности в ДПТ — это использование под- держивающего стиля общения. Если клиент выглядит грустным и медлен-
но говорит: “Ну, я должен сообщить вам, что я не выполнил свою домаш-
нюю работу на этой неделе”, — поддерживающим ответом будет медленно произнести что-то вроде: “Я уверен, что есть веские причины, почему вы не смогли выполнить домашнее задание на этой неделе, и я верю, что мы
это выясним”. Еще один ответ терапевта, который будет поддерживающим
в этом случае, может быть таким: “Спасибо, что поделились этим со мной.
Мне интересно, чувствуете ли вы печаль или безнадежность, когда говори- те мне об этом?”
Какой стиль общения вы должны использовать при ответе клиентам, когда они говорят, что не выполнили свою домашнюю работу? С точки зре-
ния ДПТ ответ таков: это зависит от многих факторов. Не существует еди-
ного правильного стиля общения, который всегда следует использовать. В
ДПТ терапевту рекомендуется использовать широкий спектр стилей обще-
ния в ответ на подобные типы поведения клиента. Конечно, многое нужно проверить и попытаться выяснить у клиента для понимания того, почему домашняя работа не была выполнена. В момент, когда клиент говорит вам
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/