1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

1

Почему люди препятствуют

лечению

Клиенты, пациенты, потребители, пользователи, независимо от их пред-

почтений и обучения, того, как их называют, — все они, одним словом,

люди. Клиенты психотерапии, как и не клиенты, — это люди со сложной

и длительной историей обучения, которое формирует их биологию и вли-

яет на их взаимоотношения с окружающей средой. История обучения всех наших клиентов — от людей с хроническими психическими растройствами до жизнерадостных и психологически здоровых — является частью тера- певтических условий.Эта история чрезвычайно важна для терапевтических

отношений. С одной стороны, если клиент доверчивый и незащищенный, это иногда может ускорить лечение и сделать его более ффективным. С дру-

гой стороны, история наших клиентов может способствовать тому, что их

поведение будет препятствовать лечению. Это также верно для врачей,

которые привносят свою уникальную историю обучения в процесс психо-

терапии. Так же и наша история обучения иногда находится под чьим-то

позитивным влиянием в повседневной жизни. И это общее в психотера-

пии и для клиентов, и для врачей — совершать действия, которые могут препятствовать терапии. В этой книге мы говорим об этом поведении как о препятствующем терапии поведении — ПТП.

Препятствующее терапии поведение

ПТП может быть преднамеренным или непреднамеренным, стратеги-

ческим или автоматическим, сознательным или случайным. Оно может включать в себя хронические опоздания или некомплаентность лечению,

неэффективное выражение или подавление эмоций во время терапии,

чрезмерную пассивность или агрессивность в отношениях с психотера-

певтом и так далее. Иногда та проблема, которую необходимо решить

22 Глава 1. Почему люди препятствуют лечению

клиенту, возникает в отношениях с терапевтом, например , когда клиент

испытывает социальную тревогу и становится подавленным и замкну-

тым при общении с врачом во время терапии. В других случаях ПТП не является тем, на что может быть направлена терапия. Клиент может быть кокетливым с клиницистом, но это не может быть тем, что подле- жит терапии как проблема. Снижение депрессивных симптомов может быть основной целью лечения, но клиент может слишком много говорить

о себе во время сеанса таким образом, что это наводит на мысль о нар - циссических чертах личности. Или когда проблемы, связанные с употре- блением психоактивных веществ и избегающим совладанием со стрессом,

должны быть в центре внимания, клиент может фокусироваться в раз- говоре на различных еженедельных проблемах или кризисах, при этом не выражая особой готовности уделять непосредственное внимание обу-

чению методам, позволяющим уменьшить употребление психоактивных веществ или изменить способы совладания.

Если вы клиницист, то, скорее всего, вы знакомы с ПТП.Если у вас много клиентов, вы, вероятно, видите ПТП каждую неделю, может быть, каждый день. Его причина, по-видимому, общая для клиентов — желание двигать-

ся собственным путем. Она также является общей для психотерапевтов

иврачей, — намерение оставаться на своем пути, помогая клиентам. Это не то, из-за чего стоит расстраиваться. С состраданием и любопытством

ПТП можно рассматривать как предсказуемую перспективу. Однако как

клиницистам нам нужны инструменты, помогающие управлять трудными

моментами, когда ПТП наблюдается во время оценки или лечения проблем

психического здоровья.

Любое поведение, мешающее клиенту получать пользу от терапии, мож- но считать ПТП. Мы представим некоторые способы концептуализации

иуправления ПТП далее в этой книге. Возможно, стоит обратить внима- ние на какие-то общие моменты ПТП, которые наблюдаются у клиентов:

депрессивная личность, неустанно осуждающая себя во время психоте-

рапевтических сессий, клиент с генерализованным тревожным расстрой- ством, плетущий паутину безнадежных размышлений на протяжении всей сессии, или, возможно, злоупотребляющий психоактивными веществами

после опоздания в клинику и пытающийся сосредоточиться на том, что го- ворить во время сессии. Параноидальный клиент, вероятно, время от вре-

мени, проявляет поведенческие признаки паранойи при общении с вами.

Недоверчивый клиент в какой-то момент, скорее всего, потеряет доверие

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 23

к вам. Подозрительный клиент, что естественно и неизбежно, может за- подозрить, что с лечением что-то не так. Все, что клиент узнает, общаясь

с другими людьми вне терапии, он может быстро связать с вами в рамках

ваших терапевтических условий.

Это не уникально ни для какого диагноза, типа клиента или модели пси-

хотерапии. Все люди обычно получают психотерапию по-своему.

Обычно терапевты сокрушаются по поводу клиентов, постоянно демон-

стрирущих ПТП во время сеансов.У вас как у врача-клинициста есть темы,

которые вы хотите обсудить, и вопросы, которые, по вашему мнению, бо-

лее или менее важны; возможно, у вас даже есть повестка дня для вашего

сеанса психотерапии. Однако клиент может захотеть поделиться тем, что он считает важным для себя. Вы обучены слушать, быть профессиональ-

ным слушателем, которому платят за то, чтобы помочь клиентам понять

происходящее, способствовать изменению поведения, чтобы клиент мог жить продуктивнее, испытывать удовлетворенность жизнью. Поэтому когда сеанс, вопреки вашим ожиданиям, пойдет совершенно в другом на- правлении, вы откроете для себя что-то новое. Каждый сеанс может быть

путешествием, говорите вы себе, и вы действительно не узнаете, где нахо-

дится пункт назначения, пока не доберетесь туда. Эта позиция полезна, но вы должны решить, как в реальности вы собираетесь помочь этому челове- ку, когда он так далеко от того, чтобы говорить о том, что нужно по плану терапии.

Итак, вы отложили свою повестку дня. Вам необходимо внимательно слу-

шать. В течение первых 10 минут вы хотите вставить слово, пытаясь понять,

куда идет разговор , но когда история вашего клиента продолжает развора-

чиваться слой за слоем, вы в конечном итоге решаете, что лучше просто мол- чать. Конечно, история унесет вас двоих куда-нибудь. Вы напоминаете себе, что у клиента есть все ответы на вопросы, и ваша работа состоит в том, что-

бы создать безопасную и заботливую среду для клиента, чтобы помочь ему

понять самого себя и изменить отношение к другим людям. Вы напоминаете себе, что вы не можете работать больше, чем ваш клиент, что изменения вну-

три него произойдут тогда, и только тогда он изменится, когда будет готов.

Вы общаетесь сним в настоящий момент, будучи поддерживающим, добрым,

нежным и ориентированным на клиента. Вы сострадательный врач, и прямо

сейчас, когда этот клиент продолжает делиться своими мыслями о том, что

произошло на этой неделе на работе или дома, вы решаете слушать, кивать,

делать попутно замечания и говорить слова поддержки.

24Глава 1. Почему люди препятствуют лечению

Вконце концов сеанс заканчивается. Вы многое узнали о том, как ваш клиент переживал свой опыт во время стрессовых ситуаций на прошлой неделе. Вы гордитесь тем, как он справился с определенными его частями,

но видите повод поговорить о внесении некоторых изменений на следую- щей неделе на вашей сессии. Вы уверены, что хорошо слушали, размышляя,

утверждая, перефразируя и решая проблемы. Клиент, похоже, доверял вам.

Он рассказал вам что-то новое о себе или своем прошлом, открыв еще один уровень уязвимости. Это то, в чем вы видите прогресс. Еще одна вещь, ко- торую вы расцениваете как прогресс, заключается в том, что клиент, каза-

лось, описывал события прошлой недели с большей ясностью и точностью,

чем обычно. Эмоции были менее интенсивными, чем во время предыдуще-

го сеанса, что вы отметили в медицинской карточке, и вы связываете это с возможными изменениями в регуляции эмоций. 45-минутное путеше-

ствие закончилось. Вы остановились не там, где планировали, но в общем

все прошло нормально.

На следующей неделе тот же клиент делает то же самое. Вам снова не удается поговорить о том, что было запланировано, хотя вы действитель- но хотели связать некоторые свободные концы с предыдущей сессией. На

этот раз есть еще одна важная история для вас, которую вы должны ус- лышать. Опять же, как и предыдущая, и все последующие, это тоже исто-

рия, которую вы должны выслушать по желанию клиента. Прослушивание

поможет вам понять его и помочь ему почувствовать себя понятым. Что могло бы заставить вас прервать клиента? Это совместное путешествие,

и тогда процесс перемен может занять много времени.Такой подход может быть приемлемым для тех, кто имеет финансовую возможность позволить себе долгосрочную психотерапию, однако для клиентов, не имеющих такой возможности, или для тех, чья дисфункция или психологический стресс

значительны, изменения, вероятно, должны двигаться более быстрыми

темпами.

Если вы клиницист и много занимались психотерапией, вы сталкивались

со многими случаями ПТП. Если вы только начали заниматься психотера-

пией, вы уже знакомы с ПТП. Если вы не обучены диалектической пове- денческой терапии, мы сомневаемся, что вы называете это “ПТП” Однако

каждая система психотерапии должна бороться с ПТП. Центральным тези-

сом этой книги является то, что ПТП может быть гипотезой и может быть концептуализацией как клинически значимое. Конкретное поведение, мешающее терапии, может представлять более широкий класс поведения,

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 25

который является общим и проблематичным в жизни клиента.То есть ПТП часто может быть тем, что радикальная поведенческая функционально-

аналитическая психотерапия [ Kohlenberg & Tsai, 1991] называет клиниче-

ски значимым поведением. Подумайте о ПТП как о возможности добывать психотерапевтическое золото, чтобы вместе с клиентами понять, как они

могут измениться с вашей помощью таким образом, что смогут изменить

способ выражения этого ПТП, когда его проявление мешает в жизни за

пределами клиники. Подумайте о том, как вы были разочарованы незамол-

кающими клиентами или теми, кто почти ничего не говорит. Это момен- ты во время сессии, когда к ПТП можно относиться безоценочно, изучить его совместно и нацелиться на изменения. А также использовать те новые

способы общения с другими людьми, которые они пытаются освоить за

пределами клиники. Подсказки не должны шокировать вас, заставлять

волноваться и внезапно оглушать вас. Иногда они встряхивают (например , “Я нашел нового психотерапевта. Я, вероятно, должен был сказать вам, что думал об этом”), а иногда еле заметны (например , “я не помню”). Они могут быть яркими и драматичными (например , “я здесь только потому, что суд

заставляет меня, но я не верю, что разговор с вами поможет”) или просты-

ми и обыденными (например , “Извините, я забыл предупредить вас, что

пропущу нашу сессию на прошлой неделе”). Независимо от ваших теоре- тических предпочтений и ваших взглядов относительно того, что является хорошей терапией, вы можете столкнуться с ПТП у всех клиентов.

Если вы чувствовали себя в тупике, когда не знали, что сказать или сде-

лать во время сессии вы, скорее всего, реагировали на ПТП. Когда мы будем описывать ПТП психотерапевта далее, мы поделимся некоторыми, произо-

шедшими в то время, когда один из нас лечил клиента и по той или иной

причине мы занимались ПТП.

ПТП — это неровности на дороге, выбоины в нашей психотерапии,

и иногда они могут существенно затруднять движение. Не стоит бояться

ПТП, не от чего убегать, нечего стыдиться и нечего осуждать себя или ва- ших клиентов. Это обычный психотерапевтический процесс. Это распро- страненное явление и с ним приходится смириться, но клиницисты, кото- рые способны адекватно реагировать на ПТП, могут быть вознаграждены экстраординарными изменениями клиента.

Независимо от предпочитаемой терапевтической направленности эта

книга призвана помочь клиницисту в том случае, если все идет не совсем так, как ожидалось, если поведение в кабинете психотерапевта становится

26 Глава 1. Почему люди препятствуют лечению

препятствующим терапии поведением, останавливает или замедляет про-

гресс клиента. Опоздание на сеанс, неспособность вспомнить то, о чем говорили на прошлом сеансе, и невыполнение домашней работы по тера-

пии — обычное ПТП. Начало сессии с рассказа о чем-то не связанном с ле- чением, излишняя разговорчивость, явное нежелание узнать, как терапия

может помочь, серийные кризисы, возможные неоднозначные кризисы

икризисы, которых удавалось избежать до последних нескольких мгно-

вений сессии, также являются проявлением ПТП. Другие распространен-

ные случаи ПТП — провоцирование конфликтов, болтовня, длительные

задержки с ответом на вопросы, ловкая смена темы при возникновении эмоций, безжалостный катарсис в течение 45 минут, а также преднамерен-

ные усилия по подавлению выражения эмоций.

Одной из причин, почему люди получают терапию каждый по-своему,

является то, что они не знают, что от них ожидают. Когда люди впервые

приходят на терапию, они не знают, как должен выглядеть терапевтиче- ский процесс. У них могут быть ожидания, желания и предположения. Возможно, друг рассказал им, что это такое, либо они, посмотрев недавно

фильм или прочитав книгу, узнали, как ведет себя клиент во время сеанса терапии. Поэтому, когда они входят в кабинет в первый раз, любопытные,

амбивалентные и тревожные, они могут быть готовы следовать вашему примеру.

Мы спрашиваем новых клиентов, впервые ли они пришли на сеанс пси- хотерапии или консультирования. Это возможность проинформировать

тех, кто пришел на сеанс в первый раз, о том, что их ожидает, и психоте- рапевт должен это сделать в процессе разговора. Это время, чтобы ковать

пресловутое железо, пока оно горячо, чтобы уменьшить некоторое беспо- койство по поводу того, что от них требуется, чтобы усилить ощущение управляемости и предсказуемости в уязвимой обстановке. Это первая сес-

сия, когда клиницисты могут начать говорить о вероятности проявления

ПТП в безоценочной, сострадательной и простой манере.

Например , на первом приеме клиенты иногда говорят или делают то,

что может быть признаком ПТП в ближайшем будущем. Если у клиента

отсутствует заинтересованность в посещении сеансов или, возможно, он

даже выражает презрение к терапии на основе прошлого опыта, то первая встреча — прекрасное время, чтобы начать заниматься такими чувствами

ипереживаниями. Это произошло недавно, когда молодая женщина с по- граничным расстройством личности (ПРЛ) пришла на консультацию после

Глава 1. Почему люди препятствуют лечению 27

направления на диалектическую терапию поведения. В прошлом клиентка проходила сеансы психотерапии у нескольких терапевтов, она сильно стра- дала и открыто говорила о своем недоверии к психотерапии.

Во время оценки стало ясно, что игнорировать ее комментарии (напри- мер , “я просто не доверяю никому из вас, терапевтов”) было недостаточно

и, возможно, поэтому произошла инвалидация имеющегося у нее опыта.

И,таким образом, было введено понятие ПТП:

" Если я когда-нибудь скажу или сделаю что-нибудь, из- за чего могу потерять

&аше до&ерие или внезапно заеюеьать его, вы дадите мне знать об этом?

Потому что доверие — это то, что очень важно в нашей совместной рабо- те. Если вы потеряете доверие ко мне, вполне вероятно, что вы в конечном

итоге сделаете или скажете то, что может помешать вашему лечению.

Подумайте: если бы вы не доверяли мне, то были бы вы столь же открыты,

честны и ранимы, как в случае доверия ко мне?"

С нашей точки зрения, фишка в этом процессе заключается не в том, что- бы обвинять или патологизировать, а в том, чтобы быть простым и сдержан-

ным, классифицируя потенциальное ПТП как вполне понятное, нормальное или обычное. Для начала пуст это будет ПТП, не представляющее вероятной

угрозы для клиента. Это поможет сохранить эмоциональное возбуждение

в комнате достаточно низким, чтобы ваше сообщение было услышано, и кли-

ент смог стать открытым для изучения ПТП с вами позже. Постройте на этом

пример , объяснив клиенту, что выявление ПТП и работа с ним по мере необ-

ходимости является частью лечения и позволяет быстрее достич желаемого

результата. Когда ожидается ПТП, оно может быть концептуализировано априори, готовя клинициста к стратегическому ответу, чтобы помочь кли-

ентам в достижении их целей. Вместо того чтобы позволить ПТП вмеши-

ваться в терапию, врач-клиницист совместно с клиентом использует ПТП для ускорения прогресса. ПТП может превратиться в поведение, ускоряющее

лечение. То, что мешает, становится тем, что прокладывает путь.

Ожидание ПТП делает его менее неожиданным и более понятным как

для клинициста, так и для клиента. Как бы это не казалось странным, но вы

можете предупредить ваших клиентов, у которых есть проблемы с довери- ем, что вы предполагаете, что могут появиться моменты, когда они теряют

доверие во время вашей совместной работы. Некоторые терапевты могут не захотеть иметь дело с подозрительностью, недоверием и тому подоб-

ным, и вы, возможно, тоже не захотите, но, акцентируя внимание на ПТП,

вы будете обращаться именно к поведению, с которым клиент борется за

28 Глава 1. Почему люди препятствуют лечению

пределами вашего кабинета. Если вы предполагаете, что у вашего клиен-

та трудности с отношениями, как вы можете ожидать, что он не станет

подозрительным с вами? И если вы уверены в том, что, скорее всего, это

произойдет, почему бы вам не спланировать это поведение открыто и с со-

чувствием?

Как насчет клиентов, имеющих опыт прохождения психотерапии?

Всякий раз полезно знать, каким был этот опыт, когда к вам приходит

новый клиент, который уже проходил терапию. Клиенты могут не знать,

какой вид психотерапии (например , когнитивно-поведенческую, психоди-

намическую) использовали предыдущие терапевты, но они помнят, каково это было —находиться в комнате с терапевтом. Кто говорил? Каковы были проблемы, над которыми они работали?

Какие методы терапевт включил в план лечения? Был ли план лечения? Терапевт в основном слушал и поощрял, говорил о принципах обучения

испособах изменения поведения или обсуждал модели привязанности

вдетстве и последующие трудности, с которыми клиент сталкивается в во-

просах эмпатической настройки?

По нашему опыту, самой распространенной реакцией на эту лавину

вопросов, является то, что клиенты делают паузу, вздыхают, а потом

вежливо говорят, что они не совсем уверены, что лечение или врач были очень хорошими. Их благосклонно слушали, давали советы, и помогали спраиться с жизненными стрессовыми ситуациями, но они забеспокои-

лись, поскольку не чувствовали, что они получили максимум из того, что

можно было. Затем они, как правило, продолжают объяснять, что они хотят, чтобы кто-то помог им внести некоторые изменения в их жизни.

Они хотят, чтобы терапевт слушал и поддерживал, а также оказывал пря-

мую помощь в изменении того, как они ощущают себя и мир , как они относятся к людям или как они справляются со своим эмоциональным расстройством. Короче говоря, клиентам часто нужен психотерапевт,

который бы сочувствовал, поддерживал, сострадал и не был пассивным.

Они хотят сильного слушателя, который понимает центральную роль те- рапевтических отношений и который может мотивировать, направлять

ипредоставлять опыт обучения в сеансах терапии, чтобы непосредствен-

но изменить дисфункциональное поведение и обеспечить облегчение эмоциональных страданий. Это как раз тот тип терапевта, который может обращать внимание на ПТП и заботливо соотносить его с ценностями

ицелями клиентов.