4. Отслеживание успехов пациента в других формах терапии
В индивидуальной психотерапии, когда пациент одновременно задействован в других формах ДПТ (например, проходит тренинг навыков), терапевту следует на каждом сеансе отслеживать успехи пациента в этих формах. Индивидуальный терапевт должен помнить о том, что он исполняет обязанности основного терапевта пациента, поэтому на нем лежит ответственность за координацию всех форм терапии. Большинству пациентов трудно поверить, что определенная форма терапии имеет важное значение, если индивидуальный терапевт даже не удосуживается поинтересоваться ею. Проблемы внимания к другим формам терапии и участия в них рассматриваются как препятствующее терапии поведение терапевта.
Стратегии окончания сеанса
Окончание психотерапевтического сеанса с пограничными и суицидальными пациентами может иметь очень большое значение. Нередко пациенты с ПРЛ покидают кабинет терапевта с такими сильными отрицательными эмоциями (включая гнев, фрустрацию, панику, печаль, безнадежность, отчаяние, опустошенность и одиночество), что им очень трудно перенести эмоциональную боль, не прибегая к проблемному поведению. Очень важно предвидеть эти эмоции и работать с ними как с «проблемами, подлежащими разрешению». Столь же важно завершить и подытожить «деловую» часть сеанса – проверить домашнее задание и проанализировать успехи нынешнего сеанса. Стратегии окончания сеанса приведены в табл. 14.4.
Таблица 14.4. Стратегии окончания сеанса
Терапевт ОСТАВЛЯЕТ ДОСТАТОЧНО ВРЕМЕНИ для окончания сеанса, чтобы не торопить пациента и плавно заканчивать сеанс:
•пациенту дают знать, что психотерапевтический сеанс подходит к концу;
•терапевт помогает пациенту справиться с окончанием сеанса;
• терапевт помогает пациенту вернуться в нормальное
эмоциональное состояние.
ОБСУЖДЕНИЕ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЙ или видов деятельности, запланированных на следующую неделю.
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ сеанса (в случае целесообразности этого).
Предоставление пациенту АУДИОКАССЕТ с записями психотерапевтических сеансов.
Использование НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ, выражение веры в способность пациента добиться успеха и справиться с любыми проблемами, которые встретятся на его пути; в то же время терапевт валидирует трудности, испытываемые пациентом.
ПОДДЕРЖКА пациента терапевтом и обеспечение ему ощущения своего постоянного присутствия (организация телефонных контактов, напоминание пациенту об их доступности и т. п.).
ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ (если это целесообразно); для совладания с потенциальными трудностями окончания сеанса или следующей недели используются стратегии решения проблем.
Общение и расставание с пациентом в такой манере, которая выражает душевное тепло и ожидание следующей встречи; выработка и применение других РИТУАЛОВ ОКОНЧАНИЯ СЕАНСА, которые снимают дискомфорт у пациента и терапевта.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт рано заканчивает психотерапевтический сеанс, не предупреждая об этом пациента;
•терапевт затрагивает болезненные для пациента темы уже перед окончанием психотерапевтического сеанса;
•терапевт игнорирует трудности пациента, вызванные окончанием психотерапевтического сеанса.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
1. Достаточное время для окончания
Когда переходить к окончанию сеанса – зависит от пациента. Для некоторых пациентов сеанс заканчивается, не успев начаться. Они так хотят уйти, что все их поведение с самого начала сеанса определяется этим желанием, и общение, по выражению одной из таких пациенток, «подходит к концу, не успев начаться». Как я уже отмечала, пациенты с ПРЛ часто говорят, что не могут и не хотят эмоционально «раскрываться» во время сеансов, поскольку им не хватит времени для того, чтобы снова «закрыться». После сеанса пациенты остаются наедине с очень сильными эмоциями, которые они не могут контролировать. Хотя этой проблемы невозможно полностью избежать, независимо от продолжительности сеанса каждый терапевт и пациент должны вместе определить, сколько минут оставить в конце сеанса для важной завершающей работы. Необходимый минимум времени, конечно же, будет разным для разных пациентов, а также для одного и того же пациента в зависимости от обсуждаемого материала.
2. Соглашение о домашних заданиях на следующую неделю
В ходе психотерапевтического сеанса пациент и терапевт могут обсуждать различные виды деятельности, которые пациент должен выполнить самостоятельно до следующей встречи. В конце каждого сеанса следует повторить и прояснить все указания и советы относительно домашних заданий, пациент должен подтвердить соглашение об их выполнении. На этом этапе терапевт должен спросить пациента, сопряжено ли для него выполнение домашних заданий с какими-то потенциальными трудностями. Обычно следует ожидать проблем такого рода, и терапевт должен помочь пациенту определить их.
3. Подведение итогов психотерапевтического сеанса
Если это уместно, в конце сеанса терапевт подытоживает важные моменты, которые обсуждались. Обычно такое подведение итогов проводится в оптимистическом ключе. Следует отметить важные терапевтические инсайты, достигнутые пациентом за прошедшую
неделю или во время сеанса. Иногда по этому поводу достаточно сказать одно-два предложения.
4. Предоставление пациенту аудиокассет с записями сеансов
В конце каждого психотерапевтического сеанса (если это определено планом терапии) нужно давать пациенту копию кассеты с записью сеанса. До следующего сеанса пациент должен прослушать кассету как минимум один раз. Запись может служить стимулом, который поможет пациенту справиться со своими эмоциями, когда они захлестнут его, и позволит терапевту, образно выражаясь, быть рядом с пациентом в его естественной среде.
5. Направляющее ободрение
В конце каждого сеанса терапевт должен открыто и прямо ободрять пациента, хвалить за достигнутый прогресс и отмечать какие-то положительные качества или похвальное поведение. Это удобная возможность для терапевта валидировать поведение пациента без просьбы с его стороны. Это также возможность вдохнуть в пациента надежду и вдохновить его. Ободрение со стороны терапевта особенно важно, если значительная часть психотерапевтического сеанса была посвящена помощи пациенту в осознании его деструктивного поведения. Довольно часто пациенты будут испытывать фрустрацию и отчаяние, но при этом сохранять внешнюю видимость поведенческой компетентности. Очень важно, чтобы терапевт не доверял этой воспринимаемой компетентности пациентов. Терапевт обязан сочетать похвалу с валидацией того, какой трудной и мучительной остается жизнь пациента, и не должен переоценивать способности пациента к самостоятельному совладанию с проблемами. По мере прогресса терапии он может подводить пациента к самовалидации и самоободрению. Во второй половине терапии специалист может прямо спросить пациента о том, каких успехов он добился за прошедшую неделю или во время психотерапевтического сеанса.
6. Поддержка пациента
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Пациент в конце сеанса нередко чувствует себя покинутым. Его чувство отчаяния и одиночества усиливается. Терапевт должен это предвидеть и напомнить пациенту о том, что в случае необходимости он может позвонить ему до следующей встречи; контакт, таким образом, не прерывается. Следует также напомнить пациенту, что в любое время он может обратиться в службу скорой психиатрической помощи и попросить о помощи членов своего окружения. Как уже упоминалось, парасуицидальным и пограничным пациентам зачастую трудно адекватно просить о помощи. Хотя такие пациенты могут часто звонить терапевту в разгар кризиса, предпринимать отчаянные действия и предъявлять к терапевту неадекватные требования, они очень редко звонят и обращаются за помощью перед кризисом.
В начале терапии основная задача терапевта – научить пациента тому, как адекватно просить о помощи. Особенно важно для пациента усвоить, что у него есть кому позвонить, чтобы просто обсудить проблемы, попросить совета или даже рассказать о том, что с ним происходит. Обычно это очень трудно для него, и на первых этапах терапии звонок специалисту может быть предметом домашнего задания. Как только звонок терапевту во время кризиса станет нормальным явлением для пациента, специалист должен проинструктировать его в конце сеанса звонить до наступления кризиса. Как только пациент научится вовремя звонить терапевту, внимание смещается на генерализацию навыка и его распространение на других людей в окружении пациента. На этом этапе терапевт может обнаружить, что у пациента очень мало знакомых, к которым он может обратиться с адекватной просьбой. Эта проблема может стать важным направлением терапии. В любом случае основной целью терапии остается достижение пациентом способности адекватного обращения к членам своего окружения за помощью после окончания терапии.
7. Выявление возможных проблем
Если у пациента остаются значительные эмоциональные трудности в связи с окончанием психотерапевтического сеанса, терапевт должен помочь ему развить навыки эмоциональной регуляции и перенесения дистресса, которые он сможет применять после сеанса. И снова напомню о том, что нельзя доверять воспринимаемой компетентности пациента. Конечно же, в начале терапии почти все пациенты будут испытывать трудности с окончанием психотерапевтических сеансов. Хотя со временем эмоциональная боль пройдет, как терапевт, так и