Глава 13. Стратегии индивидуального управления
Стратегии индивидуального управления относятся к тому, как клиницист реагирует на окружение вне отношений «терапевт – пациент» и взаимодействует с ним. Эти стратегии обращены на реакции терапевта на других специалистов (включая других консультантов своего пациента, а также консультантов самого терапевта), членов семьи и других значимых для пациента людей, а также других индивидов, формирующих повседневные средовые требования к пациенту. Стратегии индивидуального управления не подразумевают каких-либо принципиально новых терапевтических подходов. Наоборот, они включают принципы применения диалектических стратегий, стратегий валидации и стратегий решения задач к проблемам индивидуального управления. Различают три комплекса стратегий индивидуального управления, которые уравновешивают друг друга: стратегии консультирования пациента, стратегии средовых интервенций и стратегии супервизии и консультирования терапевта.
Индивидуальное управление подразумевает помощь пациенту в управлении своим физическим и социальным окружением с целью общего улучшения функционирования жизни и благополучия, стимуляции продвижения к жизненным целям и ускорения терапевтического прогресса. Таким образом, когда проблемы или средовые барьеры препятствуют функционированию или прогрессу пациента, терапевт прибегает к стратегиям индивидуального управления. При работе с пограничными пациентами проблемы часто возникают тогда, когда другие специалисты или учреждения проводят поддерживающее или психологическое лечение пациента. Терапевт как индивидуальный «управляющий» помогает пациенту во взаимодействии с другими специалистами и учреждениями, а также в разрешении проблем выживания в окружающем пациента мире.
В связи с ролью индивидуального «управляющего» на первый план выходят проблемы соотношения автономности и зависимости, свободы и безопасности, контроля и беспомощности. В целом в традиционном индивидуальном управлении (и в стратегиях средовых интервенций ДПТ) делается упор на вмешательстве терапевта в окружение пациента. В этом смысле индивидуальный «управляющий» функционирует как системный координатор и посредник. ДПТ акцентирует подготовку пациента к тому, чтобы он мог быть индивидуальным «управляющим»
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
для самого себя (стратегии консультирования пациента). Поэтому консультирование пациента – ведущая форма индивидуального управления, при необходимости уравновешенная традиционными стратегиями, ориентированными на вмешательство. Стратегии средовых интервенций используются в том случае, когда стратегии консультирования пациента, ввиду определенных характеристик среды или способностей самого пациента, неэффективны или неприемлемы.
С точки зрения отношений с терапевтом стратегии индивидуального управления относятся к помощи терапевту в умелом и эффективном применении протокола ДПТ. Супервизия и консультирование в ДПТ рассчитаны на то, чтобы, образно говоря, удерживать терапевта в рамках ДПТ независимо от того, каким сильным может быть соблазн выйти за эти рамки. В условиях, когда помощь пациенту оказывают несколько специалистов или учреждений, для координации и обмена информацией собирается группа супервизии и консультирования. Эта группа обеспечивает функционирование терапевтического коллектива, в контексте которого проходит лечение, и уравновешивает действия терапевта в его взаимодействии с пациентом.
Выражаясь обычным языком, стратегии средовых интервенций включают заботу о пациенте, передачу информации о пациенте в его интересах другим лицам, советы другим специалистам относительно терапии пациента и средовые интервенции для достижения изменений. Стратегии консультирования пациента включают помощь пациенту для того, чтобы он смог выполнять те же задачи самостоятельно – заботился о себе, передавал информацию о себе другим специалистам в собственных интересах, рассказывал о своих потребностях и вносил изменения в свое окружение. Стратегии супервизии и консультирования терапевта включают обмен информацией о пациентах, совместной терапией которых занимаются специалисты, помогая друг другу, давая друг другу советы относительно планирования терапии и консультируясь друг с другом по поводу благотворных изменений в терапевтической среде.
В каждом комплексе стратегий большое значение имеет координация различных форм и условий терапии и связей между разными специалистами. В рамках каждого комплекса стратегий приветствуется и поощряется привлечение семьи и социальной среды к терапевтической работе. Для каждого комплекса стратегий первостепенными остаются соображения безопасности, благополучия и долгосрочного прогресса пациента. Отличаются лишь способы достижения этих целей в каждом случае.
Чрезвычайно важно помнить о сути стратегий индивидуального управления – обучении пациента тому, как эффективно управлять своей собственной жизнью (включая социальные и терапевтические контакты) в окружении, которое не обязательно будет опасным или враждебным. Решения относительно того, как терапевт должен взаимодействовать с другими специалистами, определяются скорее духом, чем буквой. Особенно трудно заранее определить все возможные трудности в тех ситуациях, в которых они могут возникнуть. Важная функция стратегий супервизии и консультирования терапевта – способствовать ему в уравновешивании двух других комплексов стратегий в каждой отдельной ситуации.
Стратегии средовой интервенции
Хотя главная цель ДПТ заключается в том, чтобы вовлечь пациента в активное разрешение собственных проблем (основание стратегий консультирования пациента), иногда проблема настолько сложна или возможности пациента изменить своими силами окружение настолько ограничены, что необходимо вмешательство терапевта. Стратегии средовых интервенций заменяют стратегии консультирования пациента в том случае, когда 1) важен прежде всего результат и 2) пациент явно не способен достичь результата. «Важен» в данном контексте означает прежде всего избежание значительного вреда для пациента. Стратегии средовых интервенций также могут быть необходимы в том случае, когда окружение обладает чрезмерно большой властью над пациентом. В таком случае терапевт может вмешаться, чтобы уравновесить распределение власти.
ДПТ требует, чтобы прямые или односторонние интервенции терапевта были сведены к абсолютному минимуму, достаточному для благополучия пациентов. Терапевт вмешивается только в том случае, когда вред для пациента от невмешательства терапевта превосходит вред (кратковременный или долговременный) от его вмешательства. Более того, когда терапевт не производит активного вмешательства, степень односторонней интервенции должна быть минимальной. Поэтому, когда терапевт консультируется с другими специалистами или членами семьи, пациент не только должен присутствовать, но и должен поощряться к активному участию в консультации. Если пациент не может присутствовать лично, а вмешательство абсолютно необходимо, следует как можно скорее предоставить ему полный отчет о проведенной интервенции. Само собой разумеется, что пациента следует
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
информировать о предстоящих интервенциях, если это возможно. Пациент должен предоставлять свое информированное согласие перед проведением интервенции, если только речь не идет о таких кризисных ситуациях, как суицидальный риск, возможность серьезного членовредительства или физического насилия над другими людьми.
Индивидуальное управление и соблюдение границ
При некоторых формах терапии пациентом обычно занимаются и индивидуальный «управляющий», и терапевт. В таких условиях большая́ часть средовых интервенций может и должна проводиться именно индивидуальным «управляющим», а не другим специалистом из терапевтического коллектива. Если серьезная помощь такого рода требуется в других условиях, терапевт может обсудить с пациентом возможность привлечения индивидуального «управляющего». Если индивидуальный «управляющий» уже приписан к данному пациенту, роль других терапевтов, включая основного, заключается в содействии пациенту в должном использовании услуг индивидуального «управляющего». Хотя ДПТ допускает выполнение индивидуальным терапевтом обязанностей, традиционно ассоциирующихся с индивидуальным управлением, его возможности будут определяться личными границами в отношении своего времени и энергии.
Факторы, обусловливающие средовую интервенцию
Интервенция при неспособности пациента к самостоятельным действиям и при важности результата
Зачастую пациент неспособен действовать в своих собственных интересах, даже когда он хорошо подготовлен. Примером может быть пациент в преходящем психотическом состоянии или в бессознательном состоянии, вызванном передозировкой. Или проблемная ситуация может требовать так много видов нового поведения, что принципы формирования (шейпинга) требуют как действий пациента, так и вмешательства терапевта. Девочка-подросток, которая проходила нашу программу, прогрессировала очень медленно, но поступательно. Неожиданно ей предъявили очень унизительное обвинение в
преступлении, которое, насколько мы могли судить, она не совершала. Когда приемные родители девочки, от которых она зависела, поверили обвинению и потребовали ее ухода, у нее стали наблюдаться деперсонализация, диссоциация и выраженное суицидальное поведение. Обычно в таких ситуациях она наносила себе порезы – настолько сильные, что нужно было накладывать до сотни швов. Пациентка согласилась на госпитализацию, чтобы не подвергать опасности свою жизнь, но была в глубоком психологическом шоке. Чтобы удостовериться, что госпитализация будет проведена вовремя, терапевт связался непосредственно с координатором клиники, который занимался приемом пациентов, и предоставил ему необходимую информацию. Предполагалось, что пациентка пройдет стационарное лечение для снятия кризиса; за время лечения нужно было найти и новую семью, которая бы приняла девочку. Однако после приема на лечение пациентка замкнулась и не общалась с персоналом, который не знал о событиях, вызвавших кризис. Работники клиники были в замешательстве – они не знали, как помочь пациентке. Вмешался терапевт пациентки. Он позвонил и проконсультировал работников клиники относительно истории пациентки (с ее позволения, но без ее присутствия). Терапевт продолжал поддерживать связь с лечащим персоналом клиники по телефону до тех пор, пока пациентка не смогла действовать в собственных интересах.
Зачастую пациент поступает в реанимацию в коматозном или в другом опасном для жизни состоянии. Информация о состоянии здоровья пациента и принимаемых им медикаментах в таких ситуациях может иметь решающее значение. Терапевт предоставляет эту информацию, если пациент не может этого сделать, и принимает к сведению (или корректирует) информацию, которую пациент сообщает о себе, состоянии своего здоровья и принимаемых медикаментах.
Вмешательство в случае жесткого и влиятельного окружения
Иногда проблемой становится жесткое окружение, обладающее большой властью. Например, психиатры и терапевты часто не хотят вносить коррективы в терапию того или иного пациента без вмешательства своего руководства независимо от качества отношений пациента со специалистами. Когда стала действовать наша терапевтическая программа, мне приходилось обзванивать психиатрические клиники Сиэтла и подтверждать, что сказанное нашими пациентами – правда. Да, я действительно хотела, чтобы моим
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
пациентам позволяли приходить к нам на терапию, даже когда они проходили стационарное лечение в других клиниках. Да, это правда, что если пациенты по каким-либо причинам пропускают четыре недели терапии подряд, они уже не допускаются к лечению.
Подобным образом страховые компании могут отказывать в оплате терапии, если отсутствуют диагноз и терапевтический план, независимо от качества отношений пациентов со страховыми компаниями. Программы социальной помощи также могут требовать подтверждения информации пациента, чтобы продолжать оплату терапии. Направление терапевта и консультации для работников клиник, отвечающих за прием пациентов на стационарное лечение, могут быть очень полезными (а иногда и необходимыми) для срочной психиатрической госпитализации пациента. Иногда, наоборот, персонал психиатрической клиники осуществляет принудительную госпитализацию суицидального пациента, даже если это не в его интересах, и тогда требуется вмешательство терапевта.
Вмешательство для спасения жизни пациента или во избежание серьезного риска для других людей
Неспособность пациента действовать в собственных интересах часто объясняется его нежеланием. Хотя обычно в таких ситуациях терапевт не вмешивается, в случае серьезной опасности для пациента (допустим, высокий суицидальный риск) терапевт может активно вмешаться, чтобы защитить пациента. Точно так же, как и в других видах терапии, специалист обязан вмешаться, если поведение пациента представляет угрозу для благополучия ребенка или другого человека. Терапевт должен соблюдать законы, профессиональные и этические нормы. Средовые интервенции для предотвращения суицида подробно обсуждаются в главе 15, здесь мы не будем останавливаться на этой теме.
Вмешательство, обусловленное гуманным отношением и не причиняющее вреда
Иногда проблема вызвана как жесткостью среды, так и временной неспособностью пациента к определенным действиям. Например, пациентка едет на психотерапевтический сеанс, а ее машина неожиданно
выходит из строя. Пациентка видит, что не сможет починить машину. У нее нет денег, чтобы оставить машину и добраться к терапевту на такси или автобусе. Пациентка понимает, что не сможет вовремя приехать на психотерапевтический сеанс. Она звонит терапевту, который как раз свободен. Он берет свою машину и забирает пациентку. Терапевт делает для пациентки то, что сделал бы для любого из своих друзей или знакомых в подобной ситуации. Это нормально, пока действия терапевта не подразумевают замены пациенткой активных стилей решения проблем пассивными. В отличие от обычной психотерапии и подобно большинству форм индивидуального управления, ДПТ не требует, чтобы терапевтические вмешательства ограничивались кабинетом терапевта. Наоборот, терапевт может вмешаться, посетив пациента на дому во время кризиса, приехав на место поломки его машины или посетив квартирное агентство, если пациент не может постичь таинственных порядков этой организации.
Однако в том случае, когда проблема заключается в недостатке у пациента способностей, которым можно обучиться, терапевт вмешивается лишь в особых обстоятельствах (повседневные трудности к ним не относятся). Поэтому необходимо, чтобы пациент учился переносить дистресс и неудачи до тех пор, пока не приобретет требуемых навыков. Если проблема обусловлена дефицитом способностей, которые невозможно приобрести (например, способность заставить страховые компании оплатить терапию, когда отсутствуют терапевтический план и диагноз) или которые не являются необходимыми либо разумными (например, умение завести безнадежно поломанный автомобиль), тогда вмешательство терапевта допускается.
Интервенции при работе с несовершеннолетними пациентами
ДПТ не использовалась моим терапевтическим коллективом для работы с пациентами моложе 15 лет. При терапии индивидов такого возраста юридические и практические соображения могут требовать, чтобы при некоторых обстоятельствах терапевт оставил роль консультанта. Особенно важной в подобных ситуациях может быть работа с родителями, опекунами или учителями несовершеннолетних пациентов. Хотя обычная политика ДПТ требует присутствия пациента при проведении средовых интервенций, это не всегда полезно или удобно при терапии несовершеннолетних. Наконец, юридические нормы требуют, чтобы в случае неправильного или жестокого обращения с детьми терапевт немедленно вмешивался и сообщал о таких случаях в
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
соответствующие инстанции.
Конкретные стратегии средовых интервенций описаны в следующих разделах и суммированы в табл. 13.1.
Таблица 13.1. Стратегии средовых интервенций
Вмешательство терапевта, когда пациент неспособен действовать самостоятельно, а результат очень важен:
•терапевт в случае необходимости обеспечивает пациенту психиатрическую госпитализацию;
•терапевт предоставляет персоналу стационара необходимые данные, чтобы поддержать немедленную госпитализацию и обеспечить терапевтический план, соответствующий принципам ДПТ.
Вмешательство терапевта при жесткости и силе окружения:
•терапевт отправляет письма и делает необходимые звонки, чтобы пациенту продлили страховку, выплату пособия, приняли его на дополнительное лечение и т. д.;
•терапевт вмешивается, чтобы не допустить принудительного помещения пациента в психиатрическую больницу или проведения альтернативного лечения.
Вмешательство для спасения жизни пациента или предотвращения опасности для других людей:
•если это необходимо, терапевт извещает родственников или членов семьи пациента о суицидальном риске; в этом случае конфиденциальность не соблюдается;
•терапевт извещает соответствующие учреждения, если пациент неправильно или жестоко обращается с детьми или стариками, либо пренебрегает своими обязанностями по отношению к ним, либо угрожает физическим насилием конкретному человеку; терапевт подчиняется закону о защите безопасности окружающих;
•терапевт вмешивается, если это гуманно (например, приезжает к пациенту на своей машине и отвозит его на психотерапевтический сеанс, если у того сломалась машина) и никому не причиняет вреда.
Средовые интервенции в случае, если пациент несовершеннолетний, следует осуществлять с должным соблюдением прав родителей или опекунов.
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ о пациенте другим специалистам в случае необходимости:
• терапевт не раскрывает без необходимости информацию, которая может унизить или причинить дискомфорт пациенту.
ЗАЩИТА ИНТЕРЕСОВ пациента.
ВХОЖДЕНИЕ в окружение пациента для оказания ему содействия:
• терапевт соблюдает свои границы по отношению к индивидуальному управлению.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт вмешивается только потому, что это проще или быстрее;
•терапевт не может оценить действительных способностей пациента;
•терапевт не может оценить требований окружения;
•терапевт использует уничижительные описания, безосновательные умозаключения о мотивах пациента и другие негативные характеристики пациента, рассказывая о нем другим людям.
1. Предоставление информации без участия пациента
Предоставление информации другим лицам – одна из наиболее распространенных форм средовых интервенций в психотерапии и психиатрии. Медицинские карточки, приемные отчеты и отчеты о выписке, результаты тестов обычно передаются другим специалистам, которые занимаются терапией пациента. Телефонные контакты для планирования терапии, координирования оплаты, консультирования в кризисных ситуациях представляют собой довольно обычное явление в разных условиях лечения. При этом самое главное условие, которое должно соблюдаться при любой форме терапии, включая ДПТ, состоит в том, что информация о пациенте может передаваться только в случае необходимости. Личные и секретные данные, конфиденциальные
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
признания пациента и информация, которая может быть использована против него, не должны разглашаться. Следует всячески избегать уничижительных описаний и не подкрепленных фактами измышлений относительно мотивов пациентов, а также подобного рода характеристик пациента, которые могут негативно повлиять на отношение к нему других людей.
2. Терапевт как адвокат пациента
Терапевт может действовать как адвокат пациента, чтобы обеспечить благоприятный для него исход дела или повлиять на работу с пациентом других специалистов. Примеры – передача другим лицам обоснования терапии по их требованию, а также отчетов о ходе терапии для продления страховки; переговоры со страховыми компаниями; выдача пациенту рекомендации для приема на лечение или резиденциальную программу; предотвращение принудительной психиатрической госпитализации пациента (или ее инициирование); обеспечение выписки пациента из стационарного отделения или психиатрической больницы и т. п. «Адвокатская» защита применяется только в случае крайней необходимости.
3. Вхождение в окружение пациента для оказания ему содействия
Многие индивиды с ПРЛ живут очень одиноко; зачастую они не могут создать и обеспечить существование поддерживающей структуры межличностных отношений. Они могут проживать далеко от родственников, или же отношения с родственниками могут быть серьезно нарушены. У них может быть недостаточно друзей для оказания помощи в нужный момент, или друзья могут быть неспособны к этому. Нередко пациент с ПРЛ не в состоянии найти человека, к которому можно было бы обратиться в кризисной ситуации, кроме своего терапевта. В таких случаях терапевт может вмешаться и оказать пациенту непосредственную помощь, если выполняются упомянутые выше условия. Например, иногда терапевт может доставить пациента в психиатрическую больницу, если у него опасное суицидальное состояние; может присутствовать при выполнении пациентом определенных задач, которых тот настолько боится, что не сможет