поведение пациента, а также факторов, которые могут способствовать процессу изменения. Вторая стадия решения проблем начинается с выработки и оценки альтернативных решений, которые могут быть использованы в будущем. Как только определяется диапазон решений, терапевт и пациент выясняют, что требуется для практической реализации процедур изменения, т. е. терапевт ориентирует пациента на изменение. Наконец, терапевт и пациент принимают на себя обязательство применять выработанные решения. Я говорю о стратегиях обязательств в последнюю очередь для удобства объяснения; фактически стратегии обязательств предваряют, сопровождают процедуры изменения и следуют за ними.
Стратегии поведенческого анализа
Поведенческий анализ – один из наиболее важных и сложных для применения комплексов стратегий в ДПТ. Многие (если не все) терапевтические ошибки – это ошибки в оценке, т. е. это реакции терапевта, основанные на неверном понимании и оценке определенной проблемы. Поведенческий анализ – первый шаг в решении проблем. Лечение любого нового пациента или любого нового проблемного поведения данного пациента требует соответствующего поведенческого анализа, который будет основанием для выбора адекватного терапевтического вмешательства. Кроме того, появление (или исчезновение) целевого проблемного поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами, а также неудачи самоконтроля (например, безуспешные попытки усилить позитивное и ослабить негативное поведение) либо проблемы в самом терапевтическом процессе требуют прежде всего применения поведенческого анализа.
Цель поведенческого анализа – выяснить, в чем состоит проблема, что ее вызвало, что мешает ее разрешению и какие вспомогательные средства, способные помочь в ее разрешении, имеются в наличии. В некоторых случаях эта информация может быть отчасти известной или логически выводимой. Поэтому процесс поведенческого анализа может быть кратковременным и включать всего несколько вопросов либо достаточно продолжительным и требовать целого психотерапевтического сеанса или даже нескольких сеансов. И в первом, и во втором случае самое главное – эмпирическая проверка либо догадок терапевта, основанных на опыте общения с данным пациентом, либо гипотез, основанных на определенных научных концепциях; в определенном смысле это противовес предубеждениям терапевта.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Поэтому небрежность или поспешность при проведении поведенческого анализа недопустимы. Исключениями могут быть лишь случаи, когда необходимо срочное вмешательство, даже не обоснованное предварительной оценкой; когда другие виды деятельности очевидно более приоритетны или когда терапевт полностью уверен в своей оценке данной ситуации.
Как уже упоминалось, поведенческий анализ обсуждается отдельно от стратегий инсайта исключительно для удобства описания. В действительности он всегда включает стратегии инсайта; в свою очередь осознание определенной проблемы и поведенческих паттернов пациента зависит от умелого использования поведенческого анализа. В большинстве пособий по поведенческому анализу сочетаются два набора стратегий, и весь этот комплекс называется «поведенческим анализом» или «функциональным анализом». Для удобства рассмотрения два упомянутых набора стратегий можно разделить следующим образом. Поведенческий анализ в ДПТ подразумевает глубинный анализ определенного проявления проблемы или комплекса проявлений проблемы либо целевого поведения. Таким образом, поведенческий анализ означает осознанную и направленную попытку терапевта (и, будем надеяться, пациента) установить факторы, которые предшествуют данному поведению, сопровождают и «контролируют» его либо влияют на него. Терапевтический инсайт – обратная связь, получаемая пациентом от терапевта относительно паттернов поведения, возникающих либо в контексте взаимоотношений или обсуждений во время психотерапевтических сеансов, либо в контексте нескольких отдельных курсов поведенческого анализа.
Наиболее важны три аспекта процесса поведенческого анализа: 1) проведение поведенческого анализа требует сотрудничества терапевта и пациента (что обусловливает необходимость одновременного применения других стратегий – в частности, валидации и управления стрессовыми ситуациями); 2) анализ должен быть достаточно подробным для того, чтобы предоставить точную и достаточно полную картину последовательности внутренних и внешних событий, связанных с данным проблемным поведением; 3) выводы должны предлагаться таким образом, чтобы можно было отказаться от них в случае их последующего опровержения. Конечная цель – научить пациента самостоятельно проводить полный поведенческий анализ. Он включает несколько стадий, которые обсуждаются ниже и представлены в табл. 9.1.
Таблица 9.1. Стратегии поведенческого анализа
Помощь пациенту в ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОБЛЕМНОГО ПОВЕДЕНИЯ:
•терапевт помогает пациенту сформулировать проблему в поведенческих терминах;
•терапевт помогает пациенту дать конкретное описание проблемного поведения с точки зрения следующих его аспектов:
–частота;
–продолжительность;
–интенсивность;
–содержание;
• терапевт сопровождает это описание валидацией.
Проведение ЦЕПНОГО АНАЛИЗА:
•терапевт и пациент выбирают один из аспектов проблемы для последующего анализа;
•терапевт занимается небольшими единицами поведения (звеньями цепочки), обращая внимание на выявление начала цепочки (антецедентов), середины (проблемное событие как таковое) и конца цепочки (консеквентов) с точки зрения следующих аспектов:
–эмоции;
–телесные ощущения;
–мысли и образы;
–внешнее поведение;
–средовые факторы;
•терапевт по мере необходимости проводит краткий цепной анализ происходящих во время сеанса событий;
•терапевт поддерживает настроение сотрудничества у пациента (и у
себя);
•терапевт помогает пациенту разрабатывать методы отслеживания его собственного поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Совместная с пациентом ВЫРАБОТКА ГИПОТЕЗ относительно переменных, воздействующих на поведение или контролирующих его:
•терапевт использует результаты предварительного анализа для уточнения текущего анализа;
•терапевт руководствуется принципами ДПТ.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт потакает тенденции пациента избегать поведенческого анализа целевого поведения;
•терапевт необъективно собирает информацию, чтобы доказать собственную теорию поведения пациента.
Можно по-разному разбить процесс проведения такого анализа. Постоянно используются далеко не все аспекты анализа, обсуждаемые ниже, их последовательность также может варьироваться. Однако терапевт должен, как минимум, получить всю необходимую информацию.
1. Определение проблемного поведения
Выбор направленности
Направленность определения проблемы зависит от ряда факторов. На первом уровне («Уровни решения проблем», см. выше), когда терапия начинается или когда ее цели или задачи еще не установились, терапевт ориентируется на иерархию целей (глава 6, табл. 6.1). Проблемы изучаются по всем семи направлениям: суицидальное поведение; препятствующее терапии поведение; поведение, ухудшающее качество жизни; дефицит поведенческих навыков; реакции посттравматического стресса; проблемы с самоуважением; трудности достижения индивидуальных целей. На втором уровне решения проблем, когда терапевтический процесс набирает ход, направленность оценки определяется расположением целей в иерархии ДПТ. Таким образом, на первом этапе терапии любые виды суицидального поведения, а также
препятствующего терапии или ухудшающего качество жизни поведения, имевшие место в промежутке между предыдущим и нынешним сеансами, расставляются в порядке приоритетности. На втором этапе терапии объектом анализа становятся реакции посттравматического стресса. На последнем этапе терапии проводится наблюдение и работа с факторами, препятствующими самоуважению и достижению индивидуальных целей. Здесь, если отсутствует приоритетное проблемное поведение, пациент самостоятельно составляет повестку дня и определяет направленность сеанса.
Этот процесс приближения к подлежащей анализу проблеме отличается от поведенческого метода формулирования клинического случая А. Турката (Turkat, 1990) тем, что наиболее приоритетные цели – это не столько «первичные» проблемы, которые могут рассматриваться как причины всех остальных симптомов, сколько проблемы, которые представляют наибольшую непосредственную угрозу жизни, терапии и минимальному качеству жизни (именно в таком порядке). С точки зрения ДПТ, оценка любой проблемы вскоре выведет на «первичную» проблему благодаря взаимосвязям между поведенческими системами и проблемами, установленным в ходе многократно проведенного поведенческого анализа. Приближение к этим первичным проблемам зависит от проведения тщательного цепного анализа, о котором мы поговорим позже.
Поведенческая формулировка проблемы
Хотя в некоторых случаях проблема, требующая разрешения, заключается в поведении окружения, а не пациента, задача терапии – сформулировать проблему с помощью описания некоторых аспектов чувств, мыслей или действий пациента либо терапевта. Например, если супруг пациентки применяет к ней физическое насилие, проблему можно сформулировать как неприятие ситуации пациенткой. Конечное решение может заключаться либо в разводе, либо в таких действиях, которые заставят супруга прекратить насилие или обеспечат контроль над поведением супруга со стороны других людей. Квалифицируя поведение пациентки, которое подразумевает отсутствие действий, направленных на расторжение супружеских отношений или изменение поведения супруга, как проблему, я вовсе не исключаю дисфункциональность, неадаптивность и отрицательное подкрепление со стороны окружения. Тем не менее, определяющая характеристика любой психотерапии взрослых, в том числе ДПТ, состоит в том, что
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
главный акцент делается на поведении индивида в определенной ситуации, а не на ситуации как таковой.
Как я уже упоминала, пациент с ПРЛ часто предлагает решение проблемы (например «Я покончу с собой»), не будучи способным идентифицировать саму проблему. Пациент может представлять чрезвычайно болезненные эмоции или обсуждать случаи отрицательного подкрепления со стороны окружения, будучи не в состоянии обозначить такие события как проблемные ситуации, подлежащие изменению. В других случаях пациент описывает ситуацию или событие настолько расплывчато и неопределенно, что трудно вычленить в этом описании проблему как таковую. В любом случае терапевт должен объяснить пациенту, что первая задача – дать четкую поведенческую формулировку проблемы. Зачастую пациенты не хотят обсуждать проблемы в подобном ключе; в таких случаях терапевту следует еще и еще раз объяснить пациенту, как проявляется проблемное поведение. Однако, как уже упоминалось в главе 8, для терапевта очень важно не считать само собой разумеющимся, что проблема заключается в искажении ситуации пациентом, а не в отрицательном подкреплении со стороны самой ситуации.
Специфическое описание проблемы
Определение проблемы должно быть конкретным, а не общим. Описание проблемы как «постоянное чувство грусти» слишком общее. Сказать, что проблема заключается в «постоянной депрессии», будет более конкретным описанием, но все же недостаточным. Цель – точно и подробно описать то, что индивид подразумевает под словами «постоянная» и «депрессия». Таким образом, как только проблемный поведенческий паттерн определяется в общем, терапевт должен получить точное описание этого поведения с точки зрения его содержания (что именно делал пациент), частоты (со времени предыдущего сеанса) и интенсивности (т. е. силы или глубины поведения).
Ниже приводятся примерные вопросы для выяснения конкретных описаний: «Что именно вы имеете в виду?», «Сколько раз это происходило за прошедшую неделю?», «Как долго [сколько минут] сохранялось это чувство?», «В этот момент вы о чем-то думали? О чем именно?», «Насколько сильным было это чувство/желание, если оценивать его по 100-балльной шкале?» Хотя после нескольких
поведенческих анализов в настолько подробном опросе может не быть необходимости, тем не менее терапевт должен быть очень внимательным, чтобы не расслабиться и не подумать, что все уже ясно, когда не все еще выяснено. Предположение того, что не является очевидным, – одна из самых распространенных ошибок, которую допускают люди при обучении поведенческому анализу.
Конкретные терапевтические стратегии для получения необходимой информации и формулировки проблемы включают такие стратегии валидации, как активное наблюдение, отражение, помощь пациенту в наблюдении и обозначении эмоций, чтение эмоций, вопросы множественного выбора относительно эмоций пациента, получение логически невыводимых и некритических описаний поведения, выяснение и отражение мыслей пациента, а также оценка фактов (подробнее об этом – в главе 8).
Валидация дистресса пациента
Очень трудно сосредоточиться на решении проблем, предварительно не приняв действительного существования проблемы. Как упоминалось в главе 8, пограничным и суицидальным индивидам зачастую очень трудно переживать и признавать наличие болезненных эмоций или потребность в помощи. Поэтому стратегии валидации должны подкрепляться всеми стратегиями оценки.
2. Проведение цепного анализа
Выбор конкретного случая поведения для анализа
Как только проблемное поведение выявлено, следующая задача – разработать подробное, поэтапное описание цепочки событий, которые привели к данному поведению и следуют за ним. На первом уровне решения проблем, в начале терапии, специалисту придется сочетать общий анализ паттернов проблемного поведения, их антецедентов и консеквентов с более подробным анализом конкретных случаев проблемного поведения. Это описывается в главе 14.
На втором уровне решения проблем цепной анализ обращается на любые случаи целевого поведения, которые имели место со времени
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
предыдущего сеанса или происходят во время текущего сеанса. Очень важный момент при этом заключается в том, что хотя терапевт должен иметь представление о частоте проявлений данного поведения, цепной анализ требует выбора одного случая проблемного поведения. Важность этого условия невозможно переоценить. Сущность цепного анализа состоит в подробнейшем изучении конкретного примера определенного вида дисфункционального поведения. Большая́ доля терапевтической работы в ДПТ приходится на неустанный анализ конкретных случаев целевого поведения, при котором новая информация интегрируется с уже имеющейся, с целью описания паттернов и выяснения возможных новых поведенческих решений для текущих проблемных событий.
Для чего нужен такой акцент на подробной оценке отдельных случаев поведения? Это объясняется тем, что терапевт не полагается на способность пациента запоминать, анализировать, выбирать значимые антецеденты и консеквенты, а также синтезировать информацию, полученную при анализе различных эпизодов. Другими словами, терапевт не предполагает, что пациент приходит на терапию, вооруженный хорошими навыками поведенческого анализа. Если целевое поведение или проблемная ситуация имели место больше одного раза за истекшую неделю либо во время текущего сеанса проявляется несколько видов проблемного поведения, выбор одного из них для анализа определяется рядом факторов. Интенсивность поведения, его запоминание пациентом, роль поведения в возникновении других событий, предпочтения пациента – все это имеет большое значение. Если степень серьезности проблемы и ее приоритетность равнозначны, терапевт должен выбирать для анализа те виды поведения, которые имеют место во время сеанса, но не между сеансами. Спустя некоторое время, после нескольких курсов анализа, делается выборка примеров поведения, которая представляет весь класс событий.
На третьем уровне решения проблем, если нет подлежащих анализу приоритетных видов поведения или кризисных ситуаций, требующих непосредственного внимания, фокус анализа, как уже упоминалось, определяется пациентом.
Звенья цепи
С чего начинать? Поскольку неадаптивное поведение рассматривается как средство решения проблемы, хороший способ
найти начало цепочки – спросить пациента о том, когда возникла проблема. Неадаптивное поведение для удобства анализа рассматривается как явление, имеющее начало, середину (рассматриваемое поведение) и конец. Мой опыт показывает, что пациент обычно может указать (хотя бы приблизительно), когда началось данное явление. Однако главное – вычленить в среде то событие, которое вызвало цепочку проблемного поведения пациента. Хотя зачастую события, обусловливающие поведение, плохо поддаются выявлению, устанавливать их необходимо. Общая задача – найти связи между поведением пациента и средовыми событиями, особенно теми, которые влияют на его поведение (это влияние может не осознаваться самим пациентом). Например, пациент может просто проснуться с чувством безнадежности и желанием наложить на себя руки, или пациент может быть не в состоянии выявить средовые факторы, которые вызвали беспокойство. Тем не менее терапевт должен получить удовлетворительное описание событий, совпадающих с началом проблемы, даже если эти события, на первый взгляд, не имеют отношения к поведению пациента. Вместо того чтобы спрашивать: «Что стало причиной этой проблемы?», терапевт должен формулировать вопрос следующим образом: «Что спровоцировало эту проблему?» или «Что происходило в момент возникновения проблемы?». Клиницисты, не имеющие достаточной подготовки в сфере поведенческой терапии, как и пациенты, могут столкнуться с искушением преждевременного прекращения этих поисков. Если же терапевт проявит настойчивость и терпение, со временем может выявиться паттерн событий, имеющих отношение к возникновению проблемы.
Восстановление звеньев. Самое главное здесь в том, что терапевт должен заниматься небольшими единицами поведения – образно говоря, отдельными звеньями цепочки. Многие терапевты, и в этом заключается распространенная проблема, предполагают, что видят связи между одной поведенческой реакцией и следующей, поэтому им не удается обнаружить многие звенья цепи, которые могут оказаться важными. Как только терапевт и пациент находят начало цепочки, специалист должен получить очень подробную информацию о том, что происходило вокруг и каким было поведение пациента в то время, которое соответствует началу проблемы. Под «поведением» пациента я подразумеваю действия, чувства (эмоции и ощущения), мысли (ожидания и допущения) и воображение.
Когда описано одно звено, следует спросить: «Что было после
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
этого?» Необходимо описание поведенческих и средовых событий, соответствующих каждому звену цепочки. И пациент, и специалист зачастую могут испытывать желание перескочить через несколько звеньев. При восстановлении звеньев терапевт может задавать вопросы по модели «Как произошел переход от… к…?», например: «Как произошел переход от желания встретиться со мной к решению позвонить мне по телефону?» Когда мы с одной из моих пациенток анализировали ее суицидальную попытку, пациентка сказала мне, что прежде чем перейти к суицидальным действиям, она решила покончить с собой. Я спросила, что привело ее к такому решению. Пациентка ответила, что чувствовала – жизнь слишком невыносима, чтобы ее продолжать. С точки зрения пациентки, связь между чувством невыносимости жизни и решением покончить с собой была очевидной, но для меня такой очевидности не было. Мне казалось, что человек, жизнь которого стала слишком болезненной, может решить изменить свою жизнь. Или же человек может решить, что смерть еще ужаснее, чем самая тяжелая жизнь, и смириться со страданиями. Как выяснилось при опросе, пациентка фактически предположила, что после смерти она будет более счастлива, чем при жизни. Доказательство несостоятельности этого предположения стало одним из решений проблемы настойчивых суицидальных попыток.
Применяемая при этом стратегия – почти диаметральная противоположность таким стратегиям, как эмоциональная, поведенческая или когнитивная валидация, описанные в главе 8. Вместо того чтобы объяснять значение звеньев цепочки, терапевт должен играть роль наивного наблюдателя, ничего не понимающего и во всем сомневающегося. Это совсем не означает, что терапевт не может или не должен восстанавливать звенья цепочки самостоятельно, независимо от пациента. Это может быть необходимо, если пациент перескакивает через несколько звеньев цепочки (событий, мыслей, чувств). В такой ситуации терапевт должен поставить вопрос о возможной значимости определенного события, мысли или чувства как звена цепи.
При этом перед терапевтом стоит несколько задач. Во-первых, ему необходимо выявить события, которые могут автоматически вызывать неадаптивное поведение или служить побуждающими факторами. Эмоциональные реакции в особенности, но также и другие виды поведения, могут контролироваться прежде всего посредством их условнорефлекторных связей с событиями. Во-вторых, терапевт должен выявить поведенческий дефицит, который мог обусловить проблемные реакции. Если парасуицид – это «крик о помощи», вполне возможно, что альтернативное поведение поиска помощи недоступно пациенту. В-
третьих, терапевту нужно вычленить события в окружении либо в первичных реакциях индивида (страхи, представления, несовместимые виды поведения), которые могли препятствовать более адекватному поведению. Наконец, терапевту необходимо получить общее представление о том, как пациент приходит к дисфункциональным реакциям, а также о возможных альтернативных путях, которые пациент мог бы выбрать.
На чем следует остановиться? Цепной анализ требует информации о событиях, которые привели к проблемному поведению (антецеденты), а также информации о последствиях поведения (консеквенты). Наиболее значимые последствия – те, которые могут воздействовать на проблемное поведение, поддерживая, укрепляя или усиливая его (подкрепляющие факторы). Сюда может относиться протекание предпочтительных событий, отсутствие или прекращение отрицательного подкрепления либо возможность выбора предпочтительного поведения. Подобным образом терапевту необходимо установить последствия, которые могут сыграть важную роль в ослаблении или устранении проблемного поведения.
Как и в отношении событий, предшествующих поведению, терапевт должен получить информацию о внешних (влиянии поведения на внешнее окружение или внешние отношения) и внутренних (эмоции, телесные ощущения, действия, образы, мысли, предположения и ожидания) событиях. Очень важно добыть информацию как о самих событиях, так и об их значении или привлекательности для пациента. Терапевту понадобятся определенные знания элементарных принципов подкрепления. Например, непосредственные результаты, по всей вероятности, окажут большее влияние на поведение, чем отдаленные во времени результаты. Периодическое подкрепление может быть мощным средством повышения сопротивляемости и устойчивости поведения. Наказание подавляет поведение, но если другая, потенциально подкрепляющая реакция недоступна, данное поведение после прекращения наказания обычно возобновляется.
Задача при этом – точно установить функцию поведения, или, другими словами, определить, какую проблему решает данное поведение. Самый важный момент, который при этом следует помнить, – пациент может не осознавать ни функции поведения, ни того, какие из многочисленных его последствий играют роль в поддержании поведения. Это относится к большинству видов поведения большинства людей; поведенческое научение происходит в основном неосознанно. (Или, с другой точки зрения, научение в основном имплицитно, а не
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
эксплицитно.) В равной мере важно помнить о том, что говорить о поддержании поведения за счет последствий – совсем не то же самое, что говорить о действиях пациента «с целью» добиться таких последствий. Например, студенты могут повлиять на местоположение преподавателя в аудитории или на содержание его лекции, просто улыбаясь и кивая всякий раз, когда преподаватель приближается к выбранному месту или говорит на определенную тему. Однако означает ли это, что преподаватель изменяет свое поведение, чтобы добиться улыбок и одобрительных кивков от своих студентов? Компьютер можно запрограммировать таким образом, чтобы его «поведение» менялось в зависимости от последствий, но значит ли это, что компьютер действует, чтобы добиться определенных последствий? Однако именно приписываемый пациентам мотив действий «с целью» часто подрывает готовность пациентов к анализу влияния последствий на их поведение – прежде всего потому, что мотив «с целью» часто высосан из пальца, не соответствует действительному опыту пациента и имеет отрицательное значение. Объяснение этих моментов – очень важная часть терапии (я вернусь к этому позже, при обсуждении дидактических стратегий).
Проведение краткого цепного анализа поведения, проявляющегося во время сеанса
Если целевое поведение наблюдается во время психотерапевтического сеанса, оно должно немедленно анализироваться. Однако при направленности терапии на эти виды поведения цепной анализ часто сокращается, иногда до нескольких вопросов. Например, если пациент угрожает самоубийством, терапевт может остановиться и задать ему некоторые вопросы, устанавливая причину суицидальных угроз, сказать несколько слов об альтернативных реакциях, а затем вернуться к обсуждаемой перед этим теме. Такое отступление займет всего несколько минут, но может оказать очень сильное влияние при условии умелого применения. Такая техника концептуально приближается к стратегиям инсайта (которые будут обсуждаться ниже).
Поддержание сотрудничества
Привлечение пациента к сотрудничеству при проведении цепного анализа – одна из основных терапевтических задач. Как показывает мой
опыт, и терапевт, и пациент часто сопротивляются этому. У пациента могут быть самые разные причины уклоняться от анализа. Во-первых, он требует значительных усилий, зачастую именно тогда, когда пациенты истощены, нуждаются в опеке или прибегают к модели активной пассивности. Анализ дисфункционального поведения в прошлом также обычно вызывает чрезвычайно болезненное чувство стыда. Более того, анализ не соответствует нынешним интерпретациям собственного поведения – интерпретациям, поддержание которых может быть обусловлено определенными факторами. Наконец, поскольку проблемное поведение осталось в прошлом, пациенты часто предпочитают забыть о нем и заняться текущим кризисом. Даже при анализе старых проблем пациент предпочитает сосредоточиться на ситуации (в качестве которой может выступать либо окружение, либо поведение пациента, либо некая комбинация того и другого), которая запустила цепочку событий, а не на своих неадаптивных решениях проблемной ситуации. Терапевты должны помнить, что бо́льшую часть времени дисфункциональное поведение со стороны клинициста выглядит как проблема, а со стороны пациента – как решение проблемы. Может понадобиться напоминание (иногда многократное) пациентам о проблемных аспектах их поведения и их обязательствах работать над этим поведением.
Терапевт также может предпочесть уклониться от этого анализа. Как и для пациента, такого рода анализ подразумевает много активных усилий. Зачастую гораздо проще и интереснее просто сидеть и слушать то, о чем рассказывает пациент. Для многих терапевтов очень трудно направить пациента в нужное русло или заставить делать то, что ему делать не хочется. Некоторые специалисты боятся, что цепной анализ спровоцирует суицид пациентов. Или же сильное сопротивление и враждебность пациента, направленные на клинициста, могут носить слишком выраженный характер, превосходящий «предел прочности» терапевта. Мой опыт показывает, что тенденция избегать поведенческого анализа вообще и цепного анализа в частности выступает одним из самых серьезных препятствий для проведения ДПТ. Наиболее эффективное «противоядие» в этом случае – консультативная группа по обсуждению клинических случаев.
Использование предыдущего анализа для уточнения текущего
После нескольких курсов цепного анализа определенного поведенческого паттерна терапевт в сотрудничестве с пациентом должен
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
выработать несколько гипотез относительно типичных контролируемых переменных. Эти гипотезы могут относиться к ситуациям, в которых проявляется проблемное поведение; другим видам поведения (мысли, чувства, ощущения и внешние действия), которые обычно приводят к проблемному поведению; подкрепляющим факторам, которые могут поддерживать проблемное поведение; представлениям и ожиданиям относительно функций проблемного поведения и т. д. Терапевт и пациент должны совместно выработать и обсудить эти гипотезы. Сформулированные гипотезы в свою очередь должны направлять поиск информации при следующем анализе. Как только гипотеза сформулирована, последующий цепной анализ может использоваться для проверки ее правильности. За счет этого поиск информации становится все более направленным и точным.
Помощь пациенту в отслеживании поведения
Как уже упоминалось в этой главе, многочисленные эксперименты убедительно свидетельствуют о том, что настроение пациента в данный момент может оказывать мощное влияние на память и определять особенности организации, восстановления и обработки информации (Williams, 1993 ). Эта проблема особенно актуальна при терапии пациентов с ПРЛ, поскольку изменчивая регуляция настроения и аффекта – определяющая характеристика данной категории пациентов. В ДПТ акцентируется не только поведение, наблюдающееся в рамках психотерапевтического сеанса, но и те виды поведения и события, которые имели место со времени предыдущего сеанса. Чтобы надлежащим образом оценивать и лечить эти виды поведения, крайне необходима более или менее точная информация.
Полагаться на непроизвольную память – наименее приемлемый способ получения информации. Поэтому ДПТ, как и большинство других типов поведенческой терапии, подчеркивает необходимость ежедневного отслеживания пациентами собственного поведения. Использование дневниковых карточек, о котором говорится в главе 6, – важная составляющая ДПТ, по крайней мере во время первых двух этапов терапии, когда идет работа с конкретными видами поведения. В карточках фиксируется частота и интенсивность проблемного поведения в промежутках между сеансами индивидуальной терапии. Однако дневниковые карточки не включают информацию о событиях, сопровождающих проблемное поведение. Таким образом, эти карточки сигнализируют о наличии проблем, которые требуют рассмотрения и
оценки.
Необходимость более подробных дневниковых записей зависит от способности пациента запоминать события, от этапа оценивания проблемы, а также от способности и готовности пациента к письменному отслеживанию собственного поведения. Некоторым пациентам хорошо удается вербальная реконструкция событий, сопровождающих проблемное поведение. Хотя одна или две недели ежедневного отслеживания могут быть хорошей проверкой адекватности припоминания пациента, нужды в постоянном ежедневном отслеживании поведения зачастую нет. Другим пациентам может быть трудно восстанавливать в памяти специфические подробности, сопровождающие проблемное поведение. Цепной анализ поведения, проводимый во время психотерапевтического сеанса, может быть вполне полезным для обучения этих пациентов тому, как систематизировать и припоминать значимые события. Мой опыт показывает, что после серии таких анализов у большинства пациентов возрастает способность обращать внимание, систематизировать и запоминать как проблемное поведение, так и связанные с ним события. Имеются данные, что это повышение способности к запоминанию конкретного поведения и событий можно считать одним из терапевтических механизмов ДПТ
(Williams, 1991 ).
При ведении подробного журнала поведения терапевт должен уделять внимание краткому описанию проблемного поведения. Сюда входят: дата, продолжительность, частота поведения, его место или контекст (где и с кем); мысли, чувства и прочие виды поведения, предшествующие проблемному поведению (антецеденты); а также события, произошедшие впоследствии (консеквенты). В зависимости от задачи некоторые из этих категорий могут исключаться или объединяться. Использование такого рода журнала дает терапевту возможность помочь пациенту наблюдать и описывать «кто», «что», «когда», «где» и «как»; отличать предположения от наблюдений; а также систематизировать и структурировать воспоминания для максимального содействия поведенческому изменению.
При использовании ежедневного отслеживания поведения терапевт и пациент должны совместными усилиями выработать его форму. Важность этой задачи трудно переоценить. Почти всегда у пациентов складываются особое мнение и предпочтения относительно структурирования этой задачи; бесполезно навязывать им определенный формат.
Некоторым пациентам нравится вести дневник. Они приносят на
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
каждый сеанс подробные записи о том, как прошла неделя, либо посылают свои записи почтой. Задача терапевта – структурировать эту деятельность таким образом, чтобы можно было быстро найти и систематизировать необходимую информацию. Другие пациенты не хотят или не могут вести ежедневное письменное отслеживание своего поведения. Хотя заполнение дневниковых карточек в ДПТ – обязанность каждого пациента (и до сих пор у меня еще не было ни одного пациента, который был бы не способен на это), вводятся и другие формы отслеживания поведения – по выбору каждого терапевта и пациента. Например, пациентам, страдающим дислексией, очень трудно справиться с любой письменной задачей. Другие пациенты жалуются, что проблема мешает им сосредоточиться на отслеживании своего поведения.
Необходимость квалифицировать отказ или неспособность пациента отслеживать свое поведение как препятствующее терапии определяется важностью информации для проведения терапии. Например, если для изменения продолжительных или часто возникающих мыслей либо предположений применяются процедуры когнитивной модификации, пациент не в состоянии адекватно и точно припомнить последовательность и содержание своих мыслей за прошедшую неделю или отношение этих мыслей к проблемному поведению. В такой ситуации ежедневное отслеживание поведения может быть крайне необходимым, и терапевту следует использовать такой формат, несмотря на то что пациенту не хочется или трудно этим заниматься. В других случаях отслеживание своего поведения может быть полезным, но не таким уж необходимым. Мой опыт показывает, что большинство пациентов могут (с помощью терапевта) научиться довольно точно запоминать события, приводящие к парасуицидальному поведению, а также сопровождающие его и следующие за ним. Терапевту не стоит настаивать на отслеживании пациентом своего поведения просто потому, что мысль о его проведении кажется ему правильной.
3. Выработка гипотез относительно переменных, контролирующих поведение
Использование теории для направления анализа
ДПТ предполагает, что каждый пациент обладает уникальным
паттерном переменных, контролирующих его «пограничное» поведение, и что переменные, контролирующие поведение в одном случае, могут отличаться от переменных, контролирующих поведение в других случаях. Кроме того, как уже упоминалось в главе 2, ДПТ не предполагает, что какая-либо одна поведенческая система (действия, когнитивные способности, физиологические, биологические или сенсорные реакции) существенно важнее других в возникновении или поддержании проблемного поведения. В этом смысле ДПТ не основывается ни на чисто когнитивной, ни на чисто поведенческой теории. Несмотря на постоянные ссылки на средовой контекст поведения, ДПТ предполагает, что центральные причины поведения могут быть как поведенческими, так и средовыми в зависимости от конкретной ситуации.
Однако это не означает, что ДПТ не имеет никаких теоретических предпочтений. Они есть и имеют очень важное значение. Что касается антецедентов, или побуждающих переменных, ДПТ уделяет больше внимания интенсивным эмоциональным состояниям, производящим отрицательное подкрепление. Неадаптивное поведение, в широком смысле, рассматривается как результат эмоциональной дисрегуляции. Ослабление невыносимой эмоциональной боли всегда считается одним из основных факторов, мотивирующих дисфункциональное поведение пациентов с ПРЛ. Поэтому антецедентное эмоциональное поведение должно изучаться особенно глубоко в ходе любого цепного анализа. ДПТ также предполагает наличие типичных паттернов или связок событий, которые с высокой степенью вероятности приводят к эмоциональным состояниям, производящим отрицательное подкрепление. Иными словами, ДПТ рассматривает различные комплексы средовых событий и поведения пациента, которые, очевидно, играют существенную роль в возникновении и поддержании пограничного поведения. Поведенческий дефицит, так же как дефицит в поведенческих навыках психической вовлеченности, межличностной эффективности (особенно это касается разрешения конфликтов), эмоциональной регуляции, перенесения дистресса и самоуправления, – важные объекты оценки с точки зрения нашей теории.
С несколько иной позиции ДПТ предполагает, что определенные комплексы паттернов экстремального поведения также могут играть существенную роль как в возникновении и поддержании пограничного поведения, так и в процессе изменения. Эти паттерны включают дефицит в эмоциональной модуляции, принятии себя, реалистичном рассуждении и суждении, переживании эмоций, активном решении проблем и адекватном выражении эмоциональных состояний и
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/