продолжается всю жизнь, необходимо достижение существенного прогресса до окончания терапии.
Специалист должен приложить особые старания к тому, чтобы подкрепить самоуважение пациента, не зависящее от терапевта. Другими словами, терапевту необходимо помочь пациенту восстановить и постоянно подкреплять принятие собственных чувств, заботу о себе, самоутешение и решение проблем независимо от терапевта. Однако такая позиция, спешу добавить, не означает, что пациентам следует учиться независимости от всех людей. Межличностная зависимость, обращение за помощью и ее принятие, утешение и активное содействие со стороны окружающих необходимы для благополучия большинства людей. Способность быть связанным с другими людьми и зависеть от них без непринятия собственных чувств – важная цель ДПТ.
Вторичные поведенческие цели
Некоторые паттерны реагирования могут быть функционально связаны с первичными целевыми проблемами пациентов с ПРЛ. Эти паттерны соответствуют вторичным целям ДПТ. Однако важность какойлибо вторичной цели для того или иного пациента в ДПТ целиком зависит от ее значения для достижения первичных целей. Существенно важно, чтобы в конкретной ситуации наличие каждого вторичного паттерна и его функционального значения для первичных целей устанавливалось и оценивалось, а не предполагалось. Если изменение определенного вторичного паттерна несущественно для достижения первичных задач, внимание ему не уделяется. Поэтому перечень вторичных целей – это гипотеза, которая подлежит проверке.
Перечень вторичных целей, предложенных в ДПТ, основан на полюсах диалектических дилемм, описанных в главе 3. Эти цели выглядят следующим образом: 1) повышение эмоциональной модуляции и снижение эмоциональной реактивности; 2) рост принятия собственных чувств и снижение непринятия; 3) повышение реалистичности принимаемых решений и суждений и ослабление вызывающего кризис поведения; 4) повышение способности переживания эмоций и ослабление сдерживаемого переживания горя; 5) усиление поведения активного решения проблем и ослабление поведения активной пассивности; 6) усиление поведения точного выражения эмоций и способностей и снижение зависимости поведения от эмоционального состояния.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Повышение эмоциональной модуляции и снижение эмоциональной реактивности
Первая вторичная цель – повышение эмоциональной модуляции и снижение чрезмерной эмоциональной реактивности индивида с ПРЛ. Поведенческие навыки, наиболее эффективные в этом плане, – психическая вовлеченность (особенно отказ от осуждения по отношению к событиям, вызывающим эмоциональные реакции), перенесение дистресса, включая принятие и готовность, а также практики эмоциональной регуляции, применяемые для снижения уязвимости.
Повышение модуляции и снижение реактивности следует отличать от эмоциональной нереактивности. Задача состоит вовсе не в том, чтобы полностью избавиться от эмоций; наоборот, ДПТ предполагает, что бывшие пограничные индивиды останутся такими же эмоциональными и яркими людьми. Дело также вовсе не в иррациональности реакций индивида. Акцент ставится на чрезмерности его реакций. Задача в том, чтобы модулировать крайнюю ярость в разумный гнев, парализующую панику – в благоразумный страх, отнимающую силы скорбь – в задумчивую грусть, навязчивый унизительный стыд – в преходящее чувство вины. Другими словами, ДПТ не предполагает, что избыточные эмоции основаны на иррациональных представлениях о рациональном мире, скорее, они рассматриваются как выход за пределы нормы.
Рост принятия собственных чувств и снижение непринятия
Принятие собственных чувств и самоутешение – специфические навыки, включенные в пакет навыков перенесения дистресса. Поскольку пациенты выбирают стратегии перенесения дистресса, две упомянутые стратегии часто игнорируются. Тем не менее, непринятие собственных чувств и ненависть к себе часто связаны с суицидальным поведением, неудачами самоуправления и повышением эмоциональной уязвимости. Если все это имеет место, индивидуальному терапевту следует непосредственно заняться этими видами проблемного поведения. Рост принятия собственных чувств и снижение ненависти к себе – важные составляющие самоуважения, поэтому именно на них обращена терапия на более поздних стадиях.
Повышение реалистичности принимаемых решений и суждений, ослабление вызывающего кризис поведения
ДПТ не считает, что индивиды с ПРЛ способствуют возникновению всех кризисных ситуаций, в которые они попадают. Но ДПТ также не утверждает обратного – что пациенты не имеют к кризисам никакого отношения. Две характеристики индивидов с ПРЛ, наиболее тесно связанные с кризисом, – это зависимость от настроения и возникающий в результате этого поведенческий выбор, определяющийся настроением, а также трудности реалистичного прогнозирования последствий различных поведенческих решений, т. е. нереалистичные суждения. В определенной степени зависимость от настроения приводит к еще более нереалистичным суждениям, поскольку пациент зачастую не может предвидеть, как изменятся его реакции при изменении настроения, и, естественно, не может прогнозировать собственное поведение. Инвалидирующее окружение учит индивида зависеть от других людей в плане решения поведенческих проблем, а не формировать индивидуальные навыки разрешения проблем и принятия решений. Хаотическая семья вряд ли моделирует и обучает принятию реалистичных решений. Пациент, выросший в такой семье, должен научиться реалистично предсказывать последствия поведенческих решений как в краткосрочном, так и в долгосрочном плане. Многие навыки самоуправления, необходимые для ДПТ, связаны с проблемой реалистичных суждений индивида о себе.
Повышение способности к переживанию эмоций и ослабление сдерживаемого переживания горя
Способность переживать эмоции, особенно отрицательные, чрезвычайно важна для их ослабления. Причины этого подробно обсуждались в главе 3, мы не будем к ним возвращаться. Достаточно сказать, что повышение способности к переживанию отрицательных эмоций, а не их подавлению, представляет собой важную терапевтическую цель. В крайних случаях, когда пациенты почти полностью неспособны переживать негативный аффект дольше, чем несколько мгновений, эта цель может приобретать статус первичной.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Усиление активного решения проблем и снижение активнопассивного поведения
Пациенты с ПРЛ склонны реагировать на проблемы пассивно – тенденция, которая не только препятствует достижению некоторых жизненных целей, но и может вызывать глубокую неудовлетворенность терапевта. Как уже говорилось в главе 3, пограничная «активная пассивность» может рассматриваться как результат биологически опосредованного стиля пассивной саморегуляции в сочетании с выученной беспомощностью. Важная цель ДПТ – разрушить этот стиль и повысить возможности активного решения проблем. Все поведенческие стили ДПТ зависят от активного поведения решения проблем и одновременно способствуют ему.
Попытки повысить мотивацию и способность пациентов с ПРЛ к разработке методов решения проблемных ситуаций, их практическому испытанию и оценке их эффективности могут стать переломным моментом для терапии. Конечно, эта проблема вполне напоминает те проблемы, с которыми пациент сталкивается вне терапии. Ошибка, которую допускают многие терапевты, – попытка «вырастить апельсины на яблоне»: они зачастую пытаются превратить человека, который предпочитает пассивный стиль саморегуляции, в человека, использующего активный стиль саморегуляции. Я подозреваю, что такой подход в большинстве случаев обречен на неудачу. ДПТ стремится к тому, чтобы помочь пациентам, предпочитающим пассивный стиль, сделать саморегуляцию эффективной, не меняя стиля. Идея здесь следующая: индивид, предпочитающий пассивный стиль саморегуляции (т. е. позволяющий другим людям или событиям регулировать его поведение), может научиться контролировать собственное поведение, умело контролируя факторы окружения. Подписание контрактов, установление крайних сроков, составление списков и расписаний, нахождение в обществе других людей – все это примеры пассивной саморегуляции.
Усиление адекватного выражения эмоций и снижение зависимости поведения от эмоционального состояния
Индивиды с ПРЛ часто неправильно сообщают о своем эмоциональном состоянии в данный момент времени, как уже упоминалось в главе 3. Хотя иногда пациенты сообщают о
преувеличенных эмоциональных реакциях, в другое время они, наоборот, подавляют выражение отрицательных эмоций. Такой поведенческий паттерн можно ожидать у любого индивида, который развивался в инвалидирующем окружении. Однако индивиды с ПРЛ зачастую не осознают, что они выражают свои эмоции неадекватно; наоборот, они считают, что окружающие понимают их состояние, но «не реагируют» на их страдания. Таким образом, пациентам крайне необходимо научиться адекватно выражать свои эмоции (как вербально, так и невербально), а также оценивать степень понимания их коммуникативных усилий другими людьми.
Индивидам с ПРЛ также очень нелегко адекватно сообщить окружающим об испытываемых ими трудностях или некомпетентности в определенной ситуации. Частично проблема объясняется тем, что индивиды с ПРЛ зачастую не способны адекватно судить о своих возможностях; они могут думать, что не в силах справиться с ситуацией, если она вызывает у них чувство страха. Или, наоборот, они производят впечатление компетентных, хотя не имеют возможности справиться с проблемой. В результате получается совсем как в той притче, когда мальчик так часто обманывал людей и кричал «Волк!», что они перестали ему верить, и когда действительно пришел волк, никто не обратил внимания на крик мальчика. Окружающие ошибочно считают, что индивид с ПРЛ может справиться с ситуацией, хотя сам индивид чувствует, что «погибает». Всем людям, в том числе индивидам с ПРЛ, следует уметь сообщать о потребности в помощи или содействии таким образом, чтобы другие люди воспринимали и понимали это сообщение. Этой задаче посвящена значительная часть тренинга межличностных навыков.
Правило, согласно которому действие соответствует настроению, – дисфункциональная крайность, которая также характерна для индивидов с ПРЛ. Разделение поведения индивида в определенный момент времени и настроения того же момента времени необходимо для достижения первичных целей ДПТ. Именно на этом основан акцент ДПТ на перенесении дистресса и принятии жизни такой, как она есть, без необходимости ее изменения. Хотя я рассказываю о зависимости от настроения в последнюю очередь, это очень важная тема. В определенном смысле можно сказать, что вся ДПТ ориентирована на эту цель, поскольку на протяжении всего лечения устраняются (иногда наказываются) взаимосвязи между плохим настроением и соответствующим неадаптивным поведением.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/