Глава 12. Стилистические стратегии: коммуникативный баланс
Стилистические стратегии, как видно из названия, имеют отношение к стилю и форме терапевтической коммуникации. Они сфокусированы на том, как терапевт использует другие терапевтические стратегии, а не на содержании коммуникации. Стиль относится к тону коммуникации (теплый, холодный или конфронтационный), резкости речи (мягкая и плавная или резкая и жесткая), ее характеру (легкая и юмористическая или очень серьезная), скорости (быстрая и напористая или медленная и обдуманная) и отзывчивости (уязвимая или невосприимчивая). Стиль терапевта может выражать такие установки, как снисходительность и заносчивость или, наоборот, уважение и симпатия. В ДПТ различают два основных коммуникативных стиля. Стиль реципрокной коммуникации определяется отзывчивостью, самораскрытием, душевным теплом и искренностью. И наоборот, стиль негативной коммуникации подразумевает неприветливость, дерзость и грубость. Реципрокность уязвима; негативизм может быть конфронтационным. Эти два стиля представляют собой два диалектических полюса. Они не только уравновешивают друг друга, но и подлежат синтезу. Терапевт должен быть способен переходить от одного стиля к другому с такой скоростью, что их слияние как таковое будет представлять собой стилистическую стратегию.
Пациенты с ПРЛ удивительно чувствительны к различиям в межличностной власти и к «играм», в которые играет терапевт. Зачастую большая́ часть их жизненного опыта связана с позицией неудачника или отстающего. Многие из межличностных проблем этих индивидов представляют собой результаты довольно неудачных попыток восполнить дисбаланс власти. Цель реципрокной коммуникации – более умелое восполнение этого дисбаланса, а также обеспечение такой среды, которая удерживает пациента в рамках терапии. Она также предназначена для того, чтобы дать пациенту модель общения на равных, когда речь идет о важных отношениях.
Индивидам с ПРЛ очень трудно добиться достаточной степени психологического абстрагирования, чтобы со стороны наблюдать за происходящими в их жизни событиями и процессами и описывать их. Однако такие наблюдения необходимы для достижения изменений. Предназначение негативной коммуникации – помочь установить дистанцию, удерживая индивида в неустойчивом состоянии достаточно
долгое время для того, чтобы он отказался от своего характерно жесткого, ограниченного подхода к жизни, к себе и к решению проблем. Следует подчеркивать оба диалектических полюса, не отрицая ни одного из них.
Стратегии реципрокной коммуникации
Отзывчивость, самораскрытие, душевное тепло и искренность составляют четыре основные стратегии реципрокной коммуникации. Реципрокность важна для любых качественных межличностных отношений. Она необходима в близких отношениях, к которым относится и психотерапия, особенно в терапевтических отношениях с пограничными индивидами. Реципрокная коммуникация – обычный режим коммуникации в ДПТ.
Власть и психотерапия: кто устанавливает порядки?
Пациенты, проходящие терапию, часто жалуются на то, что они эмоционально уязвимы и открыты влиянию терапевта, но чувствуют, что сами не могут оказывать подобного влияния на клинициста. Пациенты не защищены, терапевты защищены. Образно выражаясь, пациенты вынуждены раздеваться донага, в то время как терапевты остаются в одежде. Риск распределяется неравномерно. Пациенты также сообщают о чувстве недосягаемости терапевта – он не связан ограничениями, а они связаны. Речь идет не только о неравной власти в терапии; сама природа терапии обусловливает неравенство в тех сферах жизни пациента, которые наиболее важны для него. Многие конфликты, возникающие при проведении терапии, вызваны этим неравномерным распределением власти, а также попытками пациента изменить это положение.
Хотя клиницисты не настолько неуязвимы, как часто представляется пациентам, в нравах современной терапии есть много такого, что оправдывает недовольство пациентов и их смятение. Терапевты и хотели бы, чтобы это было не так, но жалобы пациентов часто обоснованны. Правила, определяющие поведение и межличностный стиль терапевта, часто искусственны, известны терапевту, но не известны пациенту, в результате поведение терапевта не только непонятно для пациента, но и непредсказуемо. Терапевт призывает к эмоциональной близости, однако обычные правила эмоциональной близости неприменимы для
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевтических отношений. Правила эмоциональной близости для одного индивида (клиницист), вовлеченного в том числе в отношения модели «терапевт – пациент», могут быть совершенно неприемлемы для другого индивида (пациент), который вовлечен только в отношения с единственным другим человеком. Терапевт часто чувствует себя некомфортно или не признает самораскрытия, в то же время требуя самораскрытия от пациента. Хотя терапевтические отношения представляются как отношения опеки и помощи, доступность и гибкость, которые характерны для почти всех прочих отношений такого рода, в них часто отсутствуют или присутствуют в недостаточной степени.
С пограничным пациентом при проведении терапии в некоторых аспектах обращаются примерно так, как родители обращаются с детьми: часто терапевт чувствует себя вправе распоряжаться его жизнью. Однако ребенок в конце концов вырастает и становится равным своим родителям. Пациент же, по мере «взросления», не обязательно приобретает больше власти в терапевтических отношениях. Когда же это становится реальным и может установиться равенство, отношения нередко заканчиваются.
В академической среде есть поговорка, что студенты стоят на плечах своих преподавателей. Студенты, рассказывая о своем образовании, упоминают, у каких преподавателей они учились. Однако что касается терапии, культурные нормы заставляют пациентов скрывать свое участие в терапевтических отношениях – этих отношений принято стыдиться, они не являются предметом гордости. Даже терапевты, которые в свое время сами были пациентами у других специалистов, часто предпочитают скрывать эту информацию от собственных пациентов.
Пациенты с ПРЛ особенно восприимчивы к различиям в распределении власти и особенно нетерпимы к искусственности терапевтических отношений. Это может вызываться тем, что они достаточно пострадали от неравного распределения межличностной власти в прошлом. Кроме того, зачастую они не участвуют в других близких отношениях, в которых власть распределена более равномерно, чтобы сбалансировать неравенство терапевтических отношений. Многие из трудностей терапии пограничных пациентов связаны именно с этим фундаментальным неравенством. Не имея возможности уравновесить власть в отношениях или прекратить отношения, пациенты с ПРЛ часто колеблются между поведением зависимости и подчиненности, с одной стороны, и доминирования и отвергания – с другой. Они постоянно
переходят от доведенной до крайности зависимости до чрезмерной независимости. Очень немногие взрослые готовы и хотят поддерживать долговременные отношения, в которых их власть и влияние настолько ограничены. Потребность в долгосрочных терапевтических отношениях ставит индивидов с ПРЛ в положение особой уязвимости; эффективная терапия требует от специалиста особенной восприимчивости к этой дилемме.
Стратегии реципрокной коммуникации рассчитаны на то, чтобы снизить воспринимаемую разницу во власти терапевта и пациента; чтобы повысить открытость специалиста влиянию пациента, тем самым выражая доверие и уважение к пациенту; а также усилить привязанность и близость членов отношений (обзор литературы по проблеме отзывчивости и самораскрытия можно найти в: Derlega & Berg, 1987). Стратегии реципрокной коммуникации обсуждаются в следующих разделах и подытожены в табл. 12.1.
Таблица 12.1. Стратегии реципрокной коммуникации
ЧУТКОЕ РЕАГИРОВАНИЕ на пациента:
• терапевт внимателен к пациенту; терапевт «бодрствует» при общении с ним:
–терапевт обращает внимание на небольшие изменения в поведении пациента во время общения;
–терапевт варьирует выражение аффекта и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) в соответствии с содержанием сообщений пациента, выражая свою заинтересованность и активное участие;
–терапевт подстраивается под интенсивность реакций пациента;
–своевременность реакций терапевта выражает понимание и заинтересованность;
• терапевт серьезно относится к темам, предлагаемым пациентом:
–терапевт отвечает на содержание сообщений пациента:
–терапевт дает полные ответы на вопросы пациента;
–содержание ответов терапевта имеет непосредственное отношение
ксообщениям пациента;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
– терапевт развивает и конкретизирует содержание сообщений или вопросов пациента.
Применение САМОРАСКРЫТИЯ:
•терапевт ориентирует пациента на самораскрытие в ДПТ;
•терапевт говорит о себе;
•терапевт раскрывает пациенту свои текущие реакции на него и на его поведение, говоря от первого лица и используя формулу «Когда вы делаете X , то я делаю (думаю, чувствую) У»;
•терапевт делится собственным опытом общения с пациентом и опытом терапевтических отношений; он говорит с ним «по душам»:
–терапевт сосредоточивается на процессе взаимодействия;
–терапевт говорит пациенту о своем отношении к нему, о значении пациента для него;
• терапевт сочетает вовлеченность и отзывчивость:
– терапевт четко разделяет поведение пациента и собственное поведение;
– терапевт следит за влиянием самораскрытия и отзывчивости на поведение пациента;
• терапевт раскрывает реакции других людей на себя;
• терапевт применяет личное самораскрытие:
–терапевт использует самораскрытие как способ моделирования:
–терапевт делится личными усилиями (а также успехами или неудачами) при разрешении проблем, подобных проблемам пациента;
–терапевт моделирует нормативное поведение и реакции;
–терапевт моделирует способы совладания с собственными жизненными проблемами;
–терапевт моделирует способы совладания с неудачами;
–терапевт раскрывает профессиональную информацию о себе:
–профессиональную подготовку и научную степень;
–теоретическую ориентацию (принадлежность к той или иной терапевтической школе);
–опыт работы с пограничными и суицидальными индивидами;
–терапевт раскрывает личную информацию о себе (возраст, семейное положение и т. п.) – в той степени, которая не причиняет ему дискомфорта и кажется полезной для пациента;
• терапевт использует консультативную группу по обсуждению клинических случаев, чтобы контролировать свое самораскрытие.
ТЕПЛОЕ УЧАСТИЕ к пациенту (как противоположность нежеланию общаться и работать с ним):
•терапевт открыто признает свое нежелание работать с пациентом на определенном этапе терапии;
•если терапевт по природе сдержан, он выражает свою заботу о пациенте другими способами;
•когда пациент вызывает у терапевта ярость, последний справляется с такими эмоциями;
•терапевт использует физический контакт исключительно в терапевтических целях:
–роль физического контакта в терапевтическом плане четко обусловлена терапевтом;
–физический контакт (прикосновение, объятия) длится недолго;
–физический контакт соответствует уровню близости участников терапевтических отношений на данном этапе;
–терапевт чутко реагирует на желания и уровень психологического комфорта пациента;
–терапевт открыто говорит о своих личных границах в отношении физического контакта;
–терапевт категорически избегает физического контакта с сексуальным подтекстом;
–терапевт относится к инициативе неподобающего физического контакта со стороны пациента как к препятствующему терапии поведению;
–терапевт готов к публичности физического контакта с пациентом.
ИСКРЕННОСТЬ:
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
•поведение терапевта скорее естественное, чем искусственное;
•благожелательность терапевта не зависит от его профессиональной роли;
•терапевт соблюдает естественные границы терапевтических отношений.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•самораскрытие терапевта обусловлено потребностями терапевта, а не пациента;
•терапевт не соблюдает границ относительно отзывчивости и самораскрытия;
•терапевт говорит с пациентом «по душам», вместо того чтобы работать над значимым проблемным поведением;
•терапевт ведет себя неискренне;
•терапевт входит в сексуальную близость с пациентом, флиртует или ведет себя сексуально вызывающе.
1. Чуткое реагирование
«Чуткое реагирование» в широком смысле означает ту степень заинтересованности в сообщениях, действиях и понимании пациента, с которой терапевт отвечает на общение с ним, а также участливое отношение к сути сообщений, желаний и потребностей пациента. Это такой коммуникативный стиль, который показывает пациенту, что терапевт прислушивается к нему и воспринимает его серьезно, а не игнорирует его сообщения и желания.
Чуткое реагирование включает следующие характеристики.
Бодрствование
Бодрствование означает сохранение внимания к пациенту без отвлечения на посторонние размышления или фантазии, посторонние заметки, телефонные звонки и т. д. Терапевт должен быть особенно внимателен к изменениям в настроении пациента или к эмоциональным реакциям на данном этапе. Как я неоднократно упоминала, невербальная
эмоциональная экспрессия пациентов с ПРЛ зачастую очень слабо выражена и трудно различима. Поэтому терапевт должен фиксировать небольшие изменения и периодически проверять, что происходит с пациентом. Часто помогает такой вопрос: «Что вы чувствуете в настоящий момент?» Иногда терапевту может понадобиться несколько минут, чтобы проанализировать влияние текущего взаимодействия на пациента; изменения в терапевтическом стиле или акцентах могут быть или не быть необходимы. Хотя это может привести к небольшому отвлечению от сути происходящего, вернуться к нему будет относительно несложно. Бодрствование – это способность ничего не упускать, ничего не оставлять без внимания.
Бодрствование требует также вовлеченного, реципрокного взаимодействия. Вербальное выражение эмоции и интенсивность такого выражения, как и невербальные реакции (положение тела, визуальный контакт, мимика) должны варьироваться в зависимости от того, что делает или говорит пациент, – таким образом, чтобы продемонстрировать активную вовлеченность во взаимодействие.
Серьезное отношение к пациенту
Отзывчивость требует от терапевта внимания к желаниям и потребностям пациента относительно повестки дня терапии, т. е. серьезного отношения к пациенту. При этом серьезное отношение к запросам пациента не обязательно означает, что терапевт будет отказываться от своих планов в пользу планов пациента. Такое отношение, однако, требует открытого признания запросов пациента и не допускает их игнорирования; требует нахождения компромиссных решений, когда это возможно; приоритетного внимания к повестке дня пациента, если она действительно более важна; и признания обоснованности желаний пациента, если терапевт все-таки будет настаивать на своих планах.
Реакция на содержание сообщений пациента
Отзывчивость требует от терапевта адекватных ответов на вопросы пациента; замечаний по поводу сказанного или сделанного пациентом либо развития и продолжения сообщений и затронутых им тем. Встречный вопрос терапевта в ответ на вопрос пациента – «Почему вы
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
об этом спрашиваете?» – может иметь терапевтическое значение, но не имеет отношения к отзывчивости.
2. Самораскрытие
«Самораскрытие» подразумевает объяснение терапевтом пациенту своих установок, мнений и эмоциональных реакций, а также реакций на терапевтические ситуации или информацию о своем жизненном опыте. В психотерапевтической литературе тема самораскрытия специалиста является предметом острой полемики. Оно также может быть причиной конфликта между терапевтом и пациентом. Обычно (но не всегда) пациент требует от клинициста самораскрытия в большей степени, чем это удобно для последнего; однако в некоторых случаях пациент хотел бы ограничить самораскрытие терапевта. ДПТ поощряет самораскрытие терапевта в одних случаях и не рекомендует применять эту технику в других. При принятии решения относительно самораскрытия всегда следует руководствоваться полезностью этой техники для пациента и адекватностью содержания сообщаемой информации рассматриваемой в данный момент теме.
В ДПТ используются два основных типа самораскрытия: 1) самововлечения и 2) личное. «Самораскрытие самововлечения» – технический термин, который относится к сообщениям терапевта о его непосредственных личных реакциях на пациента. В литературе по консультированию эта техника иногда называется «непосредственностью». В психодинамической школе она может осмысливаться как сосредоточение на контрпереносе. «Личное самораскрытие» относится к личной информации, сообщаемой терапевтом пациенту, например профессиональная квалификация, социальные отношения вне терапии (в том числе семейное положение), опыт прошлого или настоящего, мнения или планы, которые не обязательно относятся к терапии или пациенту.
Самораскрытие можно эффективно использовать как составляющую почти всякой стратегии ДПТ. Самораскрытие – 1) элемент валидации, если оно нормализует опыт пациента или его реакции, сообщая о согласии терапевта с восприятием пациента или с его интерпретацией ситуации, о понимании его эмоций или о должной оценке его решений; 2) элемент решения проблем, когда оно раскрывает способы анализа проблемы или решений, которые применялись терапевтом для подобных проблем; 3) элемент тренинга навыков, когда
ведущий предлагает новые способы нормализации проблемной ситуации, почерпнутые из собственного опыта; 4) элемент причинноследственного управления и прояснения, если оно показывает реакции терапевта на поведение пациента; 5) элемент терапевтической экспозиции, когда реакции клинициста пугают пациента или служат источником фрустрации. Кроме того, самораскрытие повышает эффективность терапевтических отношений, способствуя эмоциональной близости и теплоте. Как и при использовании любых стратегий, существуют некоторые рекомендации для правильного использования самораскрытия.
Ориентация пациента на самораскрытие терапевта
Польза самораскрытия часто зависит от того, ожидается ли оно пациентом как форма помощи со стороны терапевта. Пациентов, которым сообщают, что профессиональные и компетентные специалисты не прибегают к самораскрытию, применение этой техники скорее отталкивает; терапевта могут воспринять как некомпетентного. Одна из моих пациенток, направленная ко мне другим специалистом, перестала посещать психотерапевтические сеансы. Накануне мне нужно было уехать из города, и пациентка спросила меня, куда я направляюсь. Мой обстоятельный ответ был встречен гневом и презрением: если я делилась с ней своими планами, я была явно некомпетентна. Предыдущий терапевт никогда бы этого не сделал! Я не подготовила пациентку, не объяснила ей разницу между отношениями в психоанализе и ДПТ. Хотя в этом случае даже тщательная подготовка пациента может не решить проблемы, терапевт с самого начала должен ориентировать пациентов на роль самораскрытия в ДПТ. Полезно также выяснять и обсуждать ожидания и представления пациента относительно самораскрытия терапевта.
Самораскрытие самововлечения
Раскрытие реакций на пациента и его поведение. В ДПТ терапевт в качестве одной из составляющих терапевтического диалога сообщает пациенту о своих непосредственных реакциях на него и его поведение. Самораскрытие при этом принимает следующий вид: «Когда вы поступаете X , то я чувствую (или думаю, или хочу) Y ». Например,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевт может сказать: «Когда вы звоните мне домой и начинаете критиковать все, что я для вас сделал, то у меня опускаются руки» или «…я начинаю думать, что на самом деле вы не хотите моей помощи». Неделю спустя, когда поведение пациента при телефонных консультациях улучшается, терапевт может сказать: «Теперь, когда вы перестали критиковать меня в наших телефонных беседах, мне гораздо легче вам помочь». Один терапевт из моей клиники, на холодность которого жаловались пациенты, сказал: «Когда вы требуете от меня душевной теплоты, это отталкивает меня, и я еще меньше способен на теплое отношение». Когда одна из моих пациенток умоляла меня помочь ей, а сама не хотела заполнять дневниковые карточки самонаблюдения, я сказала: «Вы все время просите о помощи, но не делаете того, что должно вам помочь. Я очень разочарована, потому что хочу вам помочь, а вы мне не позволяете». «Я очень рада» – формула самораскрытия, которую я обычно применяю, когда у пациентов наблюдаются улучшения, когда они сталкиваются с особо сложной ситуацией или делают мне что-нибудь приятное (например, присылают поздравительную открытку). «Я подавлена» – такой могла бы быть формула самораскрытия для пациента, который вопреки моей рекомендации десятый раз подряд ложится в психиатрическую лечебницу.
Самораскрытие реакций терапевта на пациента служит как целям валидации, так и оспаривания. Это основной метод причинноследственного управления, соблюдения ограничений, прояснения причинно-следственных отношений, акцентирования поведения пациента терапевтом. Самораскрытие используется как причинноследственное управление, потому что реакции терапевта вряд ли могут нейтрально восприниматься пациентом. Они либо позитивны, поощряя поведение X , либо негативны, наказывая его. Как я уже упоминала в главе 10, отношения терапевта с пациентом – один из самых значимых причинно-следственных факторов при работе с пограничными индивидами. Самораскрытие самововлечения – средство сообщения о синхронности этих отношений.
Самораскрытие индивидуальных границ, как относительно возможностей, так и относительно предпочтений, необходимо при использовании процедур соблюдения границ. При этом терапевту следует обратить внимание на то, чтобы раскрывать границы как свои личные характерные особенности, а не терапевтические закономерности. Самораскрытие само по себе – тоже форма соблюдения границ.
Раскрытие реакций на пациента и его поведение – еще и средство
прояснения причинно-следственных отношений, поскольку предоставляет пациенту информацию о результатах его собственного поведения. Когда реакции терапевта в разумной степени нормативны, эта информация может быть чрезвычайно важна для помощи пациенту в изменении его межличностного поведения. Индивиды с ПРЛ часто воспитываются в семьях, где реакции на их поведение либо не сообщались, либо не были нормативными. Поэтому пациент зачастую не осознает того, как его поведение действует на других людей, и так продолжается до тех пор, пока такое непонимание не приносит непоправимого вреда. Особенно важно давать пациенту обратную связь относительно его поведения на ранних этапах реконструкции цепочки негативного межличностного поведения, а не ждать реакции настолько сильной, что исправление нарушенных отношений будет чрезвычайно проблематичным.
«По душам». Самораскрытие самововлечения включает также обсуждение с пациентом чувств терапевта относительно того, что происходит в настоящий момент, при терапевтическом взаимодействии, по телефону или в личном общении. Хотя здесь нет больших различий по сравнению с раскрытием реакций на поведение пациента, направленность смещается на «возвратно-поступательное» взаимодействие двух сторон. Терапевт раскрывает свое восприятие текущего взаимодействия, а также свои реакции на него. Самораскрытие может иметь следующую форму: «Мне кажется, что между нами происходит X . Что вы об этом думаете?» Например: «Я чувствую, что наше общение становится все более напряженным. Вы тоже это ощущаете?» Терапевт переводит акцент диалога на текущее состояние процесса общения. Такое переключение может быть очень кратким (небольшой комментарий мимоходом) либо же способно привести к глубокому анализу взаимодействия.
При соответствующем вопросе со стороны пациента терапевт должен быть готов к обсуждению своей позиции по отношению к нему. В этом случае терапевт обсуждает с пациентом свой взгляд на их отношения в целом, не останавливаясь на отдельных моментах взаимодействия. Например, одна из моих пациенток не явилась на психотерапевтический сеанс (снова), не позвонив мне, потому что забыла (снова) свое лекарство, отчего у нее случился припадок и неотложка забрала ее в больницу (снова). При следующей встрече она спросила, буду ли я на нее сердиться (снова). Я сказала примерно следующее: «Думаю, да. Однако я заметила, что когда вы ведете себя
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
подобным образом, я сержусь, но потом мы все улаживаем и продолжаем работать вместе. По-моему, у нас сложились довольно прочные отношения, и каждый из нас неплохо переносит разные недоразумения. Поэтому давайте закончим на этом и перейдем к другим вопросам». Пациенты с ПРЛ часто задают вопросы в лоб: «Что вы обо мне думаете?», «Вам нравится со мной работать?» На такие вопросы можно отвечать прямо и четко. Что касается описанной выше ситуации, я могла бы ответить: «Сейчас я на вас злюсь, но мне по-прежнему нравится с вами работать».
Обсуждение терапевтического процесса часто необходимо при препятствующем терапии поведении со стороны пациента. Решение о том, как поступить – придерживаться запланированного порядка психотерапевтического сеанса и игнорировать препятствующее терапии поведение пациента или остановиться и уделить внимание процессу, – может быть очень трудным. Мой опыт показывает, что если терапевт останавливается для обсуждения препятствующего терапии поведения, на этом терапевтическая работа заканчивается. Однако если такое поведение не обсуждается, результат примерно тот же – терапевтическая работа замедляется или останавливается. Препятствующее терапии поведение пациента часто заключается в избегании, которое направлено на отвлечение терапевта от текущей задачи. Терапевт должен быть очень осмотрительным, чтобы не поддаваться на попытку отвлечь его внимание. Обсуждение процесса, наоборот, обычно выступает эффективным подкрепляющим фактором как для пациента, так и для терапевта и служит основанием для такого общения, которое можно назвать «по душам».
Эффективное использование общения «по душам» требует, чтобы терапевт умело контролировал его функции в данный момент и для данного пациента. Общее правило использования общения «по душам» заключается в том, чтобы применять его для решения проблем или терапевтической деятельности и избегать его, когда оно служит отвлечению от важных тем. Можно упомянуть несколько особых случаев, когда общение «по душам» уместно.
Во-первых, краткое общение «по душам» может быть использовано, чтобы прервать поведение пациента, препятствующее работе над высокоприоритетными проблемами. В данном случае это способ актуализации поведения пациента (актуализация – одна из стратегий инсайта, описанная в главе 9) и в зависимости от уровня конфронтации может играть роль нежелательного последствия (глава 10). Например, пациентка может прийти на терапию в пассивно-негативистском
настроении и отвергать все мои идеи и попытки решения проблем. Я могу сказать такой пациентке: «Мне кажется, что мы пытаемся свалить друг на друга ответственность за эту проблему, вы – на меня, а я – на вас. Вам так не кажется?» Или же я могу сказать: «Что здесь происходит? Я делаю все, что в моих силах, чтобы помочь вам решить эту проблему, а вы просто сидите и наблюдаете за моими стараниями. Я пытаюсь привлечь вас к участию, но, кажется, у меня ничего не выходит. Что скажете? Вы со мной согласны?» После краткого обсуждения этой темы (которое не должно переходить в обсуждение наших отношений в целом) я возвращаюсь к основной теме. Эту тактику можно применять несколько раз за время психотерапевтического сеанса («Кажется, мы опять начинаем перекладывать ответственность друг на друга»). Самое главное – всегда возвращаться к обсуждению основной темы. В противном случае общение «по душам» будет для пациента удобным способом избежать трудных тем.
Во-вторых, продуманное общение «по душам» используется как средство подкрепления. В этом случае оно должно быть распределено во времени таким образом, чтобы следовать непосредственно за изменениями (в лучшую сторону) поведения пациента или, по крайней мере, за терапевтической экспозицией избегаемого поведения. Например, я могу побудить пациентку к поведенческому анализу, а затем «по душам» обсудить трудности этого анализа.
В-третьих, продуманное общение «по душам» используется для исправления отношений, которые нарушаются вследствие ошибки терапевта или когда ошибка допущена пациентом и он хочет эту ошибку исправить. Стратегии решения проблем в отношениях, которые подробно обсуждаются в главе 15, в некотором роде представляют собой детально разработанные версии общения «по душам». Очень важно, однако, помнить о подкрепляющей роли общения «по душам» для пациентов. Терапевт не должен допускать, чтобы такое общение стало поводом для отвлечения от трудных тем. Равновесие между общением «по душам» и сосредоточением терапии на темах, избегаемых пациентом, напоминает баланс, который должен быть установлен между валидацией и активным решением проблем.
Слияние самововлечения и отзывчивости. Из сказанного выше вытекает, что самораскрытие самововлечения требует, чтобы терапевт был внимательным как к пациенту, так и к себе. Оно требует определенной способности давать себе отчет в собственных чувствах и реакциях, а также способности выразить эти реакции такими словами,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
которые будут понятны пациенту. Здесь важны два момента. Во-первых, представляя пациенту ситуацию, терапевт должен придерживаться очевидных фактов, а не предлагать свои умозаключения относительно его мотивов, желаний и фантазий как составляющих ситуации. Эти интерпретации – часть собственной реакции терапевта на ситуацию, сами по себе они не являются частью ситуации. Одно дело – сказать пациенту: «У меня такое ощущение, будто вы затеяли со мной какую-то игру», и совсем другое – «Вы затеяли со мной какую-то игру». Вовторых, представляя пациенту свои реакции, терапевт должен соблюдать осторожность, определяя интенсивность эмоций, которая не должна быть ни слишком высокой, ни слишком низкой. Например, разговаривая с пациенткой, которая боится быть отвергнутой, лучше сказать: «Я очень разочарован», а не «Я очень зол на вас». Подбор интенсивности (но не обязательно эмоций) «под пациента» – хорошее начало терапии.
Как и в случае всякого другого поведения терапевта, существенно важно следить за влиянием поведения самораскрытия на отдельных пациентов. Цель терапевта заключается в том, чтобы добиться возможности делиться с пациентом – посредством слов и поведения, открыто и спонтанно – своими реакциями на него. В начале терапии это не всегда возможно, поэтому раскрытие следует отложить.
Самораскрытие реакций других людей на терапевта.
Самораскрытие, связанное с реакцией других людей на терапевта, также может иметь большое значение для помощи пациенту в принятии собственных реакций на терапевта и терапевта на пациента. Неэмоциональный терапевт, о котором я упоминала выше, отвечал на жалобы пациентов по поводу его холодности примерно следующее (передаю суть): «Не вы одна испытываете такие чувства. Другие люди, с которыми я живу и работаю, говорили мне то же самое. Я знаю, что вам было бы легче со мной, если бы я был более эмоциональным человеком, но я делаю все, что в моих силах». Такое самораскрытие и уязвимость обезоружили пациентку, и она перестала донимать терапевта своими требования. Ей не нужно было больше искать подтверждения своего восприятия терапевта, чтобы доказать свою потребность в большем количестве душевного тепла. Теперь и она, и терапевт могли сосредоточиться на том, как строить отношения, в которых другая сторона не могла обеспечить ей желаемое и, возможно, необходимое душевное тепло. Мои пациенты жаловались на многие мои недостатки межличностного плана, на которые обращали внимание и другие люди. Раскрытие того факта, что и другие люди тоже жалуются на недостатки
терапевта, становится источником сильной валидации и стимуляции для таких пациентов. Сообщение о том, что я работаю над своими недостатками (если они действительно вредны и могут быть исправлены), сделанное без необоснованного стыда или чувства вины, моделирует принятие себя, которое пациент сможет имитировать.
Личное самораскрытие
Самораскрытие как моделирование. ДПТ поощряет личное самораскрытие, моделирующее либо нормативные реакции на ситуации, либо способы решения трудных ситуаций. Терапевт может раскрывать мнения или реакции на ситуации, чтобы валидировать реакции пациента или оспорить их («согласен» или «не согласен»). Такое моделирование может быть особенно полезным для пациентов, воспитанных в хаотических либо перфекционистских семьях, где мнения и реакции, к которым пациенты прислушивались, не были нормативными для культурной среды. Зачастую такие пациенты не знают, что другие реакции на события, другие мнения о мире не только возможны, но и приемлемы.
Подобным образом, самораскрытие терапевта может быть использовано тогда, когда реакции пациента противоречат нормативным, однако уместны или гармоничны, либо по какой-то другой причине подлежат поощрению. Если и терапевт, и пациент имеют общее в том, что не хотят «соответствовать» культуре, самораскрытие может быть источником сильной валидации для пациента. Примеры – феминистки в сексистской среде, представитель национального меньшинства в доминирующей культуре, человек с общественными устоями в индивидуализированном обществе. В этих случаях терапевту столь же важно раскрывать, как он справляется с «несоответствием», поддерживая принятие себя и позитивные отношения с большинством.
При обучении поведенческим навыкам может быть очень полезно представить модель совладания, а не модель мастерства для применения навыков. Терапевт в этом случае рассказывает пациенту о своих усилиях
– включая как успехи, так и неудачи при применении изучаемых навыков. Упоминание о неудачах может иметь большое значение, особенно когда терапевт сообщает о том, как он справился с неудачей. Но при этом следует помнить, что хотя ситуация терапевта и может походить на ситуацию пациента, они не идентичны.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Самораскрытие профессиональной информации. Терапевт не должен скрывать от пациента информацию о своем профессиональном образовании, квалификации, теоретической ориентации, а также свои взгляды относительно определенных профессиональных аспектов. Иногда пациенты интересуются опытом специалиста в терапии ПРЛ, успехами и неудачами в этой области. Следует предоставлять им такую информацию, а также информацию о супервизии и консультировании терапевта.
Самораскрытие личной информации. Пациенты часто интересуются подробностями личной жизни терапевта: спрашивают о возрасте, семейном положении, детях, друзьях, религиозной принадлежности или религиозных убеждениях, отношении к работе; иногда интересуются, проходил ли он сам терапию, и т. д. Терапевтам следует раскрывать соответствующую информацию, если это не вызывает у них дискомфорта. При этом действует следующее правило: если самораскрытие служит интересам пациента, не существует каких-либо критериев (кроме здравого смысла и изложенных выше рекомендаций), ограничивающих предоставляемую пациенту информацию. Одни терапевты более откровенны, другие более сдержанны, – самое главное, чтобы они сообщали о личных границах (и соблюдали их!), связанных с неприкосновенностью их личной жизни. Если только поведение пациента не будет явно неадекватным в близких отношениях, не стоит́ давать пациенту понять, что в его желании большего раскрытия со стороны специалиста кроется патология.
Иногда пациенты спрашивают терапевта, испытывал ли он проблемы, подобные их собственным. Ответ зависит от жизненной истории терапевта, его готовности открыть свою частную жизнь для пациента и возможности эффективного использования такой информации последним. В некоторых терапевтических программах – например, тех, которые предназначены для работы с алкоголиками – отбираются специалисты, которые в прошлом имели те же проблемы, что и их пациенты; раскрытие этой информации, таким образом, становится важной составляющей терапии. Женские терапевтические группы формируются по тому же принципу – схожий опыт объединяет терапевта и пациентов. В ДПТ такая общность опыта не считается определяющей для проведения терапии, но и не запрещается.
Есть несколько моментов, которые нужно помнить в связи с данным видом самораскрытия. Во-первых, независимо от степени сходства ситуаций, различия между пациентом и терапевтом могут быть более
значимыми, чем общность; следует принимать во внимание и различия, и сходство. Во-вторых, терапевт должен быть очень осторожным, делясь с пациентом насущными проблемами. Не следует отягощать пациента своими проблемами или использовать его в роли «терапевта для терапевта». Обсуждение этих вопросов будет продолжено ниже.
Супервизия и консультирование терапевта
Управление самораскрытием сопряжено с серьезными трудностями и выступает одной из причин того, почему многие школы рекомендуют специалистам также проходить индивидуальную психотерапию. В ДПТ индивидуальный супервизор или консультативная группа по обсуждению клинических случаев могут иметь существенное значение для контроля специалистом своего самораскрытия.
3. Теплое участие
Душевное тепло и дружелюбие в терапевтических отношениях, согласно исследовательской литературе, коррелируют с положительными результатами терапии (обзор литературы бихевиористического направления по этой теме можно найти в: Morris & Magrath, 1983 ). Это касается индивидов с ПРЛ не меньше, чем других категорий пациентов (Woollcott, 1985 ). Парадоксально, но пациенты с ПРЛ могут вызывать у терапевтов как сильный положительный, так и сильный отрицательный аффект. С одной стороны, тенденция к несдерживаемой эмпатии, теплоте и дружелюбию (т. е. очевидно сильный положительный аффект) могут привести к нарушению условий терапевтического контракта и установлению нетерапевтических дружеских отношений, эмоциональной и физической близости, а иногда и к смене ролей. С другой стороны, как я упоминала в главе 1, пациенты с ПРЛ могут вызывать такую антипатию, которую трудно преодолеть. Тенденция многих терапевтов к враждебному отношению к пациентам и гневу, непринятию и «обвинению жертвы» настолько сильна, что ДПТ активно работает над укреплением хорошего отношения и мотивации к работе с пограничными пациентами. Зачастую терапевт переходит от чрезмерной привязанности к агрессивному отвержению пациента. (Эта тема подробнее обсуждается в главе 13.)
Золотая середина – теплое участие – обычная позиция ДПТ.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
«Тепло» в этом случае может определяться как активное сообщение пациенту позитивной реакции терапевта. Теплое участие сочетает позитивную реакцию на пациента с заинтересованностью в совместной терапевтической работе. Как тон голоса, так и стиль общения должны отражать расположение и вовлеченность специалиста в терапевтическое взаимодействие в противовес нерасположению и отстраненности. Особенно во время телефонной консультации терапевт должен полноценно участвовать в общении, стараться, чтобы его голос даже ненамеренно не выражал нетерпения или раздражения из-за того, что его прервали. При личном общении положение тела тоже должно говорить о заинтересованности и участии. По многим причинам (часть из которых вполне очевидны) пациент с ПРЛ нередко считает, что терапевт на него зол, хочет от него избавиться, находит его скучным и т. п. Такой пациент может бояться приходить на психотерапевтический сеанс, опасаясь холодного, неодобрительного или незаинтересованного отношения. Терапевтически правильным для терапевта будет выражение пациенту душевной теплоты и слова об ожидании следующей встречи. Терапевт должен ориентироваться на дружеский, приветливый стиль общения, а не холодный и официальный подход к пациентам.
Ограничения относительно теплого участия
Иногда теплое участие может быть очень трудным, особенно если пациент ищет дополнительных терапевтических контактов – звонит по телефону либо приходит в кабинет терапевта в неурочное время. Если терапевт не готов разговаривать с пациентом в данный момент (и нет кризиса, требующего немедленного вмешательства), он может предложить пациенту побеседовать позже. Или же терапевт может открыто рассказать о трудностях, провести краткую беседу с пациентом, а затем в течение нескольких минут общаться с ним настолько тепло и участливо, насколько это возможно. Терапевт, который постоянно испытывает холодность, отстраненность или скуку по отношению к пациенту во время плановых психотерапевтических сеансов, может быть уверен: что-то не в порядке – с ним самим, с пациентом или с ними обоими. Стратегия, применяемая в такой ситуации, – рассмотреть данную тему с консультативной группой по обсуждению клинических случаев, проанализировать взаимодействие вместе с пациентом и решить проблемы в отношениях. Зачастую нежелание терапевта выступает признаком препятствующего терапии поведения со стороны пациента или того, что специалист не соблюдает собственных границ.
Некоторые терапевты принадлежат к «прохладному» типу, т. е. от природы сдержанны в межличностных отношениях. Конечно, проблем не возникает, если пациенту тоже удобно поддерживать дистанцию в отношениях. И наоборот, при работе с пациентами, которые хотят получить или нуждаются в более теплом отношении или которые принимают сдержанность за безучастность, такая особенность характера специалиста может стать камнем преткновения. Прежде всего нужно помнить о процедурах соблюдения границ (подробнее об этом – в главе 10). В упомянутой ситуации с эмоционально сдержанным терапевтом ему следует быть откровенным относительно своего стиля проявления заинтересованности и участия. Во-вторых, терапевт должен помочь пациенту в интерпретации (и в идеале – в реальном принятии) других характеристик отношений, которые указывают на дружелюбие и расположение клинициста. Другими словами, терапевту следует компенсировать воздействие своей сдержанности за счет подчеркивания других позитивных аспектов отношений. Например, терапевт, который имеет такую сильную сторону, как надежность, может указать на нее как выражение заботы и расположения к пациенту. В-третьих, терапевт может выразить свое отношение к пациенту словами, например: «Мне нравится с вами работать», «Вы интересный человек», «С нетерпением жду следующей встречи», «Вы можете позвонить мне по телефону, и я с вами с удовольствием пообщаюсь» (если это действительно так).
Совладание с яростью по отношению к пациенту
Хорошо объяснять терапевту необходимость теплого участия, если пациент во время каждого психотерапевтического сеанса не выражает сомнений в компетентности, надежности и искренности специалиста; не донимает терапевта непрошеными телефонными звонками в любое время дня и ночи; не угрожает покончить с собой при малейшем просчете специалиста или когда терапевт занят другими заботами; не жалуется на терапевта всякому, кто согласен слушать (искажая факты); не передразнивает терапевта, повторяя его фразы; не отвечает долгим молчанием, когда терапевт говорит что-то не то; и в то же время позитивно реагирует на усилия терапевта добиться изменений к лучшему или хотя бы не допустить ухудшения. Но что если пациент демонстрирует все или один из видов упомянутого негативного поведения или еще худшего? При этом трудно не только проявлять теплое участие, но и удержаться от мести пациенту. Мне никогда не приходилось испытывать или наблюдать такую сильную ярость
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевтов, как при работе с пограничными пациентами. Эта ярость особенно интенсивна, когда пациенты выражают сильное страдание и у них не наблюдается признаков улучшения. Т. Мейн (Main, 1957 ) в трогательно эмпатическом анализе трудностей, переживаемых персоналом вследствие антагонистического дистресса, передал суть проблемы.
При антагонистическом дистрессе – можно сказать, антагонистических пациентах – терапия демонстрирует тенденции переходить на крайности и все больше использоваться для служения и любви, и ненависти; для умерщвления, подавления и усмирения, как и для оживления… Никогда нет гарантии того, что терапевт, сталкивающийся с сильным и устойчивым дистрессом, устоит против использования интерпретаций с той же целью, с которой медсестры применяют успокоительные средства, – чтобы утешить себя, когда наступает отчаяние, и избавиться от собственного мучительного недуга двойственности и ненависти. Искушение скрыть от самих себя и от наших пациентов нарастающую ненависть неистовой добротой усиливается по мере нарастания нашего беспокойства. Возможно, нам следует регулярно напоминать себе о том, что слово «беспокойство» можно понимать по-разному, и о том, что если доставленное пациентом беспокойство действует на нас слишком жестко, нам трудно или невозможно сохранять беспристрастность.
Первый шаг при совладании с яростью – не зацикливаться на этом чувстве, позволить ему исчезать так же, как и появляться. Терапевт должен развить у себя такое отношение к собственным эмоциональным реакциям на пациента, включая ярость, чтобы воспринимать их так, как есть, – просто как реакции на пациента, которые появляются и исчезают. Хотя любая эмоциональная реакция может служить терапевту ключом к лучшему пониманию пациента и его трудностей, долго сохраняющаяся ярость будет препятствием к каким-либо улучшениям. Устойчивая или часто возникающая ярость обычно указывает на то, что поведение пациента каким-то образом затронуло определенные личные проблемы терапевта. В контексте групповой терапии и в учреждениях здравоохранения устойчивая ярость по отношению к пациентам может также указывать на существование институциональных проблем. В этой ситуации важны честный самоанализ и использование стратегий супервизии и консультирования терапевта (которые обсуждаются в главе 13). Показаны также индивидуальная супервизия или психотерапия и консультации вне данного учреждения.
Ярость всегда вытекает из какого-либо уничижительного суждения или утверждения модели «должен» относительно событий, вызывающих гнев. Индивид, который демонстрирует неприятное поведение, воспринимается как свободный, ответственный за свои поступки и способный (при желании) на лучшее поведение: «Ей не следовало так поступать», «Она мной манипулирует», «Она просто не хочет исправляться» и т. д. Биосоциальная теория ДПТ была разработана отчасти и для того, чтобы противостоять таким установкам. Второй шаг при совладании с яростью, таким образом, – постараться изменить точку зрения, воспринимая поведение пациента как результат биосоциальных факторов, которые пока еще не были изменены. Терапевт должен занять феноменологическую позицию и взглянуть на события с точки зрения пациента. В этом случае терапевт может совместить сразу обе точки зрения, терапевта и пациента, – «Моя реакция может быть только такой, какой она есть, учитывая историю моей жизни» (пациент) и «Ваша реакция, тем не менее, неприемлема и должна измениться» (терапевт), – чтобы обеспечить терапевтический прогресс. При работе с некоторыми пациентами мне приходилось применять такую тактику многократно в рамках одного взаимодействия. Терапевт должен обладать буквально неиссякаемым терпением, чтобы снова и снова повторять описанный выше процесс.
В-третьих, терапевту следует внимательно исследовать собственные границы в отношении поведения пациента и проверять их адекватное соблюдение и осведомленность пациента об этих границах. Процедуры соблюдения границ, описанные в главе 10, были разработаны в основном для того, чтобы умерить фрустрацию и ярость терапевта. Вряд ли будет какая-то польза от сообщения пациенту о своих границах, когда реакция ярости уже проявляется; однако когда терапевт успокоится, разговор на эту тему может быть полезен. К сожалению, при работе со многими пограничными пациентами терапевт должен расширять свои границы в течение некоторого времени, пока поведение пациентов не исправится. В этой ситуации важно помнить принципы формирования, или шейпинга (глава 10). Фактически одно напоминание себе об этих принципах может способствовать ослаблению гнева.
Наконец, важно помнить о том, что идеальный контроль и идеальная терапия просто невозможны. Нет ничего трагического в том, что терапевт иногда выходит из себя, ведет себя враждебно или проявляет гнев. Это не трагедия, если только терапевту удается эффективно восстанавливать отношения. Данная тема подробнее обсуждается в главе 15, поэтому я не буду на ней останавливаться. Однако полезно помнить о том, что непреходящее теплое участие
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
нехарактерно для каких-либо отношений, какими бы позитивными они ни были.
Теплое участие и физический контакт в терапии
Проблема терапии пограничных пациентов заключается в том, что терапевт всегда может зайти слишком далеко – проявить слишком теплое участие и чрезмерную душевность по отношению к пациенту. Пытаясь избежать этого, некоторые терапевты впадают в другую крайность, устанавливая излишне большую дистанцию – как физическую, так и эмоциональную. Больше всего это касается физического контакта. Многие терапевты (особенно в наш век судебных тяжб) устанавливают правило: никогда, ни при каких обстоятельствах не касаться пациента. Однако физический контакт, при соответствующей потребности или просьбе индивида, может иметь благотворное влияние на него в любых отношениях, в том числе отношениях терапевта и пациента. Пациенты с ПРЛ часто просят о физическом контакте – например, чтобы терапевт обнял их. Если такой контакт уместен, нет причин отказывать пациенту в просьбе или отталкивать его из-за каких-то надуманных правил. Объятие на прощанье может особенно благотворно действовать на некоторых пациентов с ПРЛ, успокаивая их. Важность физического контакта в таких случаях, особенно по отношению к определенным пациентам, нельзя недооценивать. Даже когда психотерапевтический сеанс завершен должным образом, прощание дается многим пациентам очень трудно.
Мне кажется, проблема с физическим контактом заключается в том, что правила относительно прикосновений, объятий и т. д. довольно неопределенные, а наказание за их нарушение очень строгое. Было бы проще, если бы правила были четко оговорены. Итак, каковы правила ДПТ относительно физического контакта?
1.Физический контакт не должен быть бездумным . Терапевт должен иметь ясное представление о роли физического контакта в контексте психотерапевтических отношений с каждым отдельным пациентом. Отношение физического контакта к общему терапевтическому плану должно быть осознанным и четким, т. е. физический контакт должен быть обдуманным, а не стихийным.
2.Физический контакт должен быть кратким . Похлопывание
пациентки по плечу, когда она идет к своему креслу в кабинете терапевта, краткое пожатие руки во время особо трудного для нее раскрытия и крепкое сжатие запястья или локтя пациентки во время утраты самоконтроля вполне уместны и могут иметь терапевтическое значение при определенных обстоятельствах.
3. Физический контакт должен выражать существующие терапевтические отношения . Физический контакт – это стратегия коммуникации; его нельзя использовать в качестве процедуры изменения. Поэтому физический контакт должен соответствовать уровню терапевтической близости специалиста и пациента. При близких отношениях физический контакт (например, объятие на прощанье) должен отражать текущее состояние отношений. Его нельзя использовать для перевода отношений в другое состояние. Например, если отношения напряжены, не следует использовать физический контакт для их нормализации. Физический контакт – например, объятие
– отражает нечто уже достигнутое (для обеих сторон), это не средство нормализации. Массаж воротниковой зоны для расслабления собеседника в ДПТ неприемлем. Физический контакт – это также не процедура валидации, сопровождающая процедуру изменения. Удержание пациента во время психотерапевтического сеанса, даже во время особенно болезненного раскрытия, не относится к стратегиям ДПТ. Единственное исключение – те редкие ситуации, в которых физический контакт способствует или необходим для сдерживания либо контроля очень возбужденного пациента.
Иногда пациент просит, чтобы терапевт обнял его на прощание или для утешения, а терапевт не чувствует достаточной близости в отношениях, чтобы комфортно воспринимать физический контакт. Это особенно касается новых пациентов и терапевтических отношений, характеризующихся враждебным отношением или отдаленностью пациента (пациенты-«мотыльки», о которых я рассказывала в главе 5). В таком случае взаимодействие должно быть направлено прежде всего на помощь пациенту, чтобы он научился определять, когда и какие просьбы и действия с его стороны уместны, и вел себя соответствующим образом.
Если пациент настаивает на прощальном объятии, а физический контакт воспринимается терапевтом некомфортно, специалист должен проанализировать завершение психотерапевтических сеансов. Возможно, терапевт не дает пациенту достаточно времени для того, чтобы он смог успокоиться к концу встречи. (Эта тема будет обсуждаться в главе 14.) Если пациент вынужден покидать кабинет
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевта, когда он все еще эмоционально открыт и уязвим, объятие терапевта на прощание может быть особенно важным. Многие споры клиницистов и теоретиков относительно уместности физического контакта во время терапии возникают именно по этому поводу. Не следует игнорировать проблемы пациента, однако можно избежать объятий, должным образом завершая сеанс.
4.Физический контакт должен соответствовать желаниям и удобству пациента . Прежде чем обнять пациента или пожать ему руку, терапевт должен спросить у него разрешения. Не следует касаться пациента, который не хочет физического контакта. Терапевт должен следить за уровнем психологического комфорта пациента и действовать соответствующим образом. Не следует предполагать, что пациенту нравится или безразличен физический контакт просто потому, что он не протестует. При этом следует обращать особое внимание на средства невербальной коммуникации.
5.Физический контакт не должен нарушать личных границ терапевта . Например, терапевт, который не относится к типу «обнимающихся», должен довести это до сведения пациента, не подразумевая при этом, что в желании физического контакта есть что-то принципиально патологическое или проблемное. Как я уже упоминала в главе 10, обучение соблюдению границ – важный социальный навык. Терапевт может чувствовать, что физический контакт с пациентом небезопасен (даже если нет никаких внешних признаков опасности), особенно если коллеги или друзья терапевта были привлечены к ответственности или утратили репутацию из-за сексуальной связи со своими пациентками. Такие опасения более характерны в отношениях мужчин и женщин, но могут возникать и при отношениях людей одного пола, особенно если одна из сторон имеет нетрадиционную сексуальную ориентацию. Терапевт может ограничить физический контакт (например, объятие на прощание) общественными местами – например, приемной. Очень полезным может быть обсуждение этических проблем физического контакта с пациентами.
6.Физический контакт с сексуальным подтекстом абсолютно неприемлем . Также неприемлемо ни при каких обстоятельствах выражать желание сексуальной близости касаниями, словами, тоном голоса или каким-либо другим образом, даже в вежливой форме. Пациенты с ПРЛ и их терапевты особенно склонны вступать в неприемлемые сексуальные отношения; риск, сопровождающий физический контакт, выше, чем при работе со многими другими категориями пациентов. Поэтому терапевту нужно вести себя очень
осторожно. Он должен быть особенно внимателен к тому, как пациент может истолковать физический контакт с ним. Лучше всего прямо поговорить с пациентом о том, как он воспринимает объятие или похлопывание по плечу со стороны терапевта. Терапевт не должен просто предполагать, исходя из половой принадлежности и сексуальной ориентации пациента, что он не усматривает в физическом контакте сексуального подтекста.
Если терапевт не может лишить физический контакт сексуальной окраски, следует вообще отказаться от физического контакта. Если терапевт испытывает сексуальное влечение к пациенту (стойкое, не мимолетное), я бы посоветовала не только избегать физического контакта, но и немедленно обратиться за помощью к консультативной группе по обсуждению клинических случаев. Главное при этом – не доверять себе и не полагаться на свои силы.
7.Если неприемлемый физический контакт или прелюдия к половому контакту инициированы пациентом, терапевт должен его прекратить . Такое поведение препятствует терапии и требует соответствующего отношения со стороны терапевта. Терапевт, кроме того, должен быть готов к анализу своего поведения на предмет обнаружения неумышленного поощрения или подкрепления подобного поведения пациента.
8.Физический контакт не должен быть секретом от других людей
. Это не означает, что любой физический контакт с пациентами должен происходить на глазах окружающих. Это также не означает, что терапевт должен обсуждать физический контакт с пациентами со своими коллегами. Это просто означает, что не нужно, например, скрывать, что терапевт на прощание обнял пациента. Данная тема должна периодически затрагиваться в беседах с супервизором или на встречах консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Терапевт, который записывает свои сеансы на видео, не должен прятаться от камеры, обнимая на прощание пациента. Соблюдение этого правила помогает терапевту быть честным и защитить себя. Терапевтам, которые открыто обсуждают эту тему, будет легче избежать ошибок.
4. Искренность
Почти все опытные терапевты и школы психотерапии ценят искренность как важную характеристику специалиста, и ДПТ в этом случае не исключение. Пациенты с ПРЛ особенно часто требуют такой
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
искренности от терапевта, которую трудно поддерживать на одном уровне. Такие пациенты могут реагировать на очень тонкие коммуникативные сигналы, и их терапевтам чрезвычайно трудно скрыть свою неискренность какой-либо ролью. Работа с пограничным пациентом – все равно что работа под контролем супервизора: любая искусственная реакция, неумелое терапевтическое вмешательство, непоследовательное замечание или попытка неправильного использования власти тут же подмечается и комментируется.
Пациенты с ПРЛ нередко выражают потребность в том, чтобы терапевт был «естественен». Часто двойственность смысла, обусловленная ролью терапевта, причиняет им дискомфорт. Можно ли верить, что терапевту действительно «не все равно», или же забота о пациенте связана с профессиональной ролью клинициста? Большинство других категорий пациентов терпимо относятся к искусственным границам и барьерам, навязанным терапевтической ролью; пациенты с ПРЛ переносят их плохо, отчасти потому, что их жизнь была полна условных правил, ограничений и отличий. Это не означает, что терапевт не должен создавать никаких преград и барьеров. Отсутствие барьеров также было бы искусственным. Искренние терапевтические отношения позволяют пациенту научиться тому, что даже в позитивных отношениях существуют естественные и искусственные границы и барьеры.
ДПТ подчеркивает, что терапия является реальными, а не трансферными отношениями. Вместо того чтобы исполнять роль зеркала, позволяющего пациенту разобраться с проблемами переноса, терапевт просто остается самим собой. Он строит с пациентом «реальные» отношения и помогает ему измениться в контексте этих отношений; смысл такого подхода заключается в том, что в контексте подобных искренних отношений происходит исцеление. Искренность терапевта выступает средством для обеспечения терапевтических процедур, вызывающих изменения. Она также обеспечивает пациенту направление реагирования, которому он следует или от которого отталкивается, чтобы улучшить свое межличностное поведение. Наконец, искренность терапевта обеспечивает психологическую близость и контакт, которые делают жизнь и терапевта, и пациента более полноценной. Эта способность оставаться самим собой описана следующим образом.
У него нет притворства или наигранности; он не скрывает, какие чувства и установки живут в нем в настоящий момент. Это включает элемент самосознания; это означает, что чувства, которые терапевт
испытывает, доступны для него, доступны для его сознания; и означает также, что он способен жить этими чувствами, испытывать их в отношениях с людьми и быть в состоянии передавать их, если это уместно. Это означает, что он входит в непосредственный личный контакт со своим клиентом как личность с личностью. Это означает, что он остается собой, не отрицает себя (Rogers & Truax, 1967, p. 101 ).
Примерно в том же духе пишут об отношениях в когнитивной терапии Дж. Сафран и З. Сигал.
Однако в конце концов нельзя забывать, что все теоретические концепции и техники… – это просто средства; это средства, рассчитанные на помощь терапевту в преодолении препятствий к непосредственным отношениям «я – ты» с пациентом. Однако эти средства сами по себе могут стать препятствиями, если используются для избегания подлинных личных контактов, а не для содействия им. Как говорит старая дзэн-буддистская пословица, «Хорошие инструменты в руках плохого человека становятся плохими ». Поэтому мудрый терапевт не спутает какое-нибудь средство изменения… с глубинной сущностью изменений.
Терапевты, которые позволяют концепциям заслонять собой реальность того, что на самом деле происходит для пациента в данный момент, относятся к пациенту как объекту – или, по выражению Бубера50, осмысливают пациента не как «Ты », а как «Оно ». Терапевты, скрывающиеся в безопасном убежище концептуальных систем, приведенных здесь, вместо того чтобы рисковать, идя на подлинный личный контакт, способный привести к выходу терапевтов за пределы всех ролей и предубеждений относительно того, какими они должны быть, исключают возможность того самого опыта человеческих отношений, который будет целительным для их пациентов (Safran & Segal, 1990, p. 249–250 ).
Самая важная характеристика искренности – естественное, свободное от ролей, адекватное поведение, которое противостоит поведению искусственному, подчиненному определенной роли. В ДПТ терапевт не слишком акцентирует свою роль; его реакции определяются скорее эффективностью и естественными границами, чем произвольными правилами роли. Подобная естественность может быть довольно трудной для воспитанников школ психотерапии, которые
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
делают упор на жестких границах и «профессиональном» поведении. Как и в случае соблюдения границ, в ДПТ нет определенного свода правил, определяющих, какое поведение терапевта следует считать естественным. Каждый терапевт должен присмотреться к себе и выяснить собственный стиль.
Необходимость в уязвимости терапевта
Некоторые терапевтические школы воспринимают как должное, что уровни уязвимости и самораскрытия пациентов и терапевтов не только отличаются, но и должны быть разными. В этих школах отношения пациентов и терапевтов подобны любым другим отношениям с очень неравномерным распределением власти. Отличительный критерий таких отношений состоит в том, что одна из сторон (наделенная меньшей властью) более уязвима. Однако, как я уже упоминала, индивиды с ПРЛ очень чувствительно воспринимают неравномерность распределения власти в отношениях. Зачастую они ненавидят псевдородительское отношение со стороны многих терапевтов, вполне справедливо утверждая, что они уже не дети. Пациенты с ПРЛ интересуются, почему они более уязвимы, чем терапевты. ДПТ не базируется на медицинской модели болезни и активно противодействует модели псевдородительского отношения к пациентам. Модель отношений ДПТ ближе всего к феминистической терапии, цель которой – «уполномочить» пациентов. Тем не менее даже в ДПТ уязвимость и реципрокность распределяются между пациентом и клиницистом неравномерно. Отсюда следующий актуальный вопрос: как должен реагировать терапевт, когда пациент настаивает на том, что обоюдные уязвимость и раскрытие будут способствовать лечению, а не препятствовать ему? Как сказала одна из пациенток моего коллеги, «чем меньше вы действуете в качестве терапевта, тем больше помогаете».
На поставленный вопрос не может быть однозначного ответа. Парадоксально, но в ДПТ каждый ответ привязан к желанию терапевта в терапевтических отношениях оставаться самим собой, а не играть роль. Это желание в свою очередь зависит от личных границ терапевта, определенных характеристик пациента и влияния уязвимости терапевта на его способность к проведению эффективной терапии.
Границы терапевта в отношении уязвимости
Основная причина того, почему уровни уязвимости и самораскрытия пациента и терапевта не равны, заключается в том, что терапевт не может иметь равную с пациентом уязвимость. У каждого человека существует свой допустимый предел уязвимости и открытости, и ни один индивид не бывает полностью уязвимым и открытым в какихлибо отношениях. Никто не смог бы вынести такого положения. Большинство из нас открыты и уязвимы для одного-двух человек, самое большее – трех-четырех (обычно членов семьи). Люди, у которых нет семьи, как правило, имеют одного или двух близких друзей, которым они открываются. В целом люди не могут быть уязвимы в равной мере со всеми. Если бы терапевты были абсолютно открыты и уязвимы для всех пациентов, они вряд ли смогли бы работать.
Когда терапевт вынуждает пациента занять позицию уязвимости и самораскрытия для терапии, эти отношения не будут искренними. В таком случае обоснованны жалобы пациентов на то, что забота специалиста – это просто одно из проявлений профессиональной роли. Хотя пациент может требовать взаимной уязвимости, подобные требования или ожидания нереалистичны. Действительно равные и искренние отношения самораскрытия могут иметь место только при соответствующем желании и способности специалиста. Не обязательно придумывать правила или объяснять, почему обоюдное раскрытие и уязвимость были бы вредны для пациента, даже если они действительно были бы вредны. Не обязательно убеждать пациента в том, что неспособность или нежелание терапевта строить общение с пациентом так, как тому этого хочется, отвечает его собственным интересам. Не сто́ит также предполагать, что в желаниях и потребностях пациента в равенстве есть что-то патологическое. Что требуется, так это честность со стороны терапевта. Говоря о реципрокной коммуникации, я не имею в виду, что терапевт должен раскрывать пациенту всю свою жизнь или доводить до его сведения каждую свою реакцию. Я говорю об открытости в данный момент времени, открытости для данного момента.
Характеристики пациента, ограничивающие уязвимость
В ДПТ терапевт не создает межличностных границ или барьеров. Это не означает, однако, что между пациентом и терапевтом не существует никаких барьеров или границ; это значит, что их целенаправленное создание не является составляющей частью терапии.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Соблюдение границ включает осознание таких барьеров и границ, в том числе границ уязвимости и самораскрытия.
Некоторые характеристики пациентов и паттернов поведения могут создать барьеры для психологической близости и взаимности. Пациенты с ПРЛ довольно часто нарушают или требуют близости и уязвимости от других людей, включая терапевтов. В таком случае человек, уязвимость которого испытывается на прочность пациентом или которому предъявляются соответствующие требования, отстраняется и создает барьеры. Это естественная реакция. Трудно сохранять естественность с человеком, который угрожает самоубийством, когда его что-то не устраивает. Трудно поддерживать психологическую близость с человеком, который относится к вам то как к другу, то как к врагу. Реципрокная коммуникация требует наблюдения за такими барьерами и причинами их возникновения. Терапевт обсуждает существующие границы и барьеры с пациентом, а также роль пациента в их создании.
Иногда пациент и терапевт просто не подходят друг другу. Различия в личностных качествах и коммуникативных стилях, классовой и половой принадлежности, религиозных убеждениях, политических пристрастиях, образовании или возрасте могут снизить психологический комфорт терапевта, а также пользу самораскрытия. Реципрокная коммуникация состоит не в разрушении барьеров, а в открытом признании их существования. Наличие культурных и стилистических барьеров, по разным причинам возникающих между людьми, – естественное явление. Терапевтическая ценность этого явления для пациента состоит в том, что он узнает́ о существовании естественных границ и преград в неморализаторском, некритическом контексте. Если у пациента сформируется представление о том, что барьеров в отношениях не существует, это не пойдет ему на пользу. Барьеры существуют, и в интересах пациента воспринимать мир таким, каков он есть.
Диалектико-поведенческие терапевты должны быть открыты тому факту, что многие школы психотерапии отстаивают возведение барьеров между пациентами и специалистами. Большинство терапевтов были воспитаны именно в таком духе. Поэтому диалектико-поведенческие терапевты должны постоянно проверять себя и анализировать, какие из существующих границ и барьеров естественны, а какие созданы произвольно, и работать над устранением искусственных барьеров и признанием естественных.
Ограничения эффективной терапии
Степень уязвимости и самораскрытия терапевта также должна определяться размежеванием эффективной и неэффективной терапии. Может быть два источника границ: предыдущий опыт терапевта относительно уязвимости и раскрытия, а также сосредоточение ДПТ на пациенте. Что касается первого источника, ДПТ требует от терапевта труднодостижимого баланса между личным опытом общения с разными пациентами, с одной стороны, и осознанием и должным отношением к индивидуальности данного пациента – с другой. Что эффективно при работе с одним пациентом, может оказаться неэффективным с другим. Что было эффективным когда-то, может стать неэффективным в будущем. Некоторые пациенты нормально чувствуют себя в контексте близких отношений, другие могут бояться близости и предпочитают держать дистанцию. Как и в случае применения других стратегий, ничто не может заменить постоянной оценки.
Во-вторых, направленность терапии в ДПТ должна удерживаться на пациенте. Терапевтам следует соблюдать осторожность и не говорить о собственных чувствах или своей жизни таким образом, чтобы направленность смещалась на них самих. Подобное смещение может быть особенно заманчивым при работе с пограничными пациентами, которые часто критикуют неравенство и зависимость норм от ролей, присущих терапии. Зачастую такое желание большей психологической близости, их желание стимулировать и подкреплять самораскрытие терапевта, а также их тенденция наказывать межличностную отстраненность создают почву для опасного выхода специалиста за пределы терапевтических отношений. Дискомфортное самоощущение индивида с ПРЛ в роли пациента иногда приводит к полной смене ролей, в результате чего пациентом становится терапевт. В других случаях роли меняются лишь частично, и тогда пациент и терапевт утешают и поддерживают друг друга. Хотя смена ролей или взаимная поддержка могут быть и позитивными для пациента, по некоторым причинам такие отношения будут все-таки проблемными. Прежде всего, ни один из двух упомянутых типов отношений (обусловленных полным или частичным изменением ролей) не запланирован в терапевтическом контракте, что означает его нарушение. При упомянутом изменении ролей пациенту трудно найти повод для жалоб, даже если он нуждается в большем внимании терапевта к его проблемам. Кроме того, жизненная история или проблемы терапевта могут быть обременительными для пациента. Самораскрытие в ДПТ должно применяться стратегически, т. е. в контексте терапевтического плана.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/