5. Уважение иных ценностей
Иногда пациент и терапевт расходятся во мнениях из-за различных ценностей. Уважение к этим отличиям и отказ от позиции превосходства
– существенная составляющая когнитивной валидации. Проще всего считать более приемлемыми свои ценности и мнения, тем самым обесценивая точку зрения другого человека. Например, одна из моих пациенток полагала, что я должна быть готова ответить на ее телефонный звонок в любое время дня или ночи. Она сама работала в сфере психиатрии и утверждала, что всегда отвечала на телефонные звонки людей, с которыми работала, потому что это гуманно, и именно так следует поступать. Я обратила внимание пациентки на то, что проблема заключалась в следующем: она пыталась сделать меня такой, как она сама (чтобы я сняла некоторые свои границы), а я в свою очередь пыталась сделать ее похожей на меня (заставить ее соблюдать границы). И хотя я не изменила своего поведения, я смогла найти ценность в ее точке зрения.
Стратегии направляющего ободрения
Работа с пограничными пациентами во многом напоминает работу тренера самой невезучей школьной команды во время финальной игры. Половина первого тайма прошла, противники побеждают всухую, с разгромным счетом; одного игрока удалили с поля, двое травмированы. Холодно, идет дождь, а противник вот-вот забьет еще один гол. Капитан просит тайм-аут. Игрокам уже все равно. Они ждут, когда наконец закончится игра и они пойдут домой. Что делает тренер в такой ситуации? Он признае́т, что положение аховое, но сохраняет твердость, подбадривает игроков и побуждает их продолжать игру.
Пациенты с ПРЛ и суицидальные индивиды часто падают духом, разочаровываются, теряют надежду и не могут найти несуицидальных способов разрешения своих жизненных проблем. Их «Я»-концепция (а зачастую и мнения других) носит негативный характер. Во время психотерапевтического сеанса такой пациент может метаться между надеждой и отчаянием. Малейшей конфронтации достаточно, чтобы его обескуражить. Даже если подобная реакция не наступает сразу, вполне вероятно, что она наступит какое-то время спустя, после сеанса. Стратегии ободрения могут помочь как в противодействии чувству безнадежности в данное время, так и в предвидении будущих
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
деморализующих эпизодов и противодействии им. Ободрение – одна из принципиальных стратегий борьбы с активной пассивностью пограничных индивидов.
При ободрении терапевт признает потенциальную способность пациента преодолевать трудности и строить жизнь нормального качества. Хотя форма этой жизни может отличаться от той, которую ожидал или на которую надеялся пациент, важен прежде всего потенциал преодоления преград и создания ценности, именно ему уделяется внимание. Секрет успешного ободрения заключается в том, чтобы помочь пациенту реализовать свой потенциал и дать надежду на то, что его способности можно развивать, в то же время реально определяя эти способности и возможности их развития. Ключевая позиция терапевта – «Я в вас верю». Если говорить упрощенно, ободрение – это вера в пациента. Для некоторых пациентов это будет первым опытом веры в них со стороны другого человека. С помощью стратегий ободрения терапевт признает́ потенциальные способности и внутреннюю мудрость пациента; однако иногда направляющее ободрение применяется для уравновешивания, противопоставления и противодействия стратегиям эмоциональной, поведенческой и когнитивной валидации.
Стратегии направляющего ободрения используются почти в каждом взаимодействии (например, на каждом психотерапевтическом сеансе, в каждой телефонной консультации пациента). Чем больше выражена дисфункциональность пациента, тем чаще должны применяться стратегии направляющего ободрения. По мере улучшения состояния пациента – особенно на последнем терапевтическом этапе, направленном на самоуважение и принятие себя – объем направляющего ободрения должен уменьшаться. Однако очень важно понимать, что почти каждый человек нуждается в некотором ободрении, чтобы успешно справляться с жизненными проблемами. Это особенно верно в том случае, когда человеку предстоит справиться с серьезной задачей – такой, например, как психотерапия. Таким образом, хотя в ходе терапии следует сокращать применение ободрения и менять его направленность, эта стратегия остается важной составляющей терапевтических отношений на протяжении всей работы с пациентом.
Направляющее ободрение иногда воспринимается пациентами как непризнание их проблем. Если бы терапевт понимал, насколько серьезны проблемы пациента и как они парализуют его силы и способности, то не смог бы поверить, что пациент способен измениться или справиться с чем-либо, что от него требуется. Применяя стратегию ободрения,
терапевт верит в то, что пациент способен спасти себя; пациент, наоборот, часто считает, что спасти его могут только другие люди. В этой ситуации необходимо уравновесить признание трудностей в достижении прогресса и реалистические ожидания, с одной стороны, надеждой и уверенностью в реальной возможности изменений – с другой. Направляющее ободрение должно быть приправлено эмоциональной валидацией и большой дозой реализма. Без этих составляющих направляющее ободрение может оказывать отрицательное воздействие. Таким образом, терапевту нужно быть достаточно проницательным, чтобы видеть серьезность проблем пациента, и в то же время никогда не оставлять надежды на то, что эти проблемы в конце концов можно преодолеть. Терапевт ободряет пациента, направляя его к тем целям, достижение которых для него реально, и учитывает индивидуальные различия в возможностях. Некоторые конкретные техники направляющего ободрения кратко описаны в табл. 8.4 и подробнее обсуждаются в следующих разделах.
Таблица 8.4. Стратегии направляющего ободрения
Выражение уверенности в том, что пациент ДЕЛАЕТ ВСЕ ОТ НЕГО ЗАВИСЯЩЕЕ.
ПООЩРЕНИЕ и активное выражение надежды:
•терапевт выражает веру в то, что пациент добьется успеха;
•терапевт говорит пациенту, что тот в состоянии справиться с проблемой или ситуацией;
•терапевт говорит пациенту: «Вы сможете!»
Сосредоточение на СПОСОБНОСТЯХ пациента:
•терапевт переключает внимание пациента с проблемных паттернов реагирования на сферу способностей;
•терапевт сопровождает конфронтацию сообщениями о сильных сторонах пациента, критика уравновешивается похвалой;
•терапевт выражает уверенность в том, что пациент обладает всем необходимым для преодоления трудностей и построения качественной жизни;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
•терапевт признает существование «мудрого Я» пациента, ссылается на него и выражает свою веру в него;
•терапевт выражает веру в то, что они с пациентом работают в команде;
•терапевт валидирует эмоции, мысли и поведение пациента.
ОПРОВЕРЖЕНИЕ И МОДУЛИРОВАНИЕ ВНЕШНЕЙ КРИТИКИ:
•терапевт указывает на то, что критика зачастую неадекватна и что даже адекватность критики не говорит о безнадежном состоянии ситуации или пациента;
•терапевт сообщает пациенту, что он на его стороне.
ПОХВАЛА И УТЕШЕНИЕ пациента.
РЕАЛИСТИЧНОСТЬ ожиданий терапевта относительно пациента; работа с опасениями пациента по поводу неискренности терапевта.
ДОСТУПНОСТЬ терапевта для пациента в кризисных ситуациях.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт необоснованно генерализирует и переоценивает способности пациента;
•терапевт использует направляющее ободрение, чтобы «избавиться» от пациента;
•терапевт называет пациента «манипулятором» или обвиняет его в «притворстве», «лени» и т. п., говоря это ему лично или другим терапевтам во время консультативных встреч по обсуждению клинических случаев.
1. Положительная установка
Одна из наиболее деморализующих ситуаций, с которыми сталкивается пациент с ПРЛ, – когда другие люди объясняют отсутствие у него прогресса или его неэффективное поведение отсутствием
мотивации или недостаточными усилиями с его стороны. Как уже упоминалось в главе 4, основополагающее допущение ДПТ состоит в том, что пациент хочет улучшить свою жизнь и делает в этом направлении все от него зависящее. Полезно время от времени говорить пациенту, что терапевт знает о его желании измениться к лучшему и что он старается изо всех сил. Подобные комментарии больше всего необходимы в том случае, когда пациент сомневается в своем желании добиваться улучшений или утверждает, что смог бы добиться лучших результатов. Почти во всех случаях слова пациента о том, что он смог бы добиться лучших результатов, должны сопровождаться контраргументом терапевта о том, что пациент сделал все возможное. Такая стратегия непосредственно вытекает из стратегий поведенческой валидации, описанных выше.
Поддержание этого убеждения – что пациент старается изо всех сил
– одновременно очень важно и очень проблематично. Часто у специалиста возникает чувство, что пациент пытается им манипулировать или сопротивляется. Я поддерживаю ориентацию (свою и моих коллег из консультативной группы по обсуждению клинических случаев) на направляющее ободрение (чтобы избежать ориентации на наказание) с помощью следующей истории.
Представьте, что вы только что побывали в эпицентре ужасного землетрясения. Все вокруг горит. Полицейские, пожарные, спасатели заняты работой, и никому нет до вас дела. Ваш ребенок, дороже которого для вас нет ничего на свете, еще жив, но не может выбраться из-под обломков здания. Там есть небольшая щель, через которую девочка могла бы выбраться наружу. Если бы она подползла достаточно близко к этой щели, чтобы вы могли схватить ее и вытащить из-под обломков, она была бы спасена. Щель слишком узка для вас – вы не можете проникнуть внутрь. Дорога́каждая секунда. Только что объявили, что все должны покинуть территорию, на которой вы находитесь, потому что ожидается повторный толчок, и тогда вниз обрушатся уцелевшие остатки здания. Вы ищете какую-нибудь палку или что-нибудь еще, чтобы просунуть в щель и зацепиться за платье вашей дочки, но безуспешно. Ребенок плачет и зовет вас. У нее сломаны ноги! Вы не сможете до нее достать, если она сама к вам не подползет. Вам бы пришло в голову, что ваш ребенок пытается вами манипулировать или просто упрямится? Вы бы стали сидеть и ждать, рассуждая, что он сам выберется наружу, если захочет? Наверное, нет. Что бы вы стали делать? Стали бы подбадривать свою дочку. Говорить с ней, настаивать, умолять, сюсюкать, угрожать, давать указания, отвлекать внимание – все это (в соответствующем контексте, с соответствующими модуляциями и в
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
соответствующем тоне) будет направляющим ободрением.
2. Поощрение пациента
Поощрение пациента означает выражение уверенности в том, что он в конце концов преодолеет свои трудности, сможет добиться желаемого поведения, справиться с данной ситуацией и т. п. По сути, это сообщение пациенту надежды на то, что он сможет добиться желаемых результатов. Поощрение может быть конкретным («Я знаю, что вы можете прекрасно справиться с предстоящим интервью с работодателем») или общим («Я знаю, что со временем вы преодолеете свои проблемы и заживете полноценной жизнью»). Поощрение может выражать веру в способности пациента добиться изменений или справиться с проблемой в пределах короткого периода времени («Я уверен, что этим вечером вы сможете обойтись без спиртного») или в долговременном плане («Я уверен, что в конце концов вы избавитесь от пристрастия к алкоголю»). Как бы ни выражалось поощрение, для терапевта крайне важно не терять веру в пациента, а также непосредственно выражать свою надежду и уверенность.
Одна из самых распространенных ошибок, которую допускают как пациенты, так и терапевты, – недооценка реальных способностей и сил пациента. Некоторые терапевты, подобно своим подопечным, мечутся от недооценки к переоценке. Очень важно, чтобы поощрение было основано на реалистической оценке способностей пациента, а не зависело от настроения терапевта. Обычно полезно поощрять пациента сделать немного больше того, что он может сделать с легкостью. Таким образом, терапевт поощряет пациента делать нечто такое, что для него трудно. Вера в то, что пациент сможет с чем-то справиться, совсем не означает веры в то, что ему это будет легко. Часто пациент полагает, что не справится. В таком случае терапевт должен уравновесить направляющее ободрение, с одной стороны, и валидацию самоощущения пациента и его собственных способностей – с другой. Терапевт должен умело переходить от «Я думаю, сейчас вы сможете это сделать» к «Я думаю, вы сможете этому научиться».
Если пациент сопротивляется поощрению, обвиняя терапевта в непонимании, терапевт должен проанализировать поставленные им требования, не слишком ли они жесткие и определенные. В этом случае полезно вернуться к более общей форме поощрения и просто сказать, что терапевт верит в пациента, уверен в нем или верит в то, что он
найдет какой-то выход из ситуации. Может быть полезно обсудить с пациентом дилемму, которая возникнет, если пациент будет все время принимать веру терапевта в его силы за непонимание. Что же в таком случае остается делать терапевту? Перестать верить в пациента?
3. Сосредоточение на способностях пациента
Терапевт может излишне сосредоточиться на помощи пациенту в достижении осознания и понимания собственных неадаптивных паттернов мышления, проблемных эмоций и дисфункциональных поведенческих паттернов. Поэтому очень важно, чтобы сосредоточение на проблемах сменялось сосредоточением на поощрении способностей пациента. Полезно при этом обращать внимание пациента на его конкретные способности.
У пациента есть все, чтобы добиться успеха
Как уже упоминалось в главе 3, пациенты с ПРЛ часто принимают теорию собственной «фатальной недостаточности». Они полагают, что у них нет и никогда не будет чего-то, что необходимо для преодоления трудностей. Терапевт должен время от времени давать пациенту понять, что он обладает всем необходимым, чтобы справиться со своими трудностями. С такой точки зрения, проблема заключается скорее в недостаточном развитии, чем в наличии неких существенных и не подлежащих исправлению изъянов. Таким образом, эта стратегия направлена на то, чтобы ненавязчиво утвердить внутреннюю силу пациента, присутствие «мудрого Я». Поскольку те качества, о которых говорит терапевт, не подлежат непосредственному, внешнему наблюдению, терапевт ни в коем случае не должен пытаться доказать истинность такого утверждения. Достаточно такой формулы, как «Я просто знаю, что это правда» или «Я просто чувствую это». Поскольку пациент с ПРЛ часто ощущает необходимость подтвердить истинность любых мыслей или эмоций, которые он переживает, подобные слова терапевта могут смоделировать для пациента приемлемость и допустимость интуитивного знания. Если пациент оспаривает поощрение, терапевт всегда может вернуться к данной стратегии.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Выражение веры в терапевтические отношения
Специалисту следует время от времени выражать свою веру в терапевтические отношения. Это может быть даже более ободряющим и стимулирующим для пациента, чем вера в него. Если пациент верит в терапевта и терапевт верит в пациента, вера в их рабочий альянс может быть хорошим синтезом. Пациенты часто сомневаются в том, что терапия может им помочь. Некоторые прямо говорят об этом терапевту, другие держат свои сомнения при себе. Однако в любом случае очень полезно напоминать пациенту о том, что специалист верит в терапию и в действенность их терапевтических отношений. Не следует недооценивать эффективность этого простого утверждения, даже несмотря на то, что пациент может спорить и не соглашаться.
Валидация эмоций, поведения и мышления пациента
Стратегии эмоциональной, поведенческой и когнитивной валидации, которые обсуждались выше, вполне уместны в контексте направляющего ободрения.
4. Опровержение и модулирование внешней критики
Когда терапевт применяет стратегии направляющего ободрения, пациент часто ссылается на выражение недоверия к нему или критику со стороны других людей как оправдание безнадежности и отсутствия веры в себя. Терапевт должен указывать пациенту на то, что независимо от уместности или неуместности внешней критики она вовсе не говорит о безнадежности пациента. Терапевт может (если будет искренен) опровергнуть критику. Не следует игнорировать какие-либо отрицательные чувства, которые может выражать пациент, реагируя на внешнюю критику. Такие эмоциональные реакции вполне объяснимы, и терапевт должен сообщать пациенту о своем понимании его эмоций.
5. Похвала и утешение
Похвала поведению пациента может подкреплять данное поведение
и стимулировать пациента. Терапевт должен сделать все возможное, чтобы найти и подчеркнуть свидетельство прогресса и улучшения. Сфера, в которой всегда можно найти основание для похвалы, – упорство и стойкость пациента в работе над своими проблемами. Ведь пациент продолжает терапию, не оставляет ее вопреки всем препятствиям и трудностям. Пациент с ПРЛ часто воспринимает похвалу как угрозу своему будущему благополучию (подробнее об этом я буду говорить в следующей главе). Чтобы эта разновидность техники направляющего ободрения была эффективной, терапевт должен успокоить пациента. То, как специалист будет успокаивать пациента, зависит, конечно, от характера угрозы. Например, если похвала может интерпретироваться как угроза завершения терапии, терапевт может добавить: «Но я знаю, что вы по-прежнему нуждаетесь в помощи». Если похвала связывается со слишком высокими ожиданиями со стороны терапевта в будущем, специалист может сказать: «Я знаю, как это трудно»; и т. д.
Некоторые пациенты с ПРЛ постоянно нуждаются в утешении. У терапевта часто возникает ощущение, что сколько бы он ни утешал и ни успокаивал пациента, все напрасно. Такое явление, если оно имеет место, квалифицируется как препятствующее терапии поведение и требует непосредственного внимания. Похвала и утешение должны постепенно сокращаться по мере того, как пациент учится принимать и успокаивать себя (подробнее об этом – в главе 10). Это особенно важно на третьем этапе терапии (подробнее об этом написано в главе 6), когда основной целью становится самоуважение.
6. Реалистичность и непосредственная работа над страхами или неискренностью
Иногда пациент реагирует на направляющее ободрение, заявляя, что ему трудно поверить в искренность терапевта. Первым откликом должно быть признание недостатка или отсутствия доверия. Правила терапии настолько отличаются от правил других отношений, что неуверенность пациента вполне понятна. По крайней мере, непонятно, имеют ли похвала, поощрение и направляющее ободрение терапевта такое же значение и такую же ценность, как и эквивалентное поведение со стороны членов естественного окружения пациента. В конце концов, терапевту ведь платят за то, чтобы он хвалил, поощрял и направлял пациента. Чтобы завоевать доверие пациента, необходимо время, и признание этого факта может быть действенным средством валидации
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
пациента.
Во-вторых, очень важно, чтобы при направляющем ободрении терапевт оставался реалистом. Чтобы объяснить это членам своей консультативной группы по обсуждению клинических случаев, я развиваю пример с ребенком, оказавшимся под обломками здания.
Вернемся к ситуации с землетрясением. Теперь известно, что ноги ребенка придавлены огромной плитой, которая сломала кости девочки и пригвоздила ее к земле. Стали бы вы настаивать на том, чтобы она ползла, и убеждать, что она может это сделать? Нет, вы бы стали ее успокаивать. Вы бы стали ее утешать. Вы стали бы просить о помощи других людей или остались бы рядом с девочкой, несмотря на грозящую вам опасность. Именно такой баланс необходим при направляющем ободрении.
Эффективность направляющего ободрения зависит от реалистичности целей. Бесполезно говорить пациенту, что он может сделать все, что захочет, если в данной ситуации его шансы на достижение хотя бы минимального успеха ограничены. Хотя уверенность терапевта в общей способности пациента к преодолению трудностей всегда оправдана, вера в способность пациента к достижению определенных целей должна выверяться реальным положением дел.
7. Необходимость оставаться рядом с пациентом
Если спортивная команда ведет в счете, тренер все-таки не покидает стадион, а ждет окончания игры. Точно так же важно, чтобы терапевт всегда был достаточно близко, чтобы помочь пациенту, когда он попадет в сложную ситуацию. Если терапевт говорит пациенту, что он может сделать что-то самостоятельно, после чего оставляет его одного, вместо того чтобы остаться рядом, вполне понятно, что пациенту будет трудно доверять такому терапевту. Большинство занятых людей избавляются от других, говоря им: «Я вам не нужен» или «Вы без меня справитесь». Поэтому терапевту следует быть очень внимательным, чтобы избежать подобной привычки.