- •Благодарности автора
- •Часть I. Теория и понятия
- •Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения
- •Понятие пограничного расстройства личности
- •Понятие парасуицидального поведения
- •Пограничное расстройство личности и парасуицидальное поведение: точки пересечения
- •Терапия пограничного расстройства личности: введение
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 2. Диалектические и биосоциальные основы терапии
- •Диалектика
- •Концептуализация отдельных клинических случаев: диалектический когнитивно-поведенческий подход
- •Биосоциальная теория: диалектическая теория развития пограничного расстройства личности
- •Применение биосоциальной теории для терапии пациентов с ПРЛ
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в терапии пациентов с ПРЛ
- •Эмоциональная уязвимость и непринятие собственных чувств
- •Активная пассивность и воспринимаемая компетентность
- •Непрерывный кризис и сдерживаемое переживание горя
- •Заключение
- •Примечания
- •Часть II. Обзор терапии и ее цели
- •Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и допущениях
- •Важные шаги в терапии
- •Формы терапии
- •Допущения относительно индивидов с ПРЛ и терапии
- •Особенности терапевта и его навыки
- •Соглашения пациента и терапевта
- •Соглашения терапевтов о взаимных консультациях
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 5. Поведенческие цели в терапии: виды поведения, подлежащие усилению или ослаблению
- •Общая задача: усиление диалектических паттернов поведения
- •Первичные поведенческие цели
- •Вторичные поведенческие цели
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 6. Структуризация терапии целевого поведения: кто лечит, что лечат и когда
- •Диалектическое поведение
- •Иерархия первичных целей
- •Продвижение к целям
- •Установление приоритетов в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной терапии
- •Цели индивидуальной психотерапии и дневниковые карточки
- •Тренинг навыков: иерархия целей
- •Поддерживающие группы: иерархия целей
- •Телефонные консультации: иерархия целей
- •Целевое поведение и направленность психотерапевтического сеанса: что контролировать?
- •Изменение иерархий целей в других условиях
- •Конфликты, связанные с ответственностью за цели
- •Заключение
- •Часть III. Основные терапевтические стратегии
- •Глава 7. Диалектические терапевтические стратегии
- •Определение диалектических стратегий
- •Баланс терапевтических стратегий: диалектика терапевтических взаимоотношений
- •Обучение диалектическим поведенческим паттернам
- •Специфические диалектические стратегии
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 8. Базовые стратегии: валидация
- •Определение валидации
- •Стратегии эмоциональной валидации
- •Стратегии поведенческой валидации
- •Стратегии когнитивной валидации
- •Стратегии направляющего ободрения
- •Заключение
- •Глава 9. Базовые стратегии: решение проблем
- •Уровни решения проблем
- •Обзор стратегий решения проблем
- •Стратегии поведенческого анализа
- •Стратегии инсайта (интерпретации)
- •Дидактические стратегии
- •Стратегии анализа решений
- •Стратегии ориентирования
- •Стратегии обязательств
- •Заключение
- •Обоснование причинно-следственных процедур
- •Процедуры причинно-следственного управления
- •Процедуры соблюдения границ
- •Заключение
- •Глава 11. Процедуры изменения: тренинг навыков, терапевтическая экспозиция, когнитивная модификация
- •Тренинг навыков
- •Экспозиционные процедуры
- •Процедуры когнитивной модификации
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 12. Стилистические стратегии: коммуникативный баланс
- •Стратегии реципрокной коммуникации
- •Стратегии негативной коммуникации
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 13. Стратегии индивидуального управления
- •Стратегии средовой интервенции
- •Стратегии консультирования пациента
- •Стратегии супервизии и консультирования терапевта
- •Заключение
- •Часть IV. Стратегии для выполнения особых задач
- •Глава 14. Стратегии структурирования
- •Контрактные стратегии: начало терапии
- •Стратегии начала сеанса
- •Стратегии окончания сеанса
- •Стратегии завершения терапии
- •Заключение
- •Глава 15. Специальные терапевтические стратегии
- •Кризисные стратегии
- •Терапевтические стратегии при суицидальном поведении
- •Стратегии при препятствующем терапии поведении
- •Стратегии телефонных консультаций
- •Стратегии вспомогательного лечения
- •Стратегии отношений
- •Заключение
- •Приложение 15.1. Шкала оценки степени опасности для жизни
- •Примечания
- •Приложение
8. Соглашение о домашних заданиях
Обязательная структурированная отработка новых решений проблем или новых поведенческих навыков – неотъемлемая составляющая группового тренинга навыков. Структурированные домашние задания не характерны для индивидуальной психотерапии. Однако пациент и терапевт часто могут договариваться о практике определенного поведения в промежутках между сеансами. В таком случае терапевту обязательно нужно составить письменное «поведенческое задание». Также очень важно проверить его выполнение на следующем сеансе. Иногда и пациенту полезно записать, что он будет делать в качестве домашней работы. Если задача очень сложная, терапевт может попросить пациента позвонить в промежутке между сеансами и рассказать об успехах или непредвиденных трудностях.
Заключение
Стратегии решения проблем в ДПТ не отличаются от соответствующих стратегий, использующихся в большинстве других форм когнитивно-поведенческой терапии. Однако если бы одних этих стратегий было достаточно для терапии ПРЛ, не было бы необходимости в разработке новых методов терапии данного расстройства. Основное различие в использовании этих стратегий для пациентов с ПРЛ по сравнению с прочими категориями пациентов состоит в том, что при работе с пограничными индивидами терапевт должен быть готов к необходимости многократного применения каждой стратегии и их этапов. Взятые обязательства и приверженность им должны возобновляться. Один и тот же терапевтический инсайт нужно повторить множество раз, прежде чем он достигнет цели и будет понят. Поведенческий анализ может быть утомительным и занимать много времени, особенно если его процесс неоднократно прерывается препятствующим терапии поведением. Альтернативное поведение и решения, которые кажутся возможными терапевту, могут представляться нереальными для пациента. В целом, чтобы помочь пациенту применить на практике совместно выработанные решения проблем, понадобятся тренинг поведенческих навыков, причинно-следственные процедуры, когнитивная модификация и экспозиционные техники, направленные на ослабление препятствующей терапии эмоциональности, – как по отдельности, так и вместе. Эти процедуры подробно обсуждаются в двух
следующих главах.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Глава 10. Процедуры изменения: причинноследственные процедуры (причинноследственное управление и соблюдение границ)
Процедуры изменения – причинно-следственные процедуры, тренинг поведенческих навыков, экспозиционные процедуры, а также когнитивная модификация – тесно переплетаются, образуя единую ткань ДПТ. Эти процедуры используются всеми терапевтами, хотя удельный вес каждой из них в терапевтическом процессе меняется в зависимости от модальности и этапа терапии. Применение упомянутых процедур соотносится с четырьмя основными группами вопросов, которые рассматриваются в поведенческом анализе. Соответствие этих вопросов определенным процедурам представлено в табл. 10.1. Однако каждая из этих процедур хотя бы кратковременно и неформально используется почти во всех видах терапевтического взаимодействия; применение процедур может быть также формальным и структурированным.
Примерами формальных причинно-следственных процедур могут быть такие меры, как применение плана осознанной (с точки зрения пациента) терапии, подчеркивающего последствия определенных видов поведения (в частности, правило ДПТ о том, что пациент не имеет права звонить терапевту в течение 24 часов после совершения парасуицидального действия; предупреждение пациента, что если в течение недели он превысит норму звонков терапевту, то теряет право на телефонные консультации на следующей неделе); применение уровневых систем и систем привилегий при стационарном лечении; использование программ по самоуправлению в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Что касается неформального (и зачастую едва ли осознанного) применения причинно-следственных процедур, можно сказать, что всякая реакция терапевта, которую наблюдает пациент, с его точки зрения может быть нейтральной, наказывающей либо подкрепляющей. Поэтому каждая реакция на ту или иную возможность представляет собой неформальную причинноследственную процедуру, эффективную или неэффективную. Непосредственные изменения в окружении с целью поддержания новых или более полезных видов поведения также относятся к причинноследственным процедурам.
Таблица 10.1. Соответствие процедур изменения вопросам,
рассматриваемым при поведенческом анализе
При применении процедур важно, чтобы – если это возможно – научение происходило именно в том контексте, в котором востребовано новое поведение. Например, в условиях стационара научение сдерживанию и замещению суицидального поведения навыками перенесения дистресса и эмоциональной регуляции едва ли принесет пользу, если приобретаемые навыки не генерализуются и не распространяются на другие типы окружения и ситуации, особенно кризисные. Точно так же научение адекватному взаимодействию с терапевтом не принесет плодов, если формируемые навыки не распространятся на другие типы отношений. В ДПТ подчеркивается, что пребывание пациента в проблемной или кризисной ситуации должно сопровождаться одновременным обучением его новым способам решения проблем и совладания с травматическим опытом. Обучение навыкам кризисного выживания (важный аспект при тренинге перенесения дистресса), например, будет очень трудным, если пациента выводят из кризисной ситуации всякий раз, когда терапевт считает ситуацию слишком сложной для него. Данная тема подробно обсуждается в главе 15 в связи с телефонными стратегиями ДПТ и клиническим протоколом. Пока что читателю просто нужно запомнить, что научение должно происходить в том контексте, в котором
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/