1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

70 '0ABL I. История и концептуальная основа

психологического; эмоциональные процессы, включая регуляцию

аффекта; и поведенческие реакции в ответ на эти когнитивные, аф-

фективные и физиологические переживания (в частности, сближе-

ние или избегание).

Первоначально считалось, что способность к самоубийству приоб- ретается на протяжении жизни человека в результате опыта болез- ненных и провокационных переживаний, таких как насилие, агрессия

и травмы [Joiner; 2005; Selby et al., 2010; Van Orden et al., 2008]. Однако

недавние перспективные исследования не подтвердили это предпо- ложение, а вместо этого предполагают, что способность к самоубий-

ству имеет характерные черты, которые остаются стабильными с те- чением времени, даже после воздействия насильственных и потен- циально травмирующих событий [Bryan, Sinclair, & Heron, 2016]. Эти

новые выводы показывают, что способность к суициду согласуется с представлением теории флюидной уязвимости об исходном риске.

Как конструкция, способность к суициду включает в себя несколько

ключевых предрасполагающих факторов уязвимости к самоубийству ,

сформулированных теорией флюидной уязвимости, в частности, ре- гуляцию эмоций (бесстрашие, толерантность к боли) и когнитивную

оценку (восприятие себя как бремени, чувство брошенности). Таким образом, теория межличностной психологии представляет собой кон-

цептуальную модель, совместимую с теорией флюидной уязвимости

ивстроенной концепцией суицидального состояния.

Склинической точки зрения теория межличностной психологии поддерживает необходимость бороться с суицидальным желанием

и/или способностью к совершению самоубийства. Первая из этих

двух задач привлекла значительное внимание врачей и исследовате- лей и может быть решена с помощью когнитивных интервенций, на-

правленных на подрыв восприятия себя как бремени и переживания

брошенности [Joiner; Van Orden, Witte, & Rudd, 2009]. Вторая задача,

снижение способности к суициду , по сравнению с этим получила очень мало клинического или эмпирического внимания, хотя в по- следние годы произошел сдвиг в сторону более широкого признания

ценности ограничения доступа к потенциально смертоносным сред-

ствам самоубийства, особенно к огнестрельному оружию [Britton, Bryan, & Valenstein,2016; Bryan,Stone,& Rudd, 2011]. В соответствии

https://t.me/medicina_free

с этими последствиями ККПТ включает когнитивные стратегии, на-

правленные на подрыв суицидальных убеждений, включая воспри-

ятие себя как бремени и брошенность, и непосредственно нацелена

на доступ к смертононым средствам посредством консультирования по вопросам безопасности и плана реагирования на кризис.

Интегрированная мотивационно-волевая модель

Существенным ограничением многих существующих теоретиче-

ских моделей является их относительно узкая направленность на не-

большое количество областей риска, а в некоторых случаях — толь-

ко на одну область риска [ O’Connor, 2011]. Например, Баумейстер

[ Baumeister, 1990] подчеркивал важность бегства от себя как основ-

ного мотива суицидального поведения, тогда как Венцель и Бек

[Wenzel & Beck , 2008] делали упор на безнадежность и другие когни-

тивные схемы. Чтобы устранить эти ограничения, была разработана интегративная мотивационно-волевая модель суицидального по- ведения [ O’Connor, 2011], которая синтезирует несколько моделей

суицидального поведения, а также имеет много общего с теорией флюидной уязвимости и концепцией суицидального состояния.

В соответствии со структурой “от мыслей к действию” интегра-

тивная мотивационно-волевая модель стремится предоставить

модель для понимания того, как люди становятся склонными к са-

моубийству , а в некоторых случаях переходят к суицидальному

поведению. Эта модель состоит из трех фаз: домотивационной, мо-

тивационной и волевой. Домотпивационная фаза включает в себя фо-

новые факторы (например, демографические данные, личностные черты, предшествующую травму ), непредвиденные обстоятельства

в окружении (социальная поддержка, доступ к оружию) и жизнен-

ные события (проблемы во взаимоотношениях, финансовые труд-

ности), которые существуют до появления суицидальных мыслей

или поведения. Эти домотивационные факторы взаимодействуют

друг с другом и определяют, возникнут ли суицидальные мысли и намерения. Подобно базовому измерению риска теории флю- идной уязвимости интегративная мотивационно-волевая модель предусматривает, что у людей есть уникальные пороги активации,

https://t.me/medicina_free

72 '0ABL I. История и концептуальная основа

которые во многом определяются их фоновыми факторами, особен- но предыдущим опытом суицидальных мыслей и поведения. Таким образом, люди, которые в прошлом были склонны к самоубийству , уязвимы к новым суицидальным кризисам в будущем. Точно так же люди, которые ранее пытались покончить с собой, склонны совер-

шать новые попытки самоубийства.

Вторая фаза модели, мотивационная фаза, влечет за собой форми-

рование суицидальных мыслей и намерений. Главный предполагае- мый путь к суицидальным мыслям и последующим поступкам свя-

зан с поражением, унижением и ощущением себя в ловушке. В част- ности, люди с большим числом фоновых уязвимостей слишком чувствительны к сигналам поражения (“Я неудачник”) и унижению

(“Я опозорен”). Например, люди с высоким уровнем перфекциониз-

ма с большей вероятностью интерпретируют неудачи или проблемы в жизни как индикаторы неудач и с большей вероятностью будут испытывать эмоции застенчивости, такие как унижение, вину и/или стыд [ O’Connor & Noyce, 2008; O’Connor & O’Connor, 2003; O’Connor, Rasmussen, & Hawton, 2010]. Эти чувства поражения и унижения

могут вызвать ощущение “ловушки” (“Я не вижу выхода из моей нынешней ситуации”), когда человек также переживает факторы,

усиливающие эти чувства. В интегративной мотивационно-волевой модели подобные факторы называются угрозой модераторам совла-

дания, это включает такие переменные, как сложности с решением проблем, дефицит копинга и руминация. Чувство “ловушки”, в свою

очередь, приводит к суицидальным мыслям и намерениям, когда они сочетаются с когнитивно-аффективными факторами, такими

как брошенность, восприятие себя как бремени, отсутствие надеж-

ды и оптимизма, а также ограниченная социальная поддержка, — все вместе они именуются модераторами мотивации. Мотивационная

фаза соответствует концепции суицидального состояния в теории

флюидной уязвимости и ее предположению о том, что взаимодей-

ствие между несколькими областями риска (когнитивной, эмоцио-

нальной, поведенческой, физиологической) способствует возникно- вению суицидальных мыслей и усиливает суицидальные кризисы.

Третья фаза модели, волевая фаза, предусматривает переход от суицидальных мыслей и намерений к поступкам. Согласно

https://t.me/medicina_free

;020 2. Концептуализация самоубийства: суицидальное состояние 73

интегративной мотивационно-волевой модели, люди действуют в соответствии со своими суицидальными мыслями, когда пережи- вают достаточный уровень волевых модераторов, включающих пе- ременные и факторы, которые усиливают суицидальные намерения или ослабляют барьеры, препятствующие действию суицидальных мыслей. Эти волевые модераторы предусматривают такие перемен-

ные, как бесстрашие перед смертью, толерантность к боли, импуль-

сивность, доступ к смертоносным средствам, а также репетицию или подготовку . Таким образом, интегративная мотивационно-волевая модель похожа на межличностную психологическую теорию с точ- ки зрения того, как люди переходят от суицидальных мыслей к дей- ствию.

Подобно межличностной психологической теории, интегратив-

ная мотивационно-волевая модель нацелена на ощущение брошен-

ности и восприятие себя бременем в клинической модификации,

чтобы снизить риск суицидального поведения. Интегративная

мотивационно-волевая модель предоставляет несколько допол-

нительных когнитивно-аффективных целей, которые не сформу -

лированы в межличностной психологической теории: поражение,

унижение и ощущение “ловушки”. Эти конструкции попадают в когнитивную и эмоциональную области суицидального состо-

яния и модифицируются посредством когнитивных интервенций во время второй фазы ККПТ. В дополнение к обучению когнитив- ным навыкам переоценки интегративная мотивационно-волевая

модель дополнительно поддерживает преимущества от обучения

навыкам решения проблем и эмоциональной регуляции — двух

центральных механизмов, которые, как предполагается, лежат

в основе воздействия ККПТ на суицидальное поведение [ Bryan,

2016; Bryan, Grove, & Kimbrel, 2017].

ПРИМЕРЫ ПОКАЗАТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ

Чтобы проиллюстрировать многие концепции и принципы ККПТ, мы представим здесь трех пациентов, завершивших курс ле-

чения, хотя их личные данные были изменены для защиты конфи-

денциальности. Это случаи Джона, Майка и Дженис. Мы вернемся

https://t.me/medicina_free

оплачивать счета”. В течение последних лет он несколько раз расста-

вался и снова сходился с женой. Некоторое время они жили вместе,

но несколько месяцев назад он съехал из дома после ссоры, в кото-

рой его жена выразила неуверенность в их будущем. Майк переехал в подвал дома своей матери, что еще больше усугубляет неловкость,

потому что теперь Майк — “взрослый мужчина, живущий со своей мамой”. Он признается, что употребляет алкоголь на регулярной ос-

нове до состояния опьянения, чувствует, что его эмоции “выходят

из-под контроля” и “не выносит того, кем стал”. Сестра настоятель-

но рекомендовала Майку обратиться за помощью после того, как

однажды поздно ночью он отправил ей серию текстовых сообщений,

где выразил чувство тяжелой депрессии и безнадежности. Также он

написал, что спит с пистолетом. Во время первичной консультации Майк явно чувствовал себя неуютно и возбужденно, плакал и гово- рил подавленным голосом. Когда он плакал, то прерывал зритель- ный контакт, и его нога начинала быстро дергаться. Майк признал- ся, что у него депрессивное настроение, гнев и тяжелая бессонница,

но когда его спросили о недавних и прошлых суицидальных мыслях и поведении, он отрицал и то, и другое.

Случай Дженис

Дженис — 42-летняя белая женщина, в настоящее время не ра- ботает из-за инвалидности. В прошлом она несколько раз подвер-

галась сексуальному насилию со стороны своего бывшего мужа,

и впоследствии ей поставили диагноз посттравматического стрес-

сового расстройства и пограничного расстройства личности. В раз- гар посттравматического стрессового расстройства перед уволь- нением из армии Дженис совершила почти смертельную попытку

самоубийства с помощью передозировки лекарств. Два года спустя она предприняла вторую попытку самоубийства, также с помощью

передозировки лекарств, что стало причиной комы, которая дли-

лась более недели. Она лечилась различными антидепрессантами,

нормотимиками и анксиолитическими препаратами и в течение по-

следних 5 лет проходила различные формы психотерапии от пост- травматического стрессового расстройства, депрессии, тревожности

https://t.me/medicina_free

76 '0ABL I. История и концептуальная основа

и пограничного расстройства личности. Клинический социальный

работник направил ее на лечение от “хронического суицидального

риска и посттравматического стрессового расстройства” после сеан-

са, во время которого Дженис призналась, что у нее был план само- убийства. Также Дженис подчеркнула, что у нее был план суицида

в течение многих лет: “А что такого особенного?” — и призналась,

что “постоянно думает о самоубийстве”.

https://t.me/medicina_free

78 '0ABL I. История и концептуальная основа

для описания мыслей и поведения, связанных с самоубийством, удивительно разнообразны и сильно различаются в зависимости

от установок и профессий [Silverman, 2006]. Чтобы подчеркнуть

масштабы этой проблемы, Сильверман [Silverman, 2006] отметил,

что в существующей литературе присутствует по крайней мере

11 различных определений самоубийства. Также можно найти десятки терминов для других связанных с самоубийством яв-

лений, многие из которых не имеют формального определения.

Например, термин суицидальное действие широко используется многими специалистами, хотя формального определения этого термина не существует. В отсутствие формального определения терапевты используют этот термин настолько по-разному , что он практически лишен надежности или клинической значимости

[ Bryan & Tomchesson, 2007]. С практической точки зрения это оз-

начает: очень маловероятно, что какие-либо два клинициста сой-

дутся в определении суицидального действия. Это представляет

собой серьезную проблему для координации помощи между уч- реждениями и врачами.

С исследовательской точки зрения, несоответствия в терминоло-

гии, связанной с суицидом, замедлили распространение знаний о са-

моубийстве и помешали возможности определить наиболее эффек- тивные методы предотвращения попыток самоубийства. Рассмотрим,

например, несколько клинических испытаний когнитивно-поведен-

ческой терапии, которые обсуждались в предыдущих главах. В пер-

вом рандомизированном клиническом исследовании ДПТ Линехан

иколлеги [ Linehan et al., 1991] сообщили о 33-процентном снижении

риска парасуицида среди пациентов, получавших лечение. В этом ис- следовании понятие парасуицида включало попытки самоубийства

идругие умышленные формы самоповреждения, которые не должны были привести к смерти (т.е. акты несуицидального самоповрежде- ния, которые подробно определены и обсуждаются далее). Напротив,

врандомизированном клиническом исследовании ДПТ в 2006 г. Линехан и коллеги [Linehan et al., 2006] рассматривали попытки само-

убийства отдельно от несуицидальных самоповреждений и сообщили о 50% снижении риска попытки суицида среди пациентов, получаю-

щих ДТП, но без влияния на несуицидальные самоповреждения. При

https://t.me/medicina_free

;020 3. Основополагающие принципы лечения пациентов... 79

сравнении результатов клинического испытания 1991 г.с эксперимен-

тов 2006 г. одно из возможных объяснений разницы в выводах заклю- чается в том, что после заключения первого исследования ДПТ была

уточнена и улучшена, что дало лучшие результаты (снижение на 33%

по сравнению со снижением на 50%). Другое возможное объяснение

состоит в том, что ДПТ по-разному влияет на попытки самоубийства и несуицидальные самоповреждения, но это было очевидно только во

втором испытании. Таким образом, сочетание попыток самоубийства

с несуицидальным самоповреждением в первом испытании могло

’’размыть” наблюдаемые результаты, так что влияние ДПТ на попыт-

ки самоубийства могло быть недооценено в первом испытании, по- скольку попытки самоубийства и несуицидальные самоповреждения не рассматривались в отдельности. К сожалению, узнать это навер-

няка невозможно. Наше понимание того, как и почему работает ДПТ,

не так однозначно, потому что в этих двух важных исследованиях

результаты оценивались по-разному .

В свете этих проблем возникли согласованные усилия по стан-

дартизации формулировок и терминов для суицидальных исходов,

кульминацией которых стали формальные определения для ис- пользования как в исследовательских, так и в клинических усло-

виях [ Crosby, Ortega, & Melanson, 2011]. С тех пор эти определения

были приняты Центрами по контролю и профилактике заболева-

ний, Министерством обороны США и Департаментом по делам ве- теранов, их применяет все большее число исследователей и лечащих врачей. Особое значение для клиницистов, использующих ККПТ, имеет различие между попыткой самоубийства и несуицидальным

самоповреждением.

•Попытка самоубийства: несмертельное, самоуправляемое, по-

тенциально опасное поведение с любым намерением умереть

в результате такого поведения. Попытка самоубийства может

привести к повреждению, а может и не привести.

•Несуицидалъное самоповреждение: поведение, направленное на самого себя и намеренно приводящее к повреждению или

возможность причинить себе вред. Нет никаких доказательств,

явных или скрытых, суицидального намерения.

https://t.me/medicina_free