1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

40 '0ABL I. История и концептуальная основа

Приверженность пациента лечению

В дополнение к четкой формулировке того, чего стоит ждать

от врачей, эффективные методы лечения также определяют и то,

что ожидается от пациентов. Особое значение имеет уровень вов-

лечения пациента, его участие в лечебном процессе. Таким об-

разом, эффективное лечение дает четкий план того, что должен

делать врач, если пациент не выполняет задания, не принимает

участия в сеансах терапии, неожиданно прекращает лечение или совершает поступки, мешающие терапии [ Linehan, 1993]. Акцент

на приверженности пациента лечению подтверждается результа-

тами, показывающими, что эффективные методы лечения удер-

живают пациентов намного лучше, чем сравнительные варианты терапии [ Brown, Ten Have, et al., 2005; Linehan et al., 1991; Linehan,

Comtois, Murray, et al., 2006]. В ККПТ важность вовлеченности

пациента в лечение подчеркивается на протяжении всего курса и выкристаллизовывается в заявлении о приверженности ле-

чению (глава11) — новой экспозиции, добавленной в протокол

ККПТ для того, чтобы напрямую ориентироваться на привержен-

ность пациентов.

Акцент на обучение навыкам

Хотя когнитивно-поведенческая терапия в широком смысле является формой “разговорной терапии”, перечень эффектив- ных методов лечения не ограничивается простыми разговорами о проблемах и решениях. Эффективное лечение переводит эти обсуждения в изменение поведения посредством демонстрации поведенческих навыков, направленных на выявленную нехватку умений, что способствует возникновению суицидальных кризи-

сов и поддерживает их. Таким образом, помимо указаний паци-

ентам, что делать, лечащие врачи также показывают, как именно

делать, и выделяют достаточно времени на сеансе, чтобы укрепить эти навыки и получить обратную связь для решения проблем или

устранения трудностей. Затем пациенты практикуют эти новые навыки в перерывах между сессиями и сообщают о прогрессе своим врачам. Врач, в свою очередь, укрепляет приобретение

https://t.me/medicina_free

;020 1. Краткая когнитивно-поведенческая терапия позволяет... 41

навыков и овладение ими, помогая пациенту внедрять эти умения в различных ситуациях. В ККПТ клиницист обучает новому на-

выку или концепции на каждом сеансе, показывает пациенту , как использовать его, практикует навык с пациентом во время сеанса,

а затем составляет план для пациента, как применять эти навыки между сеансами.

Ответственность и личная свобода пациента

В традиционных подходах к лечению суицидальных пациен-

тов основная ответственность за прогресс в лечении часто лежит

на лечащем враче, тогда как при эффективных методах лечения

основная ответственность делится между пациентом и клини-

цистом. Таким образом, эффективное лечение подчеркивает лич- ную свободу пациента и приглашает его в полной мере участвовать в планировании лечения и управлении кризисными ситуациями.

Для сравнения: врачи несут главную ответственность за надежное

выполнение протокола (т.е. за клиническую точность) и устране-

ние несоблюдения пациентом протокола лечения, когда оно воз-

никает. В ККПТ ответственность пациента за прогресс лечения

иллюстрируется планом реагирования на кризис (описан в гла- ве 10). Он направлен на обучение пациентов тому , как эффективно справляться с кризисом самостоятельно. Независимость пациента также подчеркивается в таких мерах, как план обеспечения безо-

пасности (глава 13), предлагающий пациентам самим составить,

а затем реализовать все меры для поддержания безопасности.

Четкое руководство по выходу из кризиса

Эффективные методы лечения учат пациентов определять возни-

кающие кризисы и дают им четкие инструкции по их разрешению.

Всоответствии с принципом личной ответственности и свободы

вэтих планах отдается приоритет стратегиям, которые пациенты могут использовать сами. Если эти личные шаги не увенчаются

успехом или окажутся неадекватными, эффективное лечение также

гарантирует, что пациенты знают, как получить профессиональную и/или неотложную помощь в качестве подстраховки. Крайне важно,

https://t.me/medicina_free

42 '0ABL I. История и концептуальная основа

чтобы при эффективном лечении всегда уделялось достаточно вре-

мени отработке навыков управления кризисами. Как отмечалось

ранее, план реагирования на кризис служит основой для обучения пациентов тому , как выявлять подобные ситуации и эффективно справляться с ними в ККПТ. Так же все интервенции и процедуры, используемые в ККПТ, предназначены для расширения набора на-

выков пациента для кризисных ситуаций.

Формат индивидуальной терапии

Согласно результатам метаанализа 28 исследований когнитив-

но-поведенческой терапии Тэрриера и его коллег 2008 г. [ Tarrieret. al., 2008] лечение, которое предоставляется только в индивидуаль-

ном формате или в индивидуальном формате в сочетании с группо- выми сеансами (например, ДПТ), значительно сокращает попытки

самоубийства и суицидальных мыслей. При этом лечение, которое предоставляется только в групповом формате, не дает улучшения. Хотя точные причины этого еще полностью не изучены, основная

гипотеза состоит в том, что групповая терапия использует более традиционный формат межличностного процесса и не уделяет до-

статочного внимания обучению навыкам. В свете этих результатов ККПТ разработана именно как индивидуальная терапия.

Резюме

В последнее время появилось несколько тенденций в лечении,

эффективно предотвращающем попытки суицида. Во-первых,

эффективные когнитивно-поведенческие методы лечения имеют несколько заметных сходств, которые выглядят важными для пре-

дотвращения самоубийств: полезная теоретическая модель; руко- водство и клиническая точность; упор на приверженность пациента

лечению; обучение навыкам; уважение к личной свободе пациента;

навыки управления кризисом; и формат, включающий индиви-

дуальную терапию. Во-вторых, когнитивно-поведенческая тера- пия последовательно снижает риск суицида у пациентов до 50% в течение 18 месяцев после лечения. В-третьих, когда пациент, проходящий эффективную когнитивно-поведенческую терапию,

https://t.me/medicina_free

действительно совершает попытку самоубийства, эта попытка

обычно бывает нелетальной. Это означает, что у пациента больше

шансов выжить. В-четвертых, риск попыток суицида снижается при эффективных когнитивно-поведенческих методах лечения,

даже несмотря на то, что эти методы лечения не обязательно луч-

ше, чем другие варианты лечения в вопросе уменьшения психи- ческих симптомов или суицидальных мыслей. Это подтверждает точку зрения о том, что психиатрическая синдромальная модель для понимания суицидального риска неадекватна, и предполагает, что психиатрические симптомы и даже суицидальные мысли мо-

гут быть менее полезными в качестве индикаторов клинического

исхода, прогресса лечения и общего риска самоубийства. В-пятых,

пациенты с большей вероятностью будут продолжать курс эффек-

тивной когнитивно-поведенческой терапии. В свете данных о том,

что продолжительность лечения и общее количество посещенных сеансов не коррелируют с результатом, этот вывод может означать:

некоторые когнитивно-поведенческие методы лечения лучше пре-

одолевают безнадежность пациентов относительно лечения и их

способности измениться. Наконец, эффективные когнитивно-по-

веденческие методы лечения предотвращают попытки суицида,

даже если пациенты с меньшей вероятностью будут госпитализи- рованы, что позволяет предположить, что амбулаторное лечение является безопасным и эффективным по сравнению с более интен-

сивными вариантами лечения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРАТКОЙ КОГНИТИВНО-

ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Как отмечалось выше, протокол ККПТ, описанный в этом руко-

водстве по лечению, является следующим шагом в развитии методов

лечения, направленных на предотвращение попыток суицида. В те- чение последних 25 лет когнитивно-поведенческий подход к пре-

дотвращению попыток самоубийства неуклонно улучшался с 32%

снижения риска [ Linehan et al., 1991] до 50% [ Brown, Ten Have, et al., 2005; Linehan, Comtois, Brown, Heard, & Wagner, 2006]. Поскольку

он сохранил многие элементы, оказавшиеся эффективными в этих

https://t.me/medicina_free

44 '0ABL I. История и концептуальная основа

когнитивно-поведенческих методах лечения, ККПТ имеет много

общего с ДПТ и когнитивной терапией для предотвращения суици- да. ККПТ также содержит некоторые усовершенствования и новые

компоненты, предназначенные для повышения общей эффективно- сти лечения, основанные на последних достижениях в исследовани-

ях самоубийства; эти уточнения и дополнения описаны в следую-

щих главах вместе с их обоснованием.

Недавно было завершено и опубликовано рандомизированное клиническое исследование эффективности этого протокола ККПТ [ Rudd et al., 2015]. В эксперименте приняли участие 152 военно-

служащих (85% из них составляли мужчины), у которых были

мысли о самоубийстве в течение последней недели и/или попыт- ки самоубийства в течение последнего месяца. Участников напра-

вили на испытание при выписке из стационара в связи с риском

суицида; половину из них методом случайного выбора отправили для получения ККПТ, вторую половину — на обычное лечение.

Стандартное лечение определялось лечащим врачом-психиатром участника (т.е. лицензированным психологом или психиатром)

и включало индивидуальную и групповую психотерапию, прием психотропных препаратов, лечение наркозависимости и/или при-

влечение групп поддержки. В дополнение к обычному лечению

участники, выбранные на ККПТ, прошли 12 индивидуальных ам-

булаторных сеансов ККПТ 1-2 раза в неделю. Первая сессия дли-

лась 90 минут, последующие сеансы — по 60 минут. ККПТ прово-

дилась двумя клиническими социальными работниками с разным уровнем профессионального опыта: первая недавно закончила

магистерскую программу , второй работал лицензированным прак-

тикующим врачом более 20 лет.

Результаты этого исследования также соответствовали преды- дущим клиническим испытаниям. Как показано на рис. 1.1, раз-

личия в уровне попыток суицида в типах лечения проявились в течение 6 месяцев и сохранялись до 2 лет после начала лече-

ния. В течение 2-летнего исследования вероятность совершения новой попытки самоубийства у участников в группе ККПТ была

на 60% ниже, чем у участников, получавших обычное лечение

(14% на ККПТ против 40% на стандартной терапии). Что касается

https://t.me/medicina_free

вероятностью были уволены из армии по медицинским показаниям, чем участники, получающие стандартное лечение (27% на ККПТ против 42% при обычном лечении). Это позволяет предположить,

что ККПТ может иметь положительное влияние на социально-про-

фессиональное функционирование в дополнение к своим клиниче-

ским преимуществам. Участники из группы ККПТ посетили в сред-

нем 12 сеансов терапии, а участники группы обычного лечения — в среднем 12 сеансов индивидуальной терапии в течение первых

3месяцев исследования. Это позволяет предположить, что участни-

ки обоих курсов лечения получили сопоставимую “дозу ” индивиду - альной терапии. Между двумя группами не было различий в отно-

шении общего применения лечения (т.е. групповая терапия, сеансы

самопомощи, лечение наркозависимости, медикаменты) в течение всего исследования, хотя участники группы ККПТ имели значи- тельно меньшее количество дней стационарной психиатрической

госпитализации — 3 дня по сравнению с 8 днями на стандартном

лечении. Это аналогично предыдущим результатам оценки ДПТ.

С тех пор был проведен вторичный анализ потенциальной роли

эффективности дозирования в ККПТ [ Bryan & Rudd, 2015]. Среди

участников, которые прошли менее 12 индивидуальных терапевти-

ческих сеансов, уровень попыток самоубийства во время последую-

щего наблюдения составил 0% в группе ККПТ по сравнению с 26,3%

при обычном лечении. Среди тех, кто прошел 12 или более сеансов

индивидуальной терапии, частота попыток самоубийства во время последующего наблюдения составила 19,7% на ККПТ по сравнению

с 43,8% на стандартном лечении. Следует отметить, что количество попыток суицида резко сократилось на ККПТ даже среди тех участ-

ников, которые в целом получили гораздо меньшее количество ин-

дивидуальных терапевтических сеансов (табл. 1.1). Это позволяет

предположить, что даже несколько сеансов ККПТ лучше, чем боль- шое количество сеансов стандартного лечения.

С тех пор провели несколько дополнительных анализов данных,

чтобы определить, может ли ККПТ быть более или менее эффектив-

ным способом для различных подгрупп пациентов. Результаты этих

анализов сведены в табл. 1.2. Очевидно, что ККПТ ассоциируется со снижением риска попыток самоубийства независимо от пола,

https://t.me/medicina_free

48 '0ABL I. История и концептуальная основа

атакже истории попыток самоубийства и психиатрического диагно-

за, что поддерживает эффективность лечения в широком диапазоне

характеристик пациентов.

Таблица 1.1. Расчетная вероятность попыток самоубийства при ККПТ и стандартном лечении по общему количеству

индивидуальных сеансов терапии, посещенных за время наблюдения

Таблица 1.2. Расчетная вероятность попыток самоубийства

на ККПТ и стандартном лечении в зависимости от различных характеристик пациента

Таким образом, результаты Радда и его коллег в исследовании

2015 г. [ Rudd et. al, 2015] частично повторили результаты Брауна,

тен Хейва и других в испытании 2005 г. [ Brown, Ten Have et al.,

2005] и подтвердили эффективность ККПТ как жизнеспособной

https://t.me/medicina_free

альтернативы более длительным и трудоемким методам лечения, таким как ДПТ. Еще более важно, что снижение риска попыток су - ицида на 60% среди людей, получающих ККПТ, было самым зна-

чительным снижением риска попытки самоубийства на сегодняш-

ний день. Это наводит на мысль о возможности дальнейшего по-

степенного улучшения эффективности когнитивно-поведенческой терапии с течением времени. Хотя усилия по дальнейшему совер-

шенствованию ККПТ продолжаются, протокол, описанный в этой

книге, в настоящее время представляет собой новейшее и наиболее

эффективное лечение для предотвращения попыток суицида.

ОБЗОР РУКОВОДСТВА ПО КРАТКОЙ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Вэтом руководстве описаны все процедуры и интервенции, ко- торые составляют протокол ККПТ, протестированный Раддом и его

коллегами в 2015 г. [ Rudd et al., 2015].

Впервой части этого руководства рассматриваются теоретические

иконцептуальные принципы, лежащие в основе ККПТ и ее реализа-

ции. Сначала подробно описывается теория флюидной уязвимости

самоубийства и заложенное в нее понятие суицидального состояния.

Затем рассматриваются основные принципы и стратегии создания эффективного терапевтического альянса с пациентами из группы высокого риска, после чего следуют процедуры получения информи- рованного согласия. В следующей главе описаны стратегии и советы по оценке риска самоубийства пациента и последующему докумен- тированию этой оценки. Далее следует описание различных методов

наблюдения за прогрессом во время ККПТ, включая рекомендуе-

мые методы борьбы с попытками самоубийства и госпитализациями

в психиатрическую клинику , которые происходят во время курса лечения. Часть I завершается обзором ККПТ, включая обсуждение

двух вопросов, которые обычно поднимаются лечащими врачами при

работе с пациентами, склонными к самоубийству : употребление пси-

хоактивных веществ и использование психотропных препаратов. Вторая часть этого руководства посвящена первому сеансу ККПТ,

наиболее структурированной сессии всего лечения. В главах этого

https://t.me/medicina_free