1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

130 '0ABL I. История и концептуальная основа

Таблица 6.2. Поэтапный процесс ККПТ для показательных случаев с выделением первоначальных интервенций и процедур

https://t.me/medicina_free

Поскольку эти негативные переживания настолько распростра-

нены среди пациентов со склонностью к самоубийству , “первый шаг” ККПТ разработан так, чтобы дать пациенту достаточную воз-

можность объяснить обстоятельства суицидального кризиса и опи- сать субъективный опыт в нем. Таким образом, в течение первых не- скольких минут первого сеанса ККПТ врач проводит нарративную оценку, которая подробно описана в главе 8. В нарративной оценке

https://t.me/medicina_free

132 '0ABL I. История и концептуальная основа

терапевт предлагает пациенту “рассказать историю” своего суици-

дального кризиса своими словами. В отличие от типичного формата интервью для оценки риска, который в значительной степени ори-

ентирован на клиницистов и предназначен для сбора информации, нарративная оценка позволяет пациенту дать собственный отчет о своем субъективном опыте суицидального кризиса. Для многих

пациентов впервые происходит так, что им разрешают поделиться

своими переживаниями без спешки или отторжения лечащего вра- ча. Таким образом, нарративная оценка и, в частности, первый сеанс ККПТ в целом имеют решающее значение для создания взаимопо-

нимания с пациентом. Нарративная оценка также предоставляет информацию, необходимую для понимания уникальных потреб-

ностей пациента, что является важным шагом для концептуализа- ции случая и последующего планирования лечения. Первая сессия

завершается центральной интервенцией ККПТ: планом реагирова-

ния на кризис, который учит пациентов выявлять надвигающийся кризис и предоставляет пошаговый контрольный список того, “что

делать”, когда это происходит. К концу первого сеанса пациенты:

1) знакомятся и соглашаются со структурой и процессом ККПТ;

2) получают понимание факторов, которые способствовали суи-

цидальным кризисам и поддерживают их;

3) строят первый план более эффективного управления своим эмо- циональным дистрессом и суицидальными кризисами.

Как сказала одна пациентка после своего первого сеанса ККПТ:

“Это первый раз, когда кто-то меня действительно слушает, и это первый раз, когда я действительно понимаю, что со мной происхо-

дит. Как будто наконец-то в комнате включили свет”.

Примеры показательных случаев

Как видно из табл. 6.2, во всех трех случаях первый клиниче-

ский контакт включал нарративную оценку и план реагирования на кризис. Хотя это выполнили во время первого сеанса ККПТ

для Джона и Дженис, в случае Майка эти процедуры выполнили во время подготовительного приема перед началом лечения. Во время

https://t.me/medicina_free

подготовительной сессии было принято решение быстро перейти

к нарративной оценке и плану действия в кризисных ситуациях из-за

множества факторов риска и сильного волнения Майка во время его первоначальной презентации. Следует отметить, что Майк отрицал

суицидальные мысли во время подготовительного первичного при-

ема (и всех последующих сеансов). Несмотря на его отрицание яв-

ного суицидального намерения, врач оценил риск самоубийства как высокий и решил больше не ждать завершения нарративной оценки

и сформулировал план реагирования на кризис вместе с Майком.

Как будет обсуждаться более подробно дальше в этом руководстве,

нарративная оценка и план реагирования на кризис служат основой

для ККПТ и могут быть эффективно реализованы в большинстве

медицинских учреждений, в том числе таких, где есть ограничения

по времени и необходимость быстрого принятия решений (напри-

мер, отделения неотложной помощи, клиники общего профиля).

СЕССИИ 2-5:ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНЫХ

ФАКТОРОВ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО РИСКА

Первый этап ККПТ, который обычно охватывает сессии 2-5,

направлен на деактивацию суицидального состояния. В начале лечения большинство пациентов лишь недавно пережили острый суицидальный кризис и/или предприняли попытку самоубийства, так что все еще испытывают высокий уровень симптомов дистресса,

хотя, возможно, уже и не находятся на пике своего острого кризиса.

Таким образом, первая фаза лечения — это период, когда пациенты

наиболее уязвимы и могут совершить новую попытку самоубий-

ства. Самые ранние сеансы ККПТ нацелены на стабилизацию сим-

птомов и снижение острого риска, что достигается путем изменения

исходных факторов поведенческого риска самоубийства. Основные

задачи врача на первом этапе — разработать план лечения, добиться

получения информированного согласия на лечение, обучить навы- кам регуляции эмоций и разработать план реагирования на кризис.

В соответствии с этими задачами интервенции на ранней стадии

лечения в основном состоят из мер по обеспечению безопасности

и практики обучения поведенчески ориентированным навыкам,

https://t.me/medicina_free

внимание на то, что конкретные используемые процедуры не обяза- тельно следуют предписанному порядку или последовательности во

всех случаях. В частности, хотя все три пациента получили общие

интервенции и процедуры (например, все трое прошли обучение навыкам осознанности, заполнили список причин жить или созда- ли набор для выживания, а также прошли обучение управлению

стимулами сна), для врачей допустима некоторая гибкость в опре-

делении конкретной последовательности, с которой вводятся эти интервенции ККПТ. Наконец, отметьте, что некоторые процедуры повторяются в течение нескольких сеансов, что позволяет паци-

енту укрепить навыки, которые могут потребовать дополнитель-

ной практики или изменения, помимо того, что можно достичь за

один прием. Таким образом, ККПТ предоставляет “набор” основ- ных процедур, которое могут выбирать врачи, причем их последо-

вательность в значительной степени определяется конкретными потребностями пациента. В случае с Дженис нарративная оценка

и план реагирования на кризис повторяются во время четвертого сеанса. Это связано с тем, что Дженис совершила попытку самоу - бийства между третьей и четвертой сессиями. Как будет обсуж-

даться дальше, когда пациент совершает попытку самоубийства

во время курса ККПТ (у него происходит тяжелый суицидальный кризис или его отправляют на лечение в стационар), на следую-

щей сессии терапевты проводят новую нарративную оценку и ана-

лизируют план реагирования на кризис для внесения изменений

и/или уточнений. Затем клиницисты продолжают лечение ККПТ,

не начиная курс заново.

СЕССИИ 6-10: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДНЫХ

ФАКТОРОВ КОГНИТИВНОГО РИСКА

Когда пациент начинает демонстрировать способность эффек-

тивно использовать навыки регуляции эмоций, симптомы обычно проходят и/или стабилизируются. По мере освоения этого началь-

ного навыка ККПТ переходит ко второму этапу лечения, который

направлен на подрыв системы суицидальных убеждений, тем са-

мым снижая долгосрочную уязвимость к активации суицидального

https://t.me/medicina_free

136 '0ABL I. История и концептуальная основа

состояния. Эти достижения в эффективной самоорганизации и са-

морегуляции положительно влияют на чувства компетентности

и самоэффективности пациента. Поскольку большинство пациен- тов чувствуют себя лучше на этом этапе лечения, как с точки зрения

их эмоционального дистресса, так и с точки зрения самоощущения,

многие пациенты бросают лечение или предлагают прекратить его.

Однако прекращение ККПТ на этом этапе не рекомендуется, по- скольку когнитивная предрасположенность пациента еще не были должным образом выявлены. Когда возникает такая ситуация, врач должен пересмотреть структуру ККПТ и понятие когнитивной

предрасположенности к риску , как это концептуализируется суици-

дальным состоянием. Таким образом, хотя на первом этапе ККПТ определенно был достигнут прогресс, во второй фазе основное вни-

мание уделяется когнитивной предрасположенности пациента к са-

моубийству или суицидальной системе убеждений. Таким образом, основные задачи врача на втором этапе состоят в том, чтобы усилить использование стратегий регуляции эмоций, научить когнитивной переоценке навыков и усилить участие в значимой и доставляющей

удовольствие деятельности.

Несмотря на то что второй этап ККПТ ориентирован в первую очередь на когнитивную переоценку , пациенты должны продол-

жать практиковать навыки, полученные на первом этапе. Поэтому

в начале каждого сеанса клиницист продолжает спрашивать паци-

ентов, использовали ли они план реагирования на кризис со вре-

мени предыдущего сеанса. Если они заявляют, что использовали этот план, врач просит их описать ситуацию и обстоятельства,

которые заставили их использовать его, а также конкретные ис-

пользуемые стратегии. Если пациенты заявляют, что они не при-

меняли план реагирования на кризис, врач спрашивает, как они эффективно справлялись со стрессовыми ситуациями, что план перестал быть нужен. Это усиливает эффективное использова-

ние навыков регуляции эмоций, решения проблем и управления

кризисами, а также укрепляет у пациента чувство самоэффектив-

ности.

Интервенции на втором этапе специально разработаны

для развития когнитивных навыков пациента. Также пациент

https://t.me/medicina_free

учится использовать рабочие листы АВС, чтобы узнать, как мысли

иубеждения влияют на эмоции, которые тот испытывает в ответ

на триггерные ситуации (глава 16). Как только этот базовый на-

вык приобретен, пациента учат критически оценивать полезность

иэффективность своих убеждений с помощью рабочих листов

сложных вопросов (глава 17), а также как распознавать и маркиро-

вать различные типы бесполезных убеждений с помощью рабочих листов проблемных паттернов мышления (глава 18). Кроме того,

осознание пациентом личного смысла жизни, связи с другими

и переживания положительных эмоциональных состояний разви- ваются с помощью копинг-карточек и планирования деятельности, что влечет за собой составление расписания приятных занятий

(глава 19). К концу второй фазы ККПТ пациент:

1) обучается новым способам думать о себе, мире и других;

2) начинает приобретать новое самовосприятие и общий ког- нитивный стиль, который снижает вероятность активации

суицидального состояния в будущем в ответ на жизненный стресс.

Пациент продолжит испытывать стресс в жизни, но будет луч-

ше подготовлен к тому , чтобы реагировать на этот стресс более

адаптивным и функциональным образом. Например, одна паци-

ентка, завершившая ККПТ и подвергшаяся сексуальному наси-

лию через несколько месяцев после этого, сообщила своему врачу :

“Я не буду лгать: я думала о самоубийстве после того, как это слу - чилось со мной, но потом вспомнила, о чем мы говорили, и поняла:

это не моя вина, и я выживу , хотя это будет тяжело. Со мной все будет в порядке”.

Примеры показательных случаев

Во всех трех случаях из нашей выборки вторая фаза лечения начинается с введением рабочих листов АВС. Как обсуждается в следующей главе, мы узнали, что рабочие листы АВС особенно

хорошо подходят для начала второй фазы ККПТ. Как и на первом этапе ККПТ, все три случая получают одинаковые интервенции

https://t.me/medicina_free