1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

180 '0ABL II. Первая сессия

Майк. Да, конечно. Думаю, все, что случилось ночью, на самом

деле началось еще утром, когда я проснулся, и за день все обострилось.

Хотя Майк отрицал прошлые суицидальные мысли и поведение,

врач, тем не менее, провел нарративную оценку , сосредоточенную на недавнем инциденте, во время которого тот испытал сильное эмо-

циональное возбуждение и почувствовал потерю контроля. Причина проведения нарративной оценки в этих условиях заключается в том, что суицидальные мысли и поведение с большой вероятностью воз-

никнут в будущем во время таких пиков эмоционального дистресса. Определяя последовательность событий, которые приводят к этим эмоциональным кризисам, врач и пациент потенциально могут пре-

дотвратить последующее появление суицидальных мыслей и пове-

дения. Еще один аспект состоит в том, что Майк переживал суици- дальные мысли, но ему неудобно рассказывать о них врачу . В таких

обстоятельствах нарративная оценка может служить инструментом,

способствующим, в конечном итоге, раскрытию информации. Даже если такое раскрытие никогда не происходит, нарративная оценка

помогает терапевту распознать факторы, которые приводят к суи-

цидальным кризисам и способствуют им, тем самым позволяя па-

циенту более эффективно применять стратегии самоуправления в будущем.

Случай Дженис

Последняя попытка самоубийства Дженис произошла более двух

лет назад. С тех пор она переживала “постоянные” суицидальные

мысли, которые отражают ее предыдущие две попытки самоубий-

ства, и обе были связаны с передозировкой лекарств. В случаях,

характеризующихся множественными попытками самоубийства

и повторяющимися суицидальными мыслями и планированием, терапевт может сосредоточить нарративную оценку на прошлой попытке самоубийства или недавнем суицидальном эпизоде, харак-

теризующемся повышенным суицидальным намерением и эмоцио-

нальным дистрессом. Поскольку Дженис отрицала недавний “кри-

зис”, а также описывала содержание своих суицидальных мыслей

https://t.me/medicina_free

;020 8. Нарративная оценка 181

как сходное с ее предыдущими попытками самоубийства (т.е. пе-

редозировкой лекарств), врач решил сосредоточить нарративную

оценку на ее недавней попытке самоубийства. Ниже приведена ча-

стичная стенограмма, которая демонстрирует, как терапевт может получить подробную информацию о суицидальном опыте пациента,

а также облегчить описание пациентом последовательности собы-

тий, связанных с суицидальным эпизодом.

Врач. Не могли бы вы рассказать мне историю своей второй по-

пытки самоубийства? Той, что произошла пару лет назад?

что на самом деле я не делала ничего плохого, просто он был таким придурком, что я ничего не могла с собой по-

делать.

https://t.me/medicina_free

182 '0ABL II. Первая сессия

Врач. Ладно, значит, вы начали думать, что все у вас не удает-

ся, что вы идиотка и что больше не хотите иметь дело со всем этим. Так?

Дженис. Да.

Врач. Ладно, что же произошло после?

Дженис. Мой начальник весь день следил за мной. Я просто

не могла избежать его, поэтому , наконец, я просто сказа-

ла себе: все, хватит, и просто пошла домой. Я рано ушла с работы и пошла домой. Я была дома одна, и помню, как

сидела в комнате и просто смотрела на все вокруг и ду - мала о том, что просто не хотела больше с этим бороться,

что очень устала и не могла продолжать.

Врач. Хм. Вы не возражаете, если я спрошу , какие эмоции вы

испытывали в тот момент?

Дженис. Оцепенела. Я просто оцепенела. Я думаю, что в тот мо-

мент я словно сдалась, потому что я не злилась, не гру - стила или что-то в этом роде. Я просто сидела там, чув- ствуя себя опустошенной.

Врач. Ладно. И что случилось потом?

Дженис. Ну , тогда я решила просто сделать это, поэтому я пошла

в ванную, чтобы посмотреть, какие таблетки у меня есть.

Не думаю, что я действительно собиралась покончить

ссобой прямо тогда, но я пошла пересчитать таблетки

ивсе подготовить. Думала так, что вроде как приняла решение, но не собиралась делать это прямо в тот мо-

мент. Я хотела сделать это ночью, потому что знала, что

к вечеру приедет моя дочь, и хотела подождать, пока она

не уедет. Я не хотела, чтобы она зашла, увидела меня вот так или что-то в этом роде.

Врач. Значит, вы тогда приняли решение, но подождали, пото-

му что знали, что ваша дочь приедет в гости?

https://t.me/medicina_free

184 '0ABL II. Первая сессия

тема связана с недавним суицидальным эпизодом. Например,

во время нарративной оценки пациент может начать говорить

о жестоком обращении в детстве, воспоминаниях, которые могут быть связаны с последним суицидальным эпизодом (на- пример, воспоминания или ретроспекции пациента о жесто- ком обращении вызывают суицидальные мысли). Однако эти воспоминания могут и не иметь отношения к суицидальным мыслям (например, рассказ пациента о жестоком обращении в детстве может быть лишь косвенным отвлечением). В этой

ситуации врач может спросить: “Правильно ли я понимаю, что,

совершая попытку самоубийства на прошлой неделе, вы дума-

ли о жестоком обращении с вами в детстве? Или эти воспоми-

нания о жестоком обращении были связаны с вашей попыткой

самоубийства иным образом?” Если пациент указывает, что

жестокое обращение в детстве не было напрямую связано с по-

казательным суицидальным эпизодом, врач может попросить

пациента продолжить рассказ с того места, где пациент остано-

вился: “Ясно. Значит, вы говорили, что в день попытки самоу - бийства...” Эта стратегия поможет мягко и уважительно пере- направить пациента, и это минимизирует вероятность того, что

тот ощутит, словно его прервали или не приняли.

3. Различайте проксимальные и дистальные переменные. Что

касается предыдущего пункта, при проведении нарративной

оценки терапевт должен с осторожностью предполагать: опре-

деленные события или темы прямо или косвенно связаны с не-

давним суицидальным кризисом. Например, травма является

важным фактором риска самоубийства, но это не означает, что указанная попытка самоубийства пациента была напрямую связана с конкретной травмой. Например, хотя опыт войны

(особенно пережитое гибель товарищей) связаны с повышен-

ным риском суицидальных мыслей, попыток суицида и смерти в результате самоубийства среди военнослужащих и ветеранов [ Bryan, Griffith et al., 2015], очень немногие военнослужащие

сообщают, что вспоминали о войне в день совершения попытки

самоубийства [Bryan & Rudd, 2012]. Таким образом, пережитые

https://t.me/medicina_free

;020 8. Нарративная оценка 185

боевые действия могут служить предрасполагающей к самоу -

бийству уязвимостью, но не быть триггером.

4. Концептуализируйте случай по ходу. В дополнение к своей полезности в качестве стратегии построения взаимопонима- ния и процесса анализа риска суицида, нарративная оценка

позволяет врачу собрать информацию, необходимую для “за-

полнения” различных областей суицидального состояния, что- бы можно было сформулировать точную концептуализацию случая. Когда пациент рассказывает свою историю, клиницист может распределить факторы риска и защиты пациента по раз-

личным областям суицидального состояния. Это не только

подготовит врача к следующему этапу первого сеанса — кон-

цептуализации случая, — но и поможет начать просчитывать

потенциальные стратегии для плана реагирования на кризис.

5. Не торопитесь. Из-за повышенной тревожности и/или ситу -

ативного давления врачи сначала продвигают процесс нарра- тивной оценки быстрее, чем нужно в идеале. Терапевты, кото-

рые работают в быстро меняющихся условиях, характеризую-

щихся потоком людей и необходимостью быстрого принятия решений (например, отделения неотложной помощи, клиники первичной медико-санитарной помощи, мобильные группы ре-

агирования на кризисные ситуации), особенно склонны к это- му . Большинство врачей в состоянии завершить нарративную оценку в среднем за 10-15 минут. Хотя это может быть дольше,

чем традиционный подход собеседования с оценкой риска са-

моубийства, врачи, которые не торопятся и движутся в своем темпе во время нарративной оценки, часто замечают, что полу - чают от своих пациентов более качественную и подробную ин-

формацию. Несколько дополнительных минут часто приносят

большие дивиденды.

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 9

Журнал лечения

иконцептуализация случая

журнал лечения представляет собой маленький блокнот (не- много меньше, чем учетная карточка), который выдают пациенту ,

чтобы тот мог делать заметки и отслеживать “усвоенные уроки”

вконце каждого сеанса. В частности, пациенты могут написать

что-то об эффективности интервенции (например, “Дыхательные упражнения помогают успокоиться”), дать положительную перео- ценку или подумать о себе (например, “Я не такой уж и плохой че-

ловек, чем казалось”). Журнал лечения выдается пациенту врачом. Пациента не просят купить блокнот самому , потому что акт пере-

дачи блокнота пациенту увеличивает эмоциональную значимость

и важность журнала лечения. Это, в свою очередь, увеличивает об-

щую эффективность журнала лечения и снижает вероятность его

потери или забрасывания в дальний угол. Поскольку он должен

быть доступным для пациента, журнал лечения должен быть доста-

точно маленьким, чтобы поместиться в карман, сумочку или рюк-

зак (рис. 9.1). Небольшой размер журнала лечения также позволяет

пациенту использовать его с большей осмотрительностью и конфи- денциальностью.

Журнал лечения представляют пациенту во время первого сеанса ККПТ как часть концептуализации случая, он служит рабочей мо-

делью для понимания случая каждого пациента. Концептуализация

случая, основанная на концепции суицидального состояния, помо- гает пациенту понять, почему тот дошел до размышления о суициде или к попытке самоубийства, и помогает терапевту разработать це- ленаправленный план лечения. Концептуализация случая вытекает

непосредственно из нарративной оценки и служит для организации

многих характеристик суицидального кризиса пациента в простую

и легкую для понимания структуру : суицидальное состояние. После

https://t.me/medicina_free

и надежды. После завершения ККПТ пациент может ссылаться

на журнал лечения, когда это необходимо, чтобы решать проблемы и/или напоминать себе о том, как ситуация либо проблема были

успешно устранены или разрешены во время лечения. Таким обра-

зом, по окончании курса терапии журнал лечения становится ин-

дивидуальным планом предотвращения рецидивов. Однако журнал

лечения не следует рассматривать или понимать как блокнот либо

дневник, в котором пациент записывает все мысли, чувства и жиз-

ненные ситуации. Дневники часто используются для ежедневного

отслеживания негативного жизненного опыта, проблем и эмоций,

чтобы обеспечить содержание сеансов терапии. Однако отслежи-

вание негативного жизненного опыта может фактически способ- ствовать развитию безнадежности среди пациентов со склонностью к суициду , поскольку оно служит письменным отчетом о невзгодах, неудачах и отчаянии. В отличие от блокнота или дневника, журнал

лечения включает только записи, которые фиксируют рост, разви-

тие, успех и расширение возможностей; поэтому он служит для об- легчения процесса выздоровления.

Как обсуждалось в главе 1, эффективные методы лечения для пре-

дотвращения попыток самоубийства основаны на простой и понят- ной модели понимания суицида, которая объединяет ситуативные стрессоры, мысли, чувства и поведение. В ККПТ суицидальное состо-

яние служит концептуальной моделью для объяснения того, почему

пациент пережил суицидальный эпизод или совершил попытку само- убийства, и почему врач выбирает конкретные интервенции в опреде-

ленной последовательности. Таким образом, концептуализация слу -

чая служит основой для плана лечения, при этом все последующие интервенции логически выбираются из этой взаимно согласованной

модели “что не так” и “что необходимо с этим сделать”.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

Сначала журнал лечения представляется пациенту после завер-

шения нарративной оценки. Представляя журнал лечения, врач кратко описывает его цель, а затем просит пациента приносить журнал на каждый сеанс. В конце каждого сеанса терапевт просит

https://t.me/medicina_free