1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

222 '0ABL II. Первая сессия

что врач проверяет пациента на каждом этапе, чтобы гарантировать пони-

мание и поддержку. На этом этапе плана реагирования на кризис пациент,

дающий низкую оценку мотивации и заявляющий, что "ничто" не сделает

план более полезным, предполагает возможность серьезной безнадежно-

сти и когнитивной ригидности. Врач может решить эту проблему, обратив внимание на кажущееся несоответствие между ранними показаниями пациента, что определенные стратегии были практичными и полезными,

инынешним утверждением, что ничего не сработает. Например, так.

Должен сказать, что сейчас не совсем понимаю вас. Когда мы составляли

этот план, вы указали, что многие из этих стратегий работали для вас

раньше и, вероятно, будут полезны снова. Теперь вы говорите, что те же самые стратегии не будут работать. Вы можете помочь мне разобраться?

Для пациентов, которые выражают серьезную безнадежность (например, "Я не думаю, что вообще что-то поможет"), клиницисты должны ориенти-

роваться на мотивацию,спрашивая пациентов, готовы ли они попробовать эти стратегии только в течение короткого периода, а не продолжительный промежуток времени. Например, так.

Учитывая, как обстоят дела в жизни в последнее время, я понимаю,

почему вы можете относиться к этому скептически. Интересно, готовы ли вы попробовать это в течение недели, чтобы посмотреть, как все пойдет, а затем мы сможем определить, хотим ли мы продолжать это делать или решим внести какие-то изменения. Вы согласны потратить всего неделю

на такой эксперимент?

Этап 6. Пересматривайте и перепроверяйте

план реагирования на кризис во время каждого

последующего сеанса (все сессии ККПТ)

Во время каждой последующей сессии к плану добавляются но- вые навыки самоуправления и совладания (обсуждаются в следую-

щих главах). Если пациент теряет, забывает где-то или отбрасывает

свой план реагирования на кризис, врач помогает пациенту создать

новый план во время сеанса.

https://t.me/medicina_free

224 '0ABL II. Первая сессия

[Аядьцих^иуры , ршжА,:

•\шУ)ихжмМлшь туда-оюда,;

•1Ж$\ЖЖ4АМ1МШО<4УЦ>;

•мшлос "Ау'ьшл, нлмсогда ш, ctvuuteW’

•Паьшьи, =0 прогулку =0 :Ю ллллнут

"@A<0?^H; нылсолшо зшх^одсЛ AF800;0 <rV\.>у%ья) }

•Пснлщш^и) с, соЬошнл,

•Подулиши? о Ыкнмс дшъАЛС

—owuAAjCM, =0 пляже, (к> Флориде,

—Уождшм&о 7.01%

•no^SiHUAsWU? ( имлиллсц^ь) MAMt UJUt ОжШМЛ^ф^р

">}&><;0^CLL д-ру Брауну: 555-555-5555

—(HsvvubtrwwЧ) г/ уло-со&ое, с&одщелшь о иьмхмлм,, (tytMMitMj

полиром, ммфо-НА

Случай Майка

Как было первоначально описано в главе 2, во время первичной консультации Майк сообщил о многочисленных симптомах де-

прессии, злоупотреблении алкоголем, возбуждении и некоторых

других факторах риска. Однако он отрицал суицидальные мысли или поведение. Тем не менее рассказ Майка побудил врача оценить

его риск самоубийства как высокий. Терапевт отказался отказаться

от типичного приемного собеседования, чтобы завершить нарра-

тивную оценку и составить план действий в кризисных ситуациях. Поскольку Майк отрицал суицидальные мысли и расстраивался,

когда поднимался вопрос о самоубийстве, терапевт представил план реагирования на кризис как стратегию, помогающую ему справить- ся со своими эмоциями, когда он чувствует, что “теряет контроль”,

а не представил план действий как процедуру предотвращения са-

моубийства: “Учитывая, что вы чувствуете: ваши эмоции вышли

https://t.me/medicina_free

;020 10. План реагирования на кризис 225

из-под контроля, мне интересно, было бы вам интересно погово- рить о некоторых стратегиях, которые вы могли бы начать исполь- зовать прямо сейчас, чтобы почувствовать себя немного лучше?” Представляя план реагирования на кризис таким образом, клини-

цист смог перейти к интервенции, избегая при этом потенциальной

борьбы за власть. Создавая свой план действий, Майк активно уча- ствовал в процессе и быстро определил стратегии самоуправления,

причины жить и источники социальной поддержки. В ходе ККПТ

этот план несколько раз обновлялся и изменялся по сравнению

с версией плана реагирования на кризис, которая была разработана

на этой первичной консультационной сессии.

Первоначальный план действий Майка в кризисной ситуации включал четыре предупреждающих знака: плач, гнев, желание бить предметы и ссоры с женой. Когда его спросили, что он считает по-

лезным в своей жизни для борьбы со стрессом или для отвлечения

себя в трудные моменты, Майк быстро выделил четыре стратегии самоуправления: играть в видеоигры, работать по дереву в гараже,

ходить на прогулку и выполнятьдыхательные упражнения, которым

он научился на тренировках по боевым искусствам много лет назад. Что касается источников социальной поддержки, Майк указал, что

может позвонить своему другу Биллу . Затем врач предоставил но-

мер своего рабочего телефона и номер телефона Национальной ли- нии по предотвращению самоубийств (National Suicide Prevention

Lifeline) и напомнил Майку , что он может позвонить в службу спасе-

ния или поехать в больницу . На следующем сеансе (сессия 2 ККПТ)

Майк сообщил, что у него был еще один спор с женой, и он пошел

играть в видеоигры, но это еще больше разозлило его жену , потому что она чувствовала, что Майк отвлекается от разговора. Поэтому Майк и его врач согласились, что этот вариант следует исключить из списка; поэтому он был вычеркнут. В ходе последующих сеан-

сов Майк определил дополнительные стратегии самоуправления,

которые были добавлены к плану реагирования на кризис: занятие фотографией, письмо, игры на телефоне (вариант, который был

приемлем для его жены) и прослушивание музыки. Этот последний

вариант был впоследствии изменен, когда Майк пришел на сеанс

и сообщил, что однажды он слушал музыку , но ему стало хуже. Врач

https://t.me/medicina_free

226 '0ABL II. Первая сессия

попросил Майка описать, что случилось. Во время этого разгово- ра Майк объяснил, что слушал некий “дэт-метал”, что усилило его гнев. Врач и Майк разъяснили, что он будет слушать “воодушевля- ющую” музыку . План реагирования Майка на кризис, включая все

его модификации и изменения, показан на рис. 10.2.

5. Поговорили? с Диллом.

6. V -p !<;0;;: 555-555-5555 ( голосовое,сооЪш^тлль)

7. Гopsъъал ялмилл

8. &олшлща ила служба смашшл

Рис.10.2. План реагирования Майка на кризис

во время заключительного сеанса ККПТ

Случай Дженис

Когда врач представил Дженис тему плана реагирования на кризис, Дженис отметила: “Я думаю, что у меня уже есть один такой. Подобный план я разработала со своим предыдущим терапевтом”.

Врач признал, что такое возможно, и спросил Дженис, при себе ли у нее этот план. Дженис сказала, что нет, он хранится дома. Врач

попросил Дженис описать, что было в ее плане, Дженис ответила: “Я думаю, там было что-то типа поиграть с моими собаками и позвонить друзьям, но я не слишком хорошо помню”. На вопрос, помогал ли этот план, Дженис ответила: “Мне кажется, иногда”. Терапевт вовлек Дженис в диалог, чтобы подробнее изучить ее мысли и чувства

https://t.me/medicina_free

;020 10. План реагирования на кризис 227

по поводу ее предыдущего плана реагирования на кризис, и обна-

ружил, что у нее есть некоторая двойственность относительно его

полезности и потенциальной эффективности. Поэтому клиницист

предложил Дженис создать новый план действий в кризисных ситу - ациях, который мог бы сработать для нее лучше: “Похоже, в том пла-

не есть что-то, что может работать не так хорошо, как вам хотелось

бы. Что вы думаете о создании нового плана, который мог бы лучше

подойти для вас?” Дженис согласилась и вместе со своим врачом

разработала новый план реагирования на кризис (рис. 10.3).

На последнем этапе составления нового плана Дженис выразила

обеспокоенность по поводу звонка в службу спасения или обраще-

ния в больницу . “Я уже была госпитализирована и больше не хочу этого, — объяснила она. — Я не поеду в больницу или не вызову по-

лицию, потому что в конечном итоге именно это произойдет”. Врач

ответил: “Я хорошо понимаю это, поэтому обычно включаю эти ва-

рианты в качестве последних шагов, а не мер первого или второго

порядка. По моему опыту , большинство людей никогда не доходят

до этих пунктов, но всегда хорошо иметь подстраховку на всякий случай. Мне интересно, готовы ли вы добавить это в качестве по-

следнего шага, даже если никогда не будете его использовать?”

Дженис подтвердила, что не собиралась звонить в полицию или

ехать в больницу , но согласилась включить это в качестве крайней меры в свой план действий в кризисной ситуации.

Приемы и советы по составлению плана реагирования на кризис

1. Пишите план реагирования на кризис от руки. Просьба к паци-

енту написать от руки собственный план действий в кризисных ситуациях персонализирует интервенцию и усиливает у паци-

ента чувство причастности. Напротив, заранее подготовленные

планы реагирования на кризис обычно воспринимаются как не относящиеся к делу или бесполезные. Напечатанные планы реагирования на кризисы также обычно получают менее бла- гоприятную обратную связь, чем планы, написанные от руки, и могут иметь меньшую эффективность.

https://t.me/medicina_free

Рис.10.3. План реагирования на кризис для Дженис

2. Используйте ученые карточки вместо обычных листов бумаги.

Хотя план действий в кризисной ситуации может быть создан с использованием бумаги практически любого типа и разме- ра, учетные карточки работают лучше, чем полноразмерные листы, потому что компактный размер учетных карточек обе- спечивает удобство (например, размещение в карманах или ко- шельках). Когда планы реагирования на кризис записываются

на больших листах бумаги, пациенты обычно складывают их

несколько раз, чтобы разместить в удобном месте, что снижает воспринимаемую важность плана.

3. Избегайте шаблонов с заполнением пустых полей. Запол-

ненные заранее планы реагирования на кризисные ситуации не приветствуются по нескольким причинам. Во-первых, эти планы обычно воспринимаются пациентами как менее личные

или “индивидуально созданные”. Во-вторых, зачастую пациен-

ты не могут определить несколько (или какие-либо) элемен-

тов для включения в каждый раздел и в планах кризисного реагирования остаются пустые места. Незаполненные графы

https://t.me/medicina_free