1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

170 '0ABL II. Первая сессия

психического здоровья. Для многих пациентов нарративная оцен-

ка — это первый раз, когда их просят рассказать историю своих страданий своими словами и в удобном для них темпе. Активно выслушивая и задавая уточняющие вопросы относительно после-

довательности событий, которые привели к суицидальному эпизоду пациента, клиницист выражает интерес и желание помочь. Вторая цель нарративной оценки — получить информацию, необходимую для формирования точной концептуализации случая: контекст и об-

стоятельства суицидального эпизода, вовлеченные “действующие

лица”, предпочтительные стратегии совладания и поведенческие реакции пациента, а также мысли, чувства и физиологические пере-

живания, связанные с активацией суицидального состояния. Третья

и последняя цель нарративной оценки — получить информацию,

необходимую для оценки риска самоубийства пациента, и задоку -

ментировать эту оценку .

Подход к нарративной оценке заметно отличается от традицион-

ного формата интервью по оценке суицидального риска, используе-

мого многими клиницистами. В традиционном интервью по оценке

суицидального риска врач обычно задает ряд вопросов относительно наличия (или отсутствия) и сути суицидального риска и защитных факторов пациента. В основе этого подхода лежит предположение,

что пациент готов раскрыть запрошенную информацию и делает это с высокой степенью точности. Этот процесс в значительной степени, если не полностью, управляется терапевтом, тогда как пациент игра- ет относительно пассивную роль. В зависимости от условий работы, структура и последовательность интервью по оценке суицидально-

го риска определяются контрольными списками и/или формами медучреждения, которые впоследствии должен заполнить врач.

Поскольку эти формы и контрольные списки должны быть запол-

нены в соответствии с процедурными требованиями учреждения,

врачи часто заполняют формы прямо во время интервью. В этих случаях формы учреждения часто определяют конкретную после- довательность вопросов для интервью, потому что врачи начинают

сверхней части формы и постепенно спускаются вниз.

Вотличие от подхода, основанного на интервью по оценке риска

самоубийства, нарративная оценка суицида предлагает пациенту

https://t.me/medicina_free

;020 8. Нарративная оценка 171

“рассказать историю” о попытке самоубийства или суицидальном кризисе. Для проведения нарративной оценки врач просит пациента рассказать о цепочке событий, приведших к недавнему суицидаль-

ному кризису , который также может включать попытку самоубий-

ства. Врач инициирует этот процесс, попросив пациента рассказать историю своего суицидального кризиса, “где бы эта история ни на-

чалась”. Затем терапевт помогает пациенту выразить подробности

о внутренних переживаниях (например, мысли, эмоции, физиче-

ские ощущения) и внешних сигналах (образы, звуки, контекстные

обстоятельства), связанных с кризисом, и в заключение валидирует

опыт пациента.

По сравнению с традиционным форматом интервью нарративная

оценка формирует возникновение уникальных межличностных про-

цессов, способствующих лечению. Во-первых, нарративная оценка

связана с большей синхронизацией эмоциональных состояний меж-

ду врачом и пациентом по сравнению с традиционным интервью.

Аффективная синхронность — это степень соответствия пациента и клинициста друг другу в отношении уровня аффективного возбуж- дения и аффективной экспрессии, их можно измерить с помощью

различных методов. Высота голоса особенно практична и неинва-

зивна. Недавние исследования показывают, что синхронизация вы- соты голоса между пациентом с острым суицидальным состоянием и терапевтом служит объективным маркером эмпатии и эмоциональ-

ной связи, оцениваемых пациентом [ Bryan et al., 2017]. Концепция

аффективной синхронности изображена на рис. 8.1. На этом рисунке основные частоты двух отдельных пациентов с острым суицидаль-

ным состоянием (представлены пунктирными линиями) и их врачей

(представлены сплошными линиями) нанесены на график от момента к моменту во время первичной клинической встречи. Обратите вни-

мание, что на левой стороне пациент и врач демонстрируют одинако-

вые уровни аффективного возбуждения и склонны отслеживать друг друга в течение сеанса, что сигнализирует об эмоциональной синхро-

низации. Справа пациент и врач сначала демонстрируют некоторые признаки синхронизации, но это длится недолго. Это свидетельствует об отсутствии синхронизации. Нарративные оценки с большей веро- ятностью будут характеризоваться эмоциональной синхронностью,

https://t.me/medicina_free

Гл0в0 8. Нарративная оценка 173

Наконец, нарративная оценка характеризуется менее сложной ре- чью, чем традиционное интервью для оценки суицидального риска

[ Nasir,Ваисот,Bryan,Narayanan,& Georgiou, 2017]. Это предполага-

ет, что пациенты и клиницисты используют более простой и доступ- ный язык во время нарративной оценки. Поскольку сложность речи

коррелирует с эмпатией, этот паттерн согласуется с ранее отмечен-

ными открытиями в отношении аффективной синхронности.

По мере того, как пациент рассказывает историю своего суици- дального кризиса, врач объединяет указанные факторы риска и за- щиты в структуру суицидального состояния. Это облегчает процесс концептуализации случая и подготавливает терапевта к обсужде-

нию концептуализации случая с пациентом, что происходит сразу

после завершения нарративной оценки. В табл. 8.1 перечислены ос- новные факторы риска и защитные факторы, а также показано, как они могут быть организованы в понятии суицидального состояния.

Таблица 8.1. Риск самоубийства и защитные факторы в зависимости от области суицидального состояния

https://t.me/medicina_free

178 '0ABL II. Первая сессия

на прошлой неделе она едет к ним в гости, и, как и ожи-

далось, ее отец обращается с ней очень плохо, унижает ее,

говорит, что она неудачница, и все такое. Поэтому , когда

она позвонила мне, то была в слезах и очень расстроена — я знал, что так будет. Я разговаривал с ней и повторял, чтобы она не слушала своего отца, потому что он всегда

говорит ей негативные вещи и унижает ее. Я сказал, что ее

отец — просто полный придурок. Именно тогда она сказа-

ла, что я ее не слушаю.

Врач. Когда она это произнесла, что вы сказали себе? Что пришло вам на ум?

Джон. Ну , я сказал себе: “Это неправда”. Я также подумал, что

сее стороны было несправедливо сказать это, потому что

янапоминал ей, что подобное должно произойти, и пытал-

ся избежать именно такой ситуации, но она больше меня

не слушала.

Врач. Значит, вы были разочарованы? Раздражены? Сердиты?

Джон. Не знаю, сердился ли я, но определенно был разочарован.

Врач. Хорошо, значит, вы думаете, что это несправедливо, вы ду -

маете, что она не послушалась вашего совета, и теперь вы

чувствуете разочарование?

Джон. Да.

Врач. Ладно, а что случилось потом?

Джон продолжил описывать хронологию своего разговора с же-

ной, который быстро перерос в спор, и последовательность собы-

тий, приведших к остановленной попытке самоубийства. Пока

Джон продолжал историю, терапевт периодически задавал вопро- сы, чтобы определить его мысли, эмоции и другие внутренние пе-

реживания (например, физические ощущения), используя подход,

аналогичный тому , который применялся в частичной расшифровке стенограммы выше.

https://t.me/medicina_free

;020 8. Нарративная оценка 179

Случай Майка

Хотя Майк отрицал наличие суицидальных мыслей и поведения,

его врач, тем не менее, оценил его риск самоубийства как высокий;

таким образом, ККПТ была инициирована. Из-за того, что Майк отрицал суицидальные мысли и поведение, показательный суици-

дальный эпизод для описания отсутствовал. Поэтому терапевт про- вел нарративную оценку недавнего эпизода, характеризующегося острым и сильным эмоциональным дистрессом.

Врач. Вы описали свои эмоции как “неконтролируемые”.

Майк. Да, иногда мне просто кажется, что они подавляют меня,

как будто я теряюсь или что-то в этом роде, понимаете?

Врач. Да, я понимаю. Как часто, по вашему мнению, это проис-

ходит?

Майк. Кажется, все время.

Врач. Ежедневно?

Майк. Нет, не так часто. Я думаю, что примерно раз в неделю,

может быть, два раза в неделю. Раньше это было макси-

мум раз в несколько месяцев, а теперь минимум каждую

неделю.

Врач. Мне хотелось бы узнать от вас немного больше об этих “не-

контролируемых” периодах. Было ли время в прошлом ме-

сяце, когда вы чувствовали себя более теряющим контроль, чем в другое время?

Майк. Да, кажется, две недели назад. Мы с женой по-настояще-

му повздорили, и я очень разозлился и начал много пить.

Ямало что помню о той ночи, но моя жена говорит, что

ябыл настоящим придурком, разбил несколько пивных

бутылок и все такое. Наверное, это было самое худшее.

Врач. Ладно. Давайте поговорим о той ночи. Мне хотелось бы

знать, как вы дошли до этого момента, что к этому приве- ло и тому подобное. Не могли бы вы рассказать мне эту историю?

https://t.me/medicina_free