1 курс / Психология / MedUniver_com_Психологическая_подготовка_ребёнка_на_приёме_у_детского

21

либо переоценивая, либо недооценивая их. В процессе воспитания младших школьников большинство родителей используют гиперпротекцию и минимальность санкций. В своей работе А.В. Разумова определила, что дети, обладающие такими качествами, как недоверчивость, упрямство, зависимость от взрослых, осторожность, непостоянство, несобранность, пониженное настроение, часто оцениваются ниже своих возможностей. Напротив, дети общительные, эмоционально уравновешенные, целеустремлённые, оптимистичные, спокойные, склонные к самоутверждению, лидерству, активности, переоценивались родителями.

Автор А.В. Разумова выделила черты компетентных родителей соответственно отношениям «ребёнок – родитель» в четырёх измерениях: контроль, требовательность к социальной зрелости, уровень общения и эмоциональная поддержка. При этом адекватный контроль предполагает сочетание эмоционального принятия с высоким объёмом требований, их ясностью, непротиворечивостью и последовательностью их предъявления ребёнку. Основываясь на результатах данного исследования, появляется возможность помочь родителям адекватно оценивать поведение своих детей, проявлять контроль и требовательность по отношению к ним, и в то же время оказывать необходимую эмоциональную поддержку во время стоматологического приёма.

Родители, у которых один ребёнок, намного чаще хотят присутствовать во время стоматологического лечения их ребёнка (Crowley E., Whelton H., O’Mullane D. et al., 2005). Однако излишняя опека, которую проявляют родители по отношению к ребёнку во время стоматологического приёма, часто ограничивает возможности врача.

Исследователь У. Шобен (1969) нашёл, что дети с проблемным поведением имеют родителей, которые поддерживают строгую дисциплину и требуют от детей послушания. Исследователь Р. Дрейкус (1968) выделяет наиболее существенные причины нарушения дисциплины: ребёнок хочет обратить на себя внимание; не хочет подчиняться взрослым, хочет одержать над ними верх. Мстит

22

взрослым за то, что нелюбим и обижен; демонстративно показывает, что он ни на что не способен и пусть его оставят в покое (Флейк-Хобсон К., Робисон Б.Е., Скин П., 1999). Если у мамы сложилась установка на своего ребёнка как на болезненное, нуждающееся в постоянной опеке существо, она будет формировать в нём изнеженность, мнительность, боязливость (Савина Е.А., Смирнова Е.О., 2003).

Исследователи И.М. Марковская И.М.(2005) и Х. Джайнотт (1986), подчёркивают, что общение родителей с детьми должно базироваться на 3-х основных принципах. Первый: «Во всех ситуациях родители должны стремиться поддерживать позитивный образ «Я» у ребёнка». Второй: «Следует говорить о ситуации, поступке ребёнка, избегая личностных негативных оценочных суждений. Высказывания взрослого не должны содержать диагноза и прогноза дальнейшей судьбы ребёнка». Третий: «Взрослый в общении всегда должен выступать инициатором предложения сотрудничества. Не следует давать прямого указания ребёнку на соответствующий способ действия; правильнее было бы раскрывать перед ребёнком возможности самостоятельного разрешения проблемной ситуации.

Информирование родителя о предстоящем стоматологическом лечении ребёнка (пошаговые действия врача) заметно снижает уровень тревожности сопровождающего ребёнка лица (Bellew М., 2002).

Результаты исследования зарубежных авторов S.J Wang и соавторов, опубликованные в 2014 году, показали, что дети, чьи родители получили информацию о стоматологическом лечении ребёнка в виде иллюстрированного материала, на приёме у стоматолога, лучше сотрудничали с врачом-стоматологом, чем дети, чьи родители получили ту же информацию только в словесной форме.

Однако в отечественных литературных источниках таких данных мы не встретили. В связи с этим возникает необходимость создать демонстративный материал для родителей, позволяющих информировать их о порядке оказания стоматологической помощи детям.

23

1.3. Психологические особенности детей в возрасте от 3 до 7 лет

Детство – это период наиболее быстрого и интенсивного развития. Ни в каком другом возрасте человек не проходит такое множество своеобразных этапов, как в раннем и дошкольном возрасте (Смирнова Е.О., 2008). Раннее и дошкольное детство – это время, когда эмоции господствуют над всеми другими сторонами жизни, когда ребёнок находится как бы в их плену (Божович Л.И.,1995). Никогда ребенок не должен рассматриваться как неразумный, недоразвитый взрослый, иначе невозможно понять специфику его внутренней жизни. Это касается и поведения ребенка в кабинете у врача. Дети более эмоциональны, подвижны, быстрее утомляются, нетерпеливы, любознательны: «Зачем?», «Как?», «Почему?», «Что мне будут делать?».

Подготовка детей к лечению состоит из психологических приемов, способствующих развитию положительных взаимоотношений врача и маленького пациента (Кридон Р.Л., 2003). При правильной оценке уровня эмоционального развития и зрелости значительно легче предсказать и верно интерпретировать поведение, установить разумные и достижимые цели для конкретного ребёнка.

В нашем исследовании принимали участие дети в возрасте от 3 до 7 лет, поэтому будет рассматриваться именно эта группа. В соответствии с периодизацией, принятой в отечественной психологии, дошкольным детством считается период от 3 до 7 лет. В возрасте 3-4 лет малыш начинает четко осознавать, кто он и какой он. Ребенок стремится к самостоятельности, но многие задачи решить он пока не может, при этом прибегая к их помощи. Одобрение со стороны родителей служит мотивацией к дальнейшим действиям. Активность и неутомимость малышей в этом возрасте проявляются в постоянной готовности к деятельности. Ребёнок уже умеет критически оценить результаты своего труда. Фантастические образы, возникающие у малыша, эмоционально насыщены и реальны для него. Память непроизвольная. Хорошо запоминается только то, что было непосредственно связано с его деятельностью, было интересно и эмоционально окрашено. Ребенок не способен длительное время удерживать свое

24

внимание на каком-то одном предмете. Характерны резкие перепады настроения. Эмоциональное состояние зависит от физического комфорта (Еремеева В.Д., 2001; Смирнова Е.О., 2008; Locker D. et al., 1999).

Ввозрасте 4-5 лет ребенка начинает интересовать не просто какое-либо явление само по себе, а причины и следствия его возникновения. Поэтому главным вопросом становится вопрос «Почему?». Ребенок развивается и становится более выносливым физически. Снижается утомляемость, фон настроения выравнивается, становится более стабильным. Активно развивающаяся потребность в новых знаниях, впечатлениях и ощущениях, проявляется в любознательности и любопытстве, появляется способность преодолевать импульсивность своего поведения. Уменьшается чувствительность

кфизическому дискомфорту. Следует обратить внимание, что в возрасте 4-5 лет недостатки воспитания ребенка начинают постепенно укореняться и переходить в устойчивые негативные черты характера (Выготский Л.С., 1984; Смирнова Е.О., 2008).

Ввозрасте 5-6 лет накапливается достаточно большой багаж знаний, ребенок стремится поделиться своими знаниями со сверстниками. Развитие произвольности и волевых качеств позволяют ребенку целенаправленно преодолевать определённые трудности. Развивается соподчинение мотивов: ребенок может отказаться от каких-то действий в пользу других, более уместных в данной ситуации. Психологи считают, что ребенок в 5-6 лет уже может сознательно управлять своими действиями, помыслами, однако сфера применения этой способности достаточно ограничена. Если родители поддерживают малыша, то таким образом придают ему силы для приобретения собственного опыта, поступков, внутреннего стремления, выделяя образцы для подражания (Смирнова Е.О., Савина Е.А., 2003). Развивается самоинструктирование, которое помогает ребенку заранее организовать свое внимание на предстоящей деятельности. Формируется притязание на признание, выраженное в стремлении получить

25

одобрение и похвалу. (Выготский Л.С., 1984; Галигузова Л.Н., 1989; Асмолов А.

Г., 2007).

К 7 годам проявляется способность принимать собственные решения. Развитие произвольности и волевого начала проявляется в умении следовать инструкции взрослого, стремлении качественно выполнить задание. Развивается наглядно образное мышление с элементами абстрактного, ближе к 8 годам происходит постепенный переход от игры как ведущей деятельности к учению (Бурменская Г.В., Слуцкий В.М., 1991).

Знание особенностей психоэмоционального развития детей дошкольного и младшего школьного возраста может помочь врачу-стоматологу детскому в подготовке детей к стоматологическому приёму и обеспечению эффективного взаимодействия членов стоматологической бригады и обеспечению индивидуального подхода к каждому ребёнку.

Относительно предпочтения в восприятии окружающего мира людей, условно всех можно разделить на тех, кто больше познает благодаря звукам, тех, для кого важны визуальные картины, и тех, кто ориентируется с помощью запахов и прикосновений. Это очень условное деление, так как в большинстве случаев встречаются смешанные типы. Но эти знания могут помочь врачу расставить необходимые акценты во время лечения. Визуалу лучше обозначить эмоцию, покачав головой. Аудиалу шепотом сказать: Ш-ш-ш… Кинестетику – положить руку на плечо, похлопать (Акимова Г.Е., 2006).

По типу темперамента детей, как и взрослых условно делят на сангвиников, холериков, флегматиков и меланхоликов (Теплов Б. М., 1998; Синицина Г.Н., Ахметов Е.М., Вагнер В.Д., 2000; Асмолов А.Г.,2000). Первый тип – сильный, уравновешенный, подвижный (сангвиник). Такой малыш обычно знает себе цену и верит сам себе. Он компромиссен, найдет с ребёнком или взрослым понятный им общий язык. Легко «включается» в любую деятельность и ещё легче может «выключаться» из неё, если она ему надоела. Он без эмоций переносит наказания. Все преграды может «перешагнуть» или «перепрыгнуть» играючи.

26

Второй тип – сильный, уравновешенный, инертный (флегматик). Такой ребёнок никуда не спешит, движения его неторопливы, он очень рассудителен, отличается спокойствием. Все виды деятельности такой ребёнок осуществляет лишь проверенными способами. Малыш всегда сдержан и, кажется малоэмоциональным, однако его чувства глубоки и постоянны. Речь его невыразительна, с длительными паузами. Все возрастные навыки обычно формируются с трудом. Такой ребёнок привыкает к новой обстановке очень медленно, Он боится всего нового и не любит перемен.

Третий тип – сильный, неуравновешенный, с преобладанием возбуждения (холерик). Борец, задира, не знает чувства страха. Малыш-холерик всегда на взводе и, все «кипит» рядом с ним. Его движения резки, порывисты. Речь отрывиста, с проглатыванием некоторых слов. Легко смиряются со словесными наказаниями, не в силах вынести наказание – лишение свободы.

Четвертый тип – слабый (меланхолик). Такие дети очень ранимы, болезненно реагируют на повышенный голос (слёзы, плач). Малыш-меланхолик застенчив, робок, нерешителен; «зацикливается» на неудачах и наказание воспринимает как трагедию. Любая деятельность для него – это работа, от которой он мгновенно устает; даже играя, такой ребёнок утомляется (Рогов Е.И.,1996) .Долго привыкает к новой обстановке.

Врачу-стоматологу детскому крайне важно знать особенности темперамента детей и основы их поведенческих реакций, чтобы планировать построение взаимоотношений с маленьким пациентом на стоматологическом приёме.

Дисциплинированность и организованность помогают дошкольнику и младшему школьнику управлять своим поведением; эти навыки в большей мере зависят от степени восприимчивости к требованиям взрослого как носителя социальных норм поведения. Ребёнок овладевает содержанием требований взрослого через «словесные инструкции и знаковые средства» (Бурменская Г.В., 1996).

27

Исследователь В.В. Бойко (2010г.) описал портрет типичного «трудного» маленького ребёнка на приёме: стремится быть поближе к взрослому, не отпускает руку родителя, прячется за его спину, быстро устаёт, плаксив, раздражителен, насторожен, пугается незнакомых предметов и шума, упрям, не поддается уговорам, отказывается лечиться. Из его наблюдений следует, что среди детей 5-6 лет чаще других встречаются тревожные, избалованные, гиперактивные. С детьми 2-4 лет работать труднее всего (самая высокая степень трудности). Сложно установить контакт, если они упрямые, невоспитанные, аутичные, избалованные, манипуляторы, агрессивные. С детьми 5-6 лет (средняя степень) труднее работать с невоспитанными, упрямыми, агрессивными, демонстративными. С детьми 7-8 лет врачи испытывают наибольшие трудности во взаимоотношениях с упрямыми, невоспитанными и невнимательными.

Начиная работу с новым пациентом, врач должен сделать некоторые клинические заключения. Ребёнок может быть: сотрудничающим, потенциально сотрудничающим и не имеющим достаточных способностей к сотрудничеству (Lencher V., Wright G.Z. ,1975). На основании этого заключения врачу требуется выработать стратегию подготовки ребёнка к стоматологическому лечению. Однако рекомендаций относительно способов адаптации детей разного возраста и разным уровнем сотрудничества в доступных литературных источниках мы не встретили.

1.4. Способы определения уровня тревожности ребёнка перед

стоматологическим приёмом и способы оценки поведения на приёме у врача

стоматолога

Наблюдение – распространённый метод в психологии для оценки личностных качеств человека, его отношения к происходящему вокруг. Для врача важно уметь наблюдать и подмечать особенности поведения, мимики, эмоционального настроя. Поведенческие реакции проявляются в поведенческих актах, в основном в виде разнообразных двигательных реакций (Сосульникова Е.А.,2010). Вербальные и голосовые реакции характеризуются большим

28

разнообразием: громкость, словарный запас, темп, паузы, повторения, заикания и др. Эмоциональное состояние детей в большей степени отражают мимические реакции – от улыбки до ужаса на лице (Киселева Е.Г., Васянина А.А., 2007).

Для диагностики психоэмоционального состояния отечественными и иностранными учёными и исследователями разработаны различные методики и алгоритмы.

Исследователь В.Ф. Выгорко (2001) на основании анкетирования родителей, наблюдения за детьми и выявления экспрессивных признаков поведения (пантомимики, мимики, двигательной и речевой активности), определяет личностные особенности поведения ребёнка, типы акцентуации его характера. Для детей 4-7 лет он выделяет позитивную (10%), сомнительную (40%), негативную поведенческие реакции (50%).

На основании наблюдения за поведением детей школьного возраста во время лечения зубов, исследователи Е.Г. Киселёва и А.А. Васянина (1997) выделяют следующие характеристики: позитивное поведение; переходное (нейтральное) поведение; лёгкие, средние и сильные признаки негативного поведения; неконтролируемое негативное поведение – категорический отказ от лечения.

Беседа врача любого профиля с пациентом один из приоритетных способов построения отношений (Сосульникова Е.А., 2010). Вовлекая ребёнка в беседу, стоматолог не только узнает пациента, но может помочь его релаксации. Исследователь N.H. Olsen (1965) видел в этом дополнительную возможность наблюдать взаимоотношения между ребёнком и родителями. Ориентиром может служить письменная анкета (Железняк Е.С. и соавт., 1996).Это обеспечивает получение информации и помогает вести беседу; специальные вопросы могут обнаружить важные факты, касающиеся домашней жизни ребёнка, его учёбы в школе, уровня развития (Жукова Л.В.,1995; Сосульникова Е.А.,2010; Wright G.Z., 1983). Вопросы должны обеспечивать врача информацией относительно развития

29

ребёнка, об уровне его тревожности по оценке родителей (Панфилова М.А., 2011; Dean J.A., Avery D.R., McDonald R.E., 2010).

Для оценки тревожности у детей, не умеющих читать и следовать инструкции, были разработаны так называемые проективные тесты (Белый Б.И., 1992; Остер Д., Гоулд П., 2000). Они были разработаны на основе теста рисования фигуры человека. В соответствии с этим тестом, если индивиду дается лист бумаги размером «9 х 11 см» с просьбой нарисовать человека того же пола, что и он сам, то размер рисунка покажет степень тревожности, которую испытывает ребёнок. Маленький сжатый рисунок отражает высокую степень тревожности. Поскольку ещё не существует разработанных объективных методов оценки, они просто интерпретируются как показывающие или не показывающие тревожность

(Aйер У., 2008).

Исследователь S.Shahio из японского Университета г.Канагавы (2005) определил, что о намеренности покинуть кабинет врача говорят следующие действия: закрывает рот руками, пронзительно кричит, размахивает руками, совершает движения телом вправо и влево, дергает ногами.

Исследователи Е. Sonnenberg E.и L.Venham (1977) сделали картонные фигурки для измерения ситуационной тревожности у маленьких детей. Детям предлагалось идентифицировать картонные фигурки, которые, по их мнению, больше всего были похожи на них самих. Результат определялся по тому, сколько раз ребёнок выбирал самую «несчастную» картонную фигурку из каждой пары (в целом от 0 до 8 баллов).

Наиболее популярный метод регистрации поведения детей на стоматологическом приёме – это шкала поведения Frankl (Франкл), предложенная в 1962 году. Эта шкала, или система классификации поведения, одобренная многими научными исследованиями, разделяет детей на четыре категории. Первый класс: определённо негативное поведение, отказ от лечения, громкий крик, страх или другие открытые проявления крайнего негативизма. Второй

30

класс: негативное поведение, неохотное принятие лечения, отсутствие сотрудничества, некоторые не явно выраженные проявления негативного отношения (угрюмость, замкнутость). Третий класс: позитивное отношение, принятие лечения, временами настороженность, готовность выполнять просьбы врача, временами с оговорками, но пациент кооперативно следует указаниям врача. Четвертый класс: определённо позитивное поведение, хороший контакт ребёнка и врача, интерес к стоматологическим процедурам, смех и удовольствие (Райт Дж.З., 2008; Айер У., 2008). Шкала Frankl, используемая в сочетании с дополнительными пометками, позволяет врачу и стоматологической сестре вести историю поведения пациента. Шкала функциональна, и большая часть персонала легко обучается её использовать после небольшой практики (Золотусский А.Г., 2013; Sachoi S., 2005).

Ещё одна система, используемая и приспособленная к работе в клинике, это система Н. Sarnat (1972), которая классифицирует наблюдаемое поведение по пятиуровневой шкале: активное сотрудничество, пассивное сотрудничество, протестное, абсолютно враждебное (Райт Дж.З., 2008; Sarnat H.et al., 1975).

В 1998 году исследователями Н.М. Wong H.M. с соавторами была предложена «Шкала тревожности для применения в детской стоматологии» - «The Modified Child Dental Anxiety Scale»(MCDAS). Шкала состоит из 8 пунктов и имеет бальную оценку (1 – спокоен, 5 – очень взволнован). Имеется модифицированный вариант, в котором определяется характеристика типов поведения только непосредственно перед лечением зубов. В рамках амбулаторного стоматологического приёма эта модификация была впервые использована Е.Г. Киселёвой в 2006 году. Интерпретация поведения детей осуществлялась следующим образом: 5 баллов – позитивное поведение; 4 – нейтральное поведение; 3 – лёгкие признаки негативного поведения; 2 – средние признаки негативного поведения; 1 – сильные признаки негативного поведения.

Для оценки боязни, тревожности у разных возрастных детей рекомендуется также использовать психологические тесты, которые имеют хорошо