1 курс / Психология / MedUniver_com_Психологическая_подготовка_ребёнка_на_приёме_у_детского
.pdf131
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Поход к врачу, а особенно к детскому стоматологу – это огромный стресс для ребенка. По оценке ряда российских и зарубежных исследователей, осмотр и лечение у большинства детей дошкольного и младшего школьного возраста вызывают напряжение и страх. Выполнение стоматологического лечения детей против их воли с физическим удержанием, в будущем приводит к отказу от лечения на многие годы (Тапилина О.В., 2002; Арефьева Т.А., Галкина Н.И., 2009; Бавина Т.В., Агаркова Е.И., 2011; Данилова М.А., Константинова В.Е., 2012; Krikken J.B., Veerkamp J.S., 2008; Farhat-McHaylen N. еt al., 2009; Salem K., 2012).
Согласно наблюдениям ряда российских исследователей, для 86-90.9% детского населения в возрасте от 3 до 7 лет лечение зубов является психоэмоциональным стрессом. Ребёнок, испытывающий стресс, вынужден защищаться; на приёме у детского стоматолога он демонстрирует негативные поведенческие реакции: громко кричит, сопротивляется, останавливает действия врача, что затрудняет или делает невозможным проведение лечебных манипуляций. (Выгорко В.Ф., 2001;
Киселёва Е.Г., 2006; Сосульникова Е.А., 2010; Tanabe Y. et al., 2002; Rantavuori K., 2009).
Результаты нашего исследования выявили, что среди всех обследованных детей в возрасте от 4 до 7 лет и в исследуемой группе, и в группе сравнения, не было ни одного ребенка с позитивным настроением перед встречей с врачомстоматологом детским (Фалько Е.Н., Елизарова В.М., Сирота Н.А., 2014).
По данным Е. А. Сосульниковой (2010), в настоящее время насчитывается около 14% детей младшего школьного возраста с позитивным отношением к лечению, с выраженным протестным поведением от 4 до 8%, остальные дети во время лечения зубов в разной степени проявляют признаки беспокойства.
Обследование детей дошкольного возраста (в возрасте от 3 до 7 лет), выполненное нами, выявило схожие результаты: перед встречей с врачом большинство детей исследуемой группы (55%) были тревожно настроены: 13%
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
132
детей продемонстрировали высокий уровень негатива, 42% имели негативный настрой средней степени; лёгкую степень негатива имели 45% детей. В группе сравнения мы наблюдали схожую картину: 14 % детей продемонстрировали высокий уровень негатива, 40% детей – негатив среднего уровня, и 46% детей – негатив лёгкой степени.
Оценка эмоционального состояния детей исследуемой группы в возрасте 3 лет (20 человек) выявила негативное состояние высокой степени только у одного ребёнка (5%); эмоциональное состояние 11 детей (55%) расценивалось как негативное средней степени, 8 детей – негативное лёгкой степени. В группе сравнения у детей 3-летнего возраста (19 человек) были получены похожие результаты: 2 ребёнка (10,5%) имели высокий уровень негативного состояния, 11 детей (58%) – негатив средней степени, и 6 детей (31,5%) – негатив лёгкой степени. Возможно, это было связано с тем, что дети этого возраста раньше не сталкивались с неприятными (болезненными) процедурами медицинского характера.
Висследуемой группе у 4-летних детей (29 человек) 3 ребёнка (10,34%) показали высокий уровень негатива, состояние 14 детей (48,27%) расценивалось как негативное средней степени, у 12 детей (41,37%) эмоциональное состояние было негативным в лёгкой степени. В группе сравнения (34 ребёнка) 4 ребёнка (12%) продемонстрировали негативное настроение высокой степени, негатив средней и лёгкой степени по 15 детей соответственно (44%).
Висследуемой возрастной группе 5 лет (34 человека) у 8 детей (23,52%) перед встречей с врачом-стоматологом детским был отмечен высокий уровень негатива, у 11 детей (32,35%) – негатив среднего уровня, у 15 детей (44,11%) – лёгкая степень негатива. В группе сравнения (30 человек) негативное настроение высокой степени было выявлено у 7 детей (23%), негатив средней степени – у 8 человек (27%), лёгкую степень негатива продемонстрировали 15 детей (50%). Таким образом, наибольшее количество детей с высоким уровнем негативного
133
настроения выявлено именно у 5-летних детей. К этому возрасту у ребёнка аффективное воображение обычно связано с переживанием реальной травмы.
У6-летних детей и в исследуемой группе и группе сравнения (по 17 человек
вкаждой соответственно) заметно меньше уровень тревоги перед стоматологическим приёмом: по 1 ребёнку в каждой из групп (по 5,88%) с высоким уровнем негатива. Со средним уровнем негатива – по 6 детей (35,29%), по 10 детей (58,82%) с легкой степенью негатива. Это связано с тем, что дети в 6- летнем возрасте лучше научаются управлять своим поведением, регулировать его
всоответствии с общепринятыми правилами.
Потребность в коррекции поведения ребёнка в дошкольном возрасте составляет 91%, у школьников – 89% (Рабинович С.А., 2005). Ребёнок, испытывающий тревогу, страх перед лечением, и не получивший коррекцию этого состояния, не даст качественно провести весь объём лечения. Возможно, это является одной из причин высокой распространённости и интенсивности кариеса (Кузьмина Э.М., 2009; Кисельникова Л.П. и соавт., 2011).
Целью нашего исследования являлось снижение уровня страха и тревожности на стоматологическом приёме при помощи психологических методов, используемых у детей дошкольного возраста с разным уровнем сотрудничества.
Для определения уровня тревожности детей перед стоматологическим приёмом и после первой встречи с врачом нами были использованы цветовой тест Люшера, модификация для детей – «Паровозик», и анализ поведения детей по системе H.Sarnat.
Исследования, выполненные зарубежными коллегами G.Z.Wright, G.D. Alpern (1971, 1973), оценили поведенческую реакцию детей в различных возрастных группах. В ходе исследования удалось определить, что в возрасте 3-4 лет связь между родителями и детьми наиболее тесная.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
134
В ходе нашей работы для исследования степени влияния родителей на поведение детей во время стоматологического приёма нами была предложена оценочная шкала поведения родителей. Согласно оценочной шкале типы поведения родителей распределяются следующим образом (Фалько Е.Н., Елизарова В.М., Сирота Н.А., 2013, 2014):
•1-й тип поведения: родитель, отбирающий у ребёнка инициативу. Сопровождающий ребёнка родитель отвечает вместо ребёнка, не давая маленькому пациенту самому отвечать на вопросы; повторяет «не больно, не страшно», иногда обманывает ребёнка словами «тебе ничего делать не будут»; может перебивать врача.
•2-й тип поведения: родитель, обеспечивающий чрезмерную опеку ребёнку. Сопровождающий ребёнка родитель (в большинстве случаев, мама), жалеет его (« мой маленький, ничего не бойся, мама с тобой»), во время рассказа врача вмешивается, перебивает, пытается донести ту же информацию своими словами, зачастую искажая смысл.
•3-й тип поведения: родитель, торгующийся с ребёнком. Родитель пытается договориться с ребёнком, торгуясь, обещая поощрение, подарки, не слушая объяснения врача, по-своему интерпретирует слова врача, иногда меняя и заметно искажая смысл слов, сказанных врачом.
•4-й тип поведения: молчаливый наблюдатель. Родитель ничего не говорит, не вмешивается в разговор, не комментирует слова своего ребёнка, наблюдает за тем, как происходит общение врача с ребёнком.
•5-й тип поведения: родитель, обеспечивающий поддержку ребёнку. Родитель доверяет врачу, передаёт ему инициативу; повторяет ребёнку: «ты молодец!», игнорирует плохое поведение ребёнка, кратковременный плач, капризы, поддерживает ребёнка словами: «ты герой, ты справишься!».
135
• 6-й тип поведения: родитель, полностью доверяющий врачу. Родитель покидает кабинет врача сразу после согласования плана лечения.
В отечественной и зарубежной литературе нами найдено большое количество работ, подтверждающих, что высокая тревожность матерей при первом посещении стоматолога негативно влияет на поведение детей в возрасте от 3 до 7 лет (Гарбузов В.И., 1994; Исаев Д.Н., 2005; Johnson R., Baldwin D.C., 1969; Corkey, B., Freeman R., 1994). Эта проблема остается актуальной и в наше время, т.к. чаще всего детей на приём приводят матери, и требуется психологическая подготовка лиц, сопровождающих ребёнка.
Наши наблюдения обнаружили, что часто родители готовы отвечать на вопросы вместо ребёнка, обманывать ребёнка словами «тебе ничего делать не будут»; постоянно повторяют «не больно, не страшно» не давая при этом напрямую общаться доктору с маленьким пациентом (тип 1, 25 человек, 25%). К сожалению, подобные действия родителей заметно снижают возможность врача завоевать доверие ребёнка, и в 80% случаев первая встреча ограничивалась знакомством с кабинетом и инструментами, осмотром или адаптационной гигиеной полости рта. В некоторых случаях даже осмотр вызывал у детей неприятие и сопротивление. 10 детей (40%) детей были направлены на лечение в условиях общего обезболивания даже после 3-х кратно проведенной психологической подготовки.
Уродителей с 1-м типом поведения детям требовалась длительная психологическая подготовка: в 1-й визит несостоявшееся лечение было зафиксировано в 80% случаев (20 детей); во 2-й визит – в 44% (11 детей); в 3-й визит – в 8% (2 ребёнка); в 4-й визит – в 12% (3 ребёнка). Одному ребёнку потребовалось 5 встреч с врачом для проведения психологической подготовки.
Уродителей, чьё поведение было отнесено ко 2 типу (родитель, обеспечивающий чрезмерную опеку ребёнку), дети согласились в первое посещение пройти лечение в 68,42% случаев. Несостоявшееся лечение было
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
136
зафиксировано в 1-е посещение в 32% случаев (у 6 детей); во 2-е посещение у в 11% случаев (у 2 детей). Только один ребёнок из 19 человек (5%) был направлен на санацию в условиях общего обезболивания, несмотря на проведенную психологическую подготовку в течение 4-х визитов. У 4 детей (21%) санация полости рта была выполнена за 2 визита, у 7 детей (37%) – за 3 и 4 визита соответственно, одному ребёнку для проведения санации потребовалось 5 визитов.
У родителей, которые во время беседы врача с ребёнком пытались перебить врача, предлагая ребёнку поощрение (торгующийся родитель) только в 52,94% случаев врачу удалось провести лечение в первое посещение. Несостоявшееся лечение было зафиксировано в 1-е посещение в 47% случаев (8 детей); во 2-е посещение - в 12% случаев (2 ребёнка); к 4-му и 5-му визиту одному ребёнку (6%) по-прежнему требовалась психологическая подготовка. В 35% случаев (у 6 детей) для проведения санации полости рта потребовалось 3 посещения, в 47% случаев (у 8 детей) – 4 посещения, в 12% случаев (у 2 детей) санация была выполнена за 5 посещений; и в 6% случаев (у 1 ребёнка) санация полости рта была закончена к 6-му посещению.
Напротив, если родители не вмешивались в беседу врача с ребёнком (4-й тип – молчаливый наблюдатель), готовы были поддержать ребёнка в сложный момент принятия решения, игнорировали плохое поведение ребёнка и подбадривали во время проведения стоматологических манипуляций (5-й тип – родитель, обеспечивающий поддержку ребёнку), процент успешного сотрудничества был значительно выше. В 4-й и 5-й группах дети согласились на лечение в первое посещение в 81,25% случаев.
В тех случаях, когда родители покидали кабинет сразу после согласования плана лечения, тем самым демонстрируя доверие врачу и подчёркивая его авторитет (6-й тип), все дети были согласны пройти лечение в первое посещение. Дети в 1-е посещение позволяли провести трудоемкое инвазивное лечение (лечение кариеса и пульпита рядом стоящих зубов, лечение 2-х пульпитов рядом
137
стоящих зубов). Случаев несостоявшегося лечения зафиксировано не было. Ни один ребёнок не был направлен на лечение в условиях общего обезболивания. Санация полости рта была завершена ко 2-му и 3-му посещению.
Нами определена зависимость эмоционального состояния ребёнка на стоматологическом приёме от типа поведения родителя. Дети, поведение родителей которых было отнесено к 1 типу, имели самый высокий уровень негативизма уже перед кабинетом врача-стоматолога (11 человек). Только после проведенной игрокуклотерапии и психологических методик подготовки уровень негативизма снижался.
Метод наименьших квадратов позволил определить связь между полученными эмпирическими данными: выявлена зависимость к снижению количества детей с негативным отношением к стоматологическому приему с изменением типа поведения родителя (от 1-го к 6-му). Таким образом, чем больше доверия врачу демонстрируют родители, тем менее негативно ребенок настроен на лечение. Самое высокое количество детей с высоким уровнем негативного отношения наблюдается у первого и второго типа родителей. Отсутствие детей с позитивным настроением перед стоматологическим приёмом, на наш взгляд, обусловлено тем, что при любом типе родителей полностью отсутствует эмоциональная подготовка ребенка перед приемом, в некоторых случаях родители вольно или невольно оказывают влияние на психологическое состояние ребенка, имея собственный негативный опыт. В этом также причина большего количества детей с высоким уровнем негативного отношения.
Таким образом, было доказано, что связь между эмоциональным состоянием ребенка и типом родителей безусловна.
В ходе нашего исследования установлено, что чем больше родитель готов довериться доктору и передать инициативу общения в его руки (4, 5, 6 типы поведения родителей), тем более ребёнок готов сотрудничать с врачом и ассистентом, принимая лечение, выполняя указания врача и медицинской сестры.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
138
Однако, родителям, чьё поведение было отнесено к 1-му и 2-му типам, было довольно сложно поменять стереотип действий. Для упрощения понимания между врачом и родителями нами часто использовался язык метафор, позволяющий с помощью образов наиболее точно и доступно донести информацию. Пример использования метафоры: «Доверие ребёнка – как воздушный шар – наполняется объёмом постепенно, и со временем растёт. Однако лопнуть этот шар может в один миг, если совершить неосторожное движение. Я не хочу обманывать Вашего ребёнка, его доверие стоит дорого».
Результаты нашего исследования ещё раз подтверждают данные, описанные исследователями И.М. Марковской И.М.(2005) и Х. Джайнотт (1986): поддержание позитивного образа «Я» у ребёнка позволяет сделать его успешным.
Выполненное нами анкетирование родителей по методике Марковской, показало отношение родителей к детям, как объекту воспитания. Установлено, что наиболее вредным для ребенка оказывается конфронтация в семье и непоследовательность в действиях (1 и 2 типы поведения родителей), так как постоянная непредсказуемость родительских реакций лишает ребенка ощущения стабильности и провоцирует повышенную тревожность. Принимающие родители (5, 6 типы поведения), безошибочно и своевременно реагирующие на требования маленького ребенка, создают у него бессознательную уверенность в том, что он может контролировать действия других и достигать своих целей.
Исследователи J.B. Machen и R Johnson (1974) изучали поведение детей в возрасте от 31 до 65 месяцев, не имевших предварительного стоматологического опыта. Первая группа прошла через предвизитную процедуру адаптации при помощи демонстрации стоматологических инструментов. Вторая группа за неделю смотрела 11минутный видеоролик, в котором было показано позитивное поведение ребёнка в ходе визита и после него. Третья группа детей не получила предвизитной подготовки. Исследование показало, что дети, получившие предварительную информацию, в дальнейшем имели более высокий уровень сотрудничества.
139
Схожие результаты были получены В. Melamed и соавторами (1975), а также Н. Fields и J.Pinkham (1976), которые изучили эффекты моделирования поведения в группе детей в возрасте от 5 до 11 лет. Детей разделили на 2 группы: одни смотрели фильм на отвлеченную тему, другие – фильм, моделирующий позитивное поведение на стоматологическом приёме. Результаты исследования продемонстрировали, что успешное сотрудничество было достигнуто после моделирующего фильма.
Исследование Л.Н. Галигузовой (1989) выявило, что изображение сверстника вызывало в два раза больше эмоциональных проявлений и в полтора раза больше голосовых откликов, чем изображение взрослого. Интересно, что в слайдах со сверстниками дети видели не просто картинку, а узнавали в них самих себя или знакомую ситуацию, связанную с их собственным опытом. Рассматривая изображение сверстника, дети разговаривали с ним, как с живым ребёнком, выражали ему сочувствие, помещали его в какую-либо знакомую житейскую ситуацию. «Только изображение сверстника вызывало узнавание самого себя» (Смирнова Е.О., 2008). Восприятие изображений сверстника позволяло детям посмотреть на себя как бы со стороны и таким образом не только узнать, но и «познать» самих себя.
Основываясь на этих результатах, нами была создана аудиовидеопрезентация, которая демонстрировалась детям и родителям на большом экране в зале ожидания. Видеоматериал, демонстрирующий модель поведения «ребёнок – врач – медицинская сестра», способствующую повышению уровня коммуникации с ребёнком. Он включал в себя презентацию этапов стоматологического лечения, «использование нужных слов». Работа осуществлялась врачом и медицинской сестрой стоматологической «в 4 руки», передача инструментов, которые могли бы вызывать тревогу и беспокойство ребёнка, выполнялась вне поля зрения ребёнка. Важно было, чтобы родители не пытались прокомментировать действия врача и медицинской сестры, не поспешили «успокоить» ребёнка словами «Не бойся, тебе уже сделали укол!
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
140
Теперь тебе не будет больно!» (Фалько Е.Н., Елизарова В.М., Сирота Н.А., 2013). По окончании лечения использовалось позитивное подкрепление – ребёнок получал маленький подарок за хорошее сотрудничество. Это являлось положительным стимулом для других детей, ожидающих приёма врача.
Хороший психологический контакт с ребенком – важная составляющая работы врача-стоматолога детского. Среди всех детей исследуемой группы и группы сравнения не было ни одного ребёнка с позитивным эмоциональным настроем. Однако перед врачом-стоматологом детским стояла задача провести лечение в соответствии с поставленным диагнозом, и строго с согласия ребёнка.
Как справедливо заметил У.Айер (2008), для того чтобы ребёнок регулярно приходил к врачу для профилактической и лечебной помощи, обязательным является прочное позитивное отношение к происходящему. По мнению крупнейшего детского анестезиолога Михельсона В.А. (1980, 1985), никакие лекарственные препараты не заменят психотерапевтического воздействия на ребёнка.
Психологи З.Фрейд (1910-1920), А. Фрейд (1965), В.С. Мухина (1988) утверждают, что игра является великолепным диагностическим, терапевтическим (в том числе и самотерапевтическим) средством; игра – важный фактор становления эмоционального контакта с ребенком. Она позволяет ребенку освободиться от эмоциональной напряженности и фрустраций, изначально предопределенных антагонизмом реальных жизненных отношений между ребенком и взрослым (Выготский Л.С., 1966; Эльконин Д.Б., 1978; Некрасова З.,
Некрасова Н., 2007; Маниченко И., 2010; Панфилова М.А., 2011; Moustakas C., 1953; Ginnot H., 1961, 1963). О первостепенном значении игры для естественного развития ребёнка свидетельствует тот факт, что ООН провозгласила игру универсальным и неотъемлемым правом ребёнка (Лэндрет Г.Л.,1994).
Кукла или мягкая игрушка является средством эмоционального и нравственного развития ребенка (Тапилина О.В., 2008).