5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

внушения. Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, пред­ ложены методики группового гипноза: например, при внуше­ нии отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее выра­ батывается при одновременном воздействии на нескольких па­ циентов (метод В. Е. Рожнова). Во избежание возникнове­ ния этических проблем гипноз следует всегда проводить в ме­ дицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

Убольных с преобладанием рационального типа мышления,

утревожно-мнительных пациентов традиционные техники вну­ шения не столь эффективны. Более адекватным методом яв­ ляется самовнушение. Известны следующие методики: произ­

вольное внушение [Куэ Э., 1910], прогрессивная мышечная релаксация [Джекобсон Э., 1922], аутогенная тренировка [Шульц И.Г., 1932]. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью те­ рапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблю­ дением. Любые напряженные усилия больного мешают полу­ чению правильной информации о функционировании организ­ ма и образованию стойких связей между сознанием и физио­ логическими функциями. Посредством самонаблюдения чело­ век учится достигать отдельных явлений, связанных с релакса­ цией — чувства тяжести и тепла в конечностях, ровного ды­ хания и сердцебиения, прохлады в области лба, приятного тепла в области чревного сплетения. В дальнейшем формулы самовнушения усложняются. Этот тип психотерапии близок к восточным техникам самонаблюдения (медитации). Опыт по­ казывает, что для его проведения не обязательна полная обез­ движенность. Совершение ритмических физических упражне­ ний (йога, бег трусцой) также могут сопровождаться самонаб­ людением и релаксацией.

Методика биообратной связи («biofeedback») основана на представлении У. Джеймса (1842—1910) об условности разли­ чий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управ­ ления непроизвольными функциями он считал внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получени­ ем информации о непроизвольных функциях организма (тем­ пературе тела, кожной проводимости, сердечном ритме, био­ ритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных при­ боров помогает произвольному управлению этими функциями. С точки зрения теории И. П. Павлова такое явление можно назвать условным рефлексом. Это делает метод биообратной связи промежуточным звеном между суггестией и условно-реф­ лекторными (бихевиоральными) методами психотерапии.

В основе бихевиоралъной (поведенческой) психотерапии [Ла-

250

зарус А., Айзенк Г., 1950] лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может фор­ мироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкого­ лизма [Контарович Н.В., 1929], или подавляться, тормозить­ ся патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации [Вольпе Дж., 1958]. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если це­ лью психотерапии является комплексная перестройка личнос­ ти, более эффективное научение происходит в процессе груп­ повой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении К. Роджерса (1951) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровле­ ния от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и ал­ коголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА), успешно действующее в США с 1935 г. Если группы формируются психотерапевтом, то их размер составляет 8—10 человек (не более 15). Состав по воз­ можности гетерогенен (нежелательно только совмещать детей и взрослых старше 20 лет). Важен принцип регулярности и не­ прерывности курса занятий.

Гештальт-терапия, созданная Ф. Перлсом (1917), сочета­ ет в себе принципы межличностного взаимодействия и актив­ ного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психо­ анализа, Перле отвергал доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти, подчеркиваемое Фрей­ дом. Он утверждал, что в реальной жизни человек испытыва­ ет множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — геш­ тальтом), остальные будут несущественными (фоном). Осоз­ нание своих важнейших потребностей (гештальта), избавление от напряжения, связанного с нереализованными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых больной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противоположных ролях, пытается достигнуть эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее со­ противление при усвоении новой концепции «Я».

Психодрама — одна из первых методик групповой психоте­ рапии, созданная Я. Л. Морено (1921), предполагает спон­ танное импровизационное взаимодействие пациентов, приво­ дящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису)

251

и внезапному немедленному разрешению или новому понима­ нию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы меж­ личностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда (см. раздел 1.1.4). Сеансы проводятся 4—5 раз в не­ делю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные пе­ реживания, но интегрировать их в общую структуру личнос­ ти. Необдуманное, поспешное разрушение сложившихся за­ щит и выведение в сознание скрытых комплексов могут нане­ сти больному новую травму и помешать процессу выздоровле­ ния. Лечение проводится в ситуации, способствующей спон­ танному течению ассоциаций (пациент лежит на кушетке). Пациент высказывает любые приходящие к нему мысли. За­ дачей психотерапевта является помощь в преодолении внутрен­ него сопротивления больного к раскрытию своего подсозна­ ния. В процессе такого общения происходит перенос (транс­ фер) детских чувств, обращенных к его родителям, на лич­ ность психотерапевта. Обратный перенос (контртрансфер) внутренних переживаний психотерапевта на пациента является фактором, препятствующим эффективному анализу. Врач по­ могает больному осознать подавляемые желания через анализ его ассоциаций, снов, причин сопротивления и его поведе­ ния, отражающего перенос.

В настоящее время чаще используются различные вариан­ ты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой ин­ формации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директив­ на. Продолжительность сеансов и их частота бывают различ­ ными. Психотерапевт фокусирует свои усилия в первую оче­ редь на текущих конфликтах, а не на нереализованных детс­ ких переживаниях больного.

Известный психиатр психоаналитического направления Э. Берн обратил внимание на то, что в процессе общения че­ ловек нередко преследует скрытые цели, резко отличающиеся от декларируемых им принципов. Такой вид общения Берн на­ звал «игрой» и показал, что подсознательное использование игр, с одной стороны, снимает у человека напряжение и уменьшает чувство одиночества, но с другой стороны, лиша­ ет человека жизненной активности, не позволяет реализовать имеющийся потенциал, превращает жизнь в бессмысленную трату времени и сил. Выявление «игр» и формирование ново­ го, более совершенного стиля поведения являются основой методики трапсактного анализа.

252

15.4. Психопрофилактика и реабилитация

Содержанием психопрофилактики является широкий круг меди­ цинских и социальных мероприятий, предупреждающих воз­ никновение психических заболеваний и значительно уменьша­ ющих вред, наносимый болезнями, повышающих качество жизни душевнобольных и их родственников. Принято выделять первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика — это меры, предупреждаю­ щие возникновение психических заболеваний. Об эффектив­ ности первичной профилактики можно судить по снижению показателя заболеваемости (см. раздел 1.3). Ее основой явля­ ется понимание этиопатогенетических механизмов возникнове­ ния болезни. Наибольшего успеха в XX в. удалось добиться в профилактике инфекционных психозов. Введение в практику антибиотикотерапии привело к тому, что больные с сифили­ тическими психозами, которые в начале века составляли до 30 % всех больных, находящихся на стационарном лечении, в настоящее время стали казуистической редкостью. Значитель­ но труднее предупреждать возникновение эндогенных психозов. К настоящему времени единственным способом их профилак­ тики является генетическое консультирование. При этом, как известно, генетический прогноз является вероятностным, при­ чем нередко вероятность рождения больного ребенка относи­ тельно низкая (так, шизофрения наблюдается в среднем у 10— 12 % детей, рожденных в семье, где один из родителей бо­ лен). Психическое здоровье родителей и ближайших’родствен­ ников еще не гарантирует здоровья детей. Так, жестокие меры по уничтожению и стерилизации душевнобольных в фашистс­ кой Германии, проведенные с целью «оздоровления нации», не привели к реальному снижению заболеваемости в дальней­ шем. Важным фактором профилактики психогенных заболева­ ний, психопатий и токсикоманий является правильно постав­ ленное, основанное на доверии семейное воспитание, исклю­ чающее как гипер-, так и гипоопеку.

Вторичная психопрофилактика — эго меры, нацеленные на своевременное выявление и эффективное лечение психических заболеваний. Основными задачами вторичной психопрофилак­ тики являются формирование качественных ремиссий, профи­ лактика рецидивов, поддержание трудоспособности больных в межприступном периоде. Об эффективности данного вида про­ филактики судят по снижению показателя болезненности. Наибольшие успехи вторичной психопрофилактики в XX в. связаны с введением новых методов биологического лечения психических болезней (психофармакотерапии, шоковых мето­ дов). Особое значение имеет создание препаратов для профи­ лактики обострений болезни (соли лития, противосудорожные средства). Развитие психофармакотерапии и психотерапевти­

253

ческих методов позволило довольно широко проводить лечение мягких психических расстройств в амбулаторных условиях без прекращения трудовой деятельности и без отрыва от семьи. Вместе с тем повышение доверия пациентов к врачам, улуч­ шение обстановки психиатрических учреждений, отказ от мер стеснения привели к тому, что больные отказываются от са­ мостоятельного поиска выхода из сложной социальной ситуа­ ции, обращаются к врачу с самыми несущественными вопро­ сами, предпочитают вернуться в больницу, как только почув­ ствуют первые признаки дезадаптации. В последние годы в больницах возрастает доля пациентов с мягкими расстройства­ ми, лечение которых можно проводить амбулаторно. Во всем мире большое внимание уделяется проблеме «вращающихся дверей», когда больной возвращается в стационар уже через несколько недель или даже дней после выписки. Поэтому уже при проведении лечения врач вынужден обдумывать план тре­ тичной психопрофилактики.

Третичная психопрофилактика — это меры по восстановле­ нию нарушенных болезнью социальных функций пациента. Таким образом, третичная профилактика — синоним реабили­ тации. Эффективность третичной профилактики определяется по снижению показателей нетрудоспособности. Реабилита­ ция — это сложный комплекс мероприятий, включающий, по­ мимо собственно медицинских мер, профессиональное обуче­ ние и ресоциализацию больных. Следует учитывать, что пси­ хическое заболевание всегда приводит к нарушению соци­ альных связей пациента (с семьей, друзьями, сотрудниками). Длительное лечение в стационаре нередко поддерживает в больном чувство собственной неполноценности. Этому может способствовать недопустимо покровительственный, поучающий тон врачей и персонала. Неравноправное, зависимое положе­ ние пациента в стационаре нередко становится стойким сте­ реотипом поведения, развивает в нем иждивенческие установ­ ки, поддерживает явление г о с п и т а л и з м а .

Все это побудило психиатров уже в XIX в. искать новые способы содержания и обслуживания душевнобольных. В этом смысле многих психиатров привлекала стихийно сложившаяся в бельгийском местечке Гель система п а т р о н а ж а — посе­ мейного призрения душевнобольных. В данной системе боль­ ные, не представлявшие непосредственной угрозы для окру­ жающих, проживали в крестьянских семьях на правах члена семьи, выполняли обычную работу, оправдывая тем самым затраты на их содержание. Другой пример включения реаби­ литационных мер в лечебный процесс — это с и с т е м а « о т ­ к р ы т ы х дверей», введенная впервые в Шотландии Д. Б. Тьюком (1872). Отсутствие замков и решеток способство­ вало поддержанию доверия к врачам больницы, но, с другой стороны, требовало от всего медицинского персонала дружес­

254

кого уважительного отношения к больному и внимательного наблюдения за возможными изменениями в его состоянии. Тьюк отмечал, что побеги из его больницы были довольно редкими (раз в 4 мес).

Утрате социальной адаптации при психических заболевани­ ях способствует длительное безделье. Г. Симон (1929) одним из первых предложил т е р а п и ю з а н я т о с т ь ю ( т р у д о т е ­ р а п и ю ) как важную часть сохранения и восстановления со­ циального статуса душевнобольного. Вместе с тем следует учи­ тывать, что важна не столько возможность трудиться, сколько возможность чувствовать себя нужным. В этом смысле харак­ тер предлагаемого труда должен учитывать имеющийся уровень образования и квалификацию больного. Низкоквалифициро­ ванный труд может поддерживать в человеке чувство собствен­ ной неполноценности, снижать уровень притязаний, лишать его инициативы. Примером успешного использования труда душевнобольных является завод, производивший сложное элек­ тронно-техническое оборудование, созданный при Ленинград­ ском научно-исследовательском психоневрологическом инсти­ туте им. В. М. Бехтерева.

При проведении социальной и профессиональной реабили­ тации следует учитывать не только преморбидные особенности пациента, но и характер личностного дефекта (см. раздел 13.-3), вызванного болезнью. Так, при трудоустройстве боль­ ного с шизофреническим дефектом следует учитывать его склонность к уединенному времяпрепровождению, отсутствие стремления к общению, неспособность к установлению новых эмоциональных связей с окружающими. С другой стороны, следует использовать его склонность к интеллектуальному тру­ ду. Отмечено, что больные, занимающиеся переводческой деятельностью, лабораторной работой, плановыми научными исследованиями, статистическими расчетами, ремонтом тон­ ких технических устройств, могут длительное время продолжать прежнюю деятельность, несмотря на выраженный личностный дефект. Эпилептический дефект личности проявляется в пер­ вую очередь педантичностью и аккуратностью, что позволяет успешно использовать данных больных при проведении рутин­ ной, монотонной работы (бухгалтерские расчеты, учет и со­ ставление каталогов). Выраженный органический дефект про­ является в первую очередь снижением памяти и сообразитель­ ности. При данном виде дефекта рекомендуется несложный физический труд под контролем руководителя.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.

255

Часть III ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Глава 16. ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ЭКЗОГЕННЫЕ И СОМАТОГЕННЫЕ

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

16.1.Общие вопросы систематики

Вданной главе рассматриваются заболевания, возникающие в результате первичного или вторичного поражения мозговой

ткани, т.е. заболевания о р г а н и ч е с к и е . Хотя разделение на' органические и функциональные расстройства широко ис­ пользуется в медицине, в некоторых случаях провести четкую грань между этими понятиями не представляется возможным. Так, при шизофрении, традиционно рассматриваемой как функциональный психоз, нередко обнаруживаются неспецифи­ ческие признаки органических изменений в мозге. Авторы МКБ-10 подчеркивают, что термин «органический» не пред­ полагает, что при всех других психических заболеваниях нет каких-либо изменений в структуре нервной ткани, но указы­ вает на то, что в данном случае известна причина поражения мозга или природа такого поражения.

В отличие от функциональных психических расстройств при диагностике органических заболеваний широко используются методы исследования структуры и функции мозга (см. разде­ лы 2.2—2.4). Однако отсутствие отчетливых признаков патоло­ гии при параклиническом обследовании не отвергает диагноза органического заболевания. В этом смысле в психиатрии тер­ мин «органический» используется несколько шире, чем в не­ врологии и диагностика органических заболеваний в большой мере основывается на их о б щ и х к л и н и ч е с к и х п р о я в ­ л е н и я х .

Главными отличительными признаками органических забо­ леваний являются отчетливое ухудшение памяти, нарушение интеллекта, эмоциональная несдержанность и изменения лич­ ности. Для обозначения всего комплекса органических психи-

257

ческих расстройств используется понятие психоорганического синдрома, описанное в разделе 13.3.

В соответствии с ведущим этиологическим фактором при­ нято разделять органические заболевания на э н д о г е н н ы е и э к з о г е н н ы е . Предполагается, что психосоциальные факто­ ры не могут быть основной причиной органических заболева­ ний. Однако следует всегда учитывать условность принятых классификаций, поскольку индивидуальные проявления психо­ за отражают весь комплекс взаимодействия внешних биологи­ ческих и психологических факторов, наследственности и конституционального склада.

Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органическое поражение мозга (инфекции, интоксика­ ции, травмы, опухоли, сосудистые заболевания и пр.), обна­ руживается значительное сходство между проявлениями различ­ ных органических заболеваний. Одной из попыток объяснить его является концепция экзогенного типа реакций, предложен­ ная немецким психиатром К. Бонгеффером (1908, 1910). В его работах высказывается мнение, что в процессе филогенеза человеческий мозг выработал ограниченное число стандартных реакций на все возможные внешние воздействия. Таким об­ разом, в ответ на самые различные повреждающие воздействия возникают однотипные реакции. Выводы К. Бонгеффера ос­ новывались на анализе проявлений инфекционных, интокси­ кационных и травматических психозов. Появление в XX в. но­ вых токсических веществ, инфекций (например, СПИДа), неизвестных прежде повреждающих факторов (лучевое пораже­ ние) продемонстрировало принципиальную правоту основных положений данной концепции.

К с и н д р о м а м э к з о г е н н о г о т и п а относят:

—астенический синдром

—синдромы нарушения сознания (делирий, аменция, су­ меречное расстройство, оглушение, сопор, кома)

—галлюциноз

—эпилептиформные пароксизмы

—корсаковский амнестический синдром

—деменцию.

Следует учитывать, что перечисленные синдромы нетипич­ ны для эндогенных функциональных психозов (шизофрении и МДП). Однако среди проявлений органических заболеваний могут встретиться и расстройства, сходные с проявлениями эндогенных психозов — бред, депрессия, кататоническая сим­ птоматика. В какой-то мере появление такой симптоматики можно объяснить исходя из теории эволюции и диссолюции психических расстройств (см. раздел 3.5 и табл. 3.1).

Ведущий синдром может указывать на острый или хрони­ ческий характер заболевания, свидетельствовать об инициаль­

258

ных проявлениях болезни или о заключительном ее этапе (исходе). Так, астеническая симптоматика наблюдается в инициальном периоде медленно развивающихся заболеваний или в периоде реконвалесценции. Обильная психотическая продуктивная симптоматика (помрачение сознания, бред, галлюциноз) часто возникает при остром начале заболевания или при его последующих обострениях. Конечным состояни­ ям соответствуют такие негативные расстройства, как демен­ ция, корсаковский синдром, грубые изменения личности, часто в сочетании с нарушением критики, эйфорией и бла­ годушием.

В МКБ-10 систематика органических расстройств основы­ вается в первую очередь на выделении ведущего синдрома — рубрики:

F00 — F03 — деменция,

F04 — корсаковский синдром,

F05 — делирий,

F06 — другие продуктивные органические психические рас­ стройства (галлюциноз, бред, кататония, депрессия, астения, истероформная симптоматика),

F07 — изменения личности при органическом заболевании. „ В настоящей главе не приводится описаний некоторых за­ болеваний, которые в действительности следует также рассмат­ ривать как органические. Так, эпилепсия [G40] в МКБ-10 отнесена к разделу неврологических расстройств, однако для этого заболевания характерны психические расстройства, со­ ответствующие понятию психоорганического синдрома (слабо­ умие, изменения личности), и это может быть учтено в диаг­ нозе в виде дополнительного шифра. Психоорганический син­ дром и синдромы экзогенного типа нередко возникают и вследствие злоупотребления психоактивными веществами (ал­ коголизма, наркоманий, токсикоманий), однако в силу осо­ бого социального значения этих заболеваний в МКБ-10 они выделены в отдельный класс и рассмотрены в главе 18.

16.2. Атрофические (дегенеративные) заболевания головного мозга

К атрофическим процессам относят ряд эндогенно-органичес­ ких заболеваний, основным проявлением которых является слабоумие, — болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона и некоторые более редкие за­ болевания. В большинстве случаев данные заболевания начи­ наются в зрелом и пожилом возрасте без очевидной внешней причины. Этиология по большей части неясна. Для некото­ рых заболеваний доказана ведущая роль наследственности. При патологоанатомическом исследовании обнаруживают признаки очаговой или диффузной атрофии без явлений воспаления или

259