5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

Органические растворители [Т52, Т53] (бензин, ацетон, то­ луол, бензол, хлорэтил, дихлорэтан и др.) в небольших дозах вызывают эйфорию, часто сопровождающуюся головокру­ жением и головными болями, при усилении интоксикации и на выходе из опьянения нередко наблюдаются тошнота и рвота. Изредка возникает интоксикационный делирий. Хро­ ническая интоксикация сопровождается выраженными призна­ ками энцефалопатии со снижением памяти и изменениями личности.

М-холинолитические средства [Т42, Т44] (атропин, циклодол, астматол) вызывают возбуждение, тахикардию, мидриаз, тремор. Очень часто на высоте интоксикации отмечается делириозное помрачение сознания. Тяжелое отравление может вызвать кому и смерть. Признаки энцефалопатии развиваются редко, обычно после перенесенной комы.

Фосфорорганические соединения [Т44, Т60] (инсектициды, карбофос, хлорофос и др.) по механизму действия противо­ положны атропину. Вызывают брадикардию, тошноту, рвоту, потливость, бронхоспазм и бронхорею. Тяжелая интоксикация проявляется комой с судорогами. При хронической интокси­ кации симптоматика выражается тяжелой астенией, тошнотой, дизартрией, светобоязнью, эмоциональной лабильностью.

Окись углерода (угарный газ) [Т58] может вызвать тяжелое оглушение, при отсутствии своевременной помощи кому и смерть. Реже наблюдается делириозное помрачение сознания. После проведения реанимационных мероприятий нередко об­ наруживаются расстройства памяти (корсаковский синдром), речи (афазия), изменения личности по органическому типу.

Довольно сложна диагностика хронического отравления тя­ желыми металлами, мышьяком и марганцем [Т56]. Признака­ ми отравления мышьяком являются диспепсические явления, увеличение печени и селезенки. Ртутная интоксикация про­ является неврологической симптоматикой (атаксия, дизартрия, тремор) в сочетании с эмоциональной лабильностью, некритичностью, эйфорией, иногда аспонтанностью. Отравление свинцом проявляется головной болью, астенией, раздражитель­ ностью, депрессией. Еще более тяжелая депрессия, сопровож­ дающаяся тревогой, психосенсорными расстройствами, бредо­ выми идеями отношения, наблюдается при хроническом отрав­ лении марганцем. При любой из перечисленных интоксикаций быстро формируется энцефалопатия.

В лечении преимущественно используют этиопатогенетические методы. При некоторых острых интоксикациях возможно введение антидотов (например, атропина — при отравлении фосфорорганическими средствами, бемегрида — при барбиту­ ровой интоксикации, этилового спирта — при приеме мети­ лового спирта, хлорида натрия — при отравлении солями ли­ тия). Дезинтоксикационные мероприятия зависят от характера

290

токсина (оксигенотерапия — при вдыхании угарного газа, ге­ модиализ — при отравлении низкомолекулярными соединени­ ями, гемосорбция и плазмаферез — при отравлении высоко­ молекулярными ядами). В ряде случаев при острой интокси­ кации (например, барбитуратами) полезно промывание желуд­ ка. Неспецифическое дезинтоксикационное действие оказыва­ ют гемодез и форсированный диурез. При хронических инток­ сикациях дезинтоксикационные мероприятия не дают столь быстрого эффекта. Проявления энцефалопатии могут наблю­ даться и тогда, когда в организме уже не обнаруживается вы­ звавшего их токсического вещества. В этом случае, как пра­ вило, требуется назначение психотропных средств: нейролеп­ тиков — при психомоторном возбуждении, мании и бреде, антидепрессантов — при депрессии, транквилизаторов — при тревоге, бессоннице и раздражительности. Для предотвраще­ ния развития энцефалопатии довольно рано назначают ноотропные и метаболические средства (ноотропил, церебролизин, энцефабол, глюкоза, витамины).

16.8. Психические нарушения при соматических заболеваниях

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, примени­ мы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения бо­ лезни. Так, хронические соматические заболевания, состоя­ ния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, деп­ рессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, аменция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исхо­ де заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем сомати­ ческом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству ос­ новных обменных процессов соответствуют состояния выклю­ чения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состо­ яния соответствует повышение настроения (эйфория реконвалесцентов).

291

Психические расстройства органической природы при сома­ тических заболеваниях довольно трудно отделить от психоген­ ных переживаний по поводу тяжести соматического заболева­ ния, опасений по поводу возможности выздоровления, подав­ ленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причи­ ной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндок­ ринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возмож­ ностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встре­ чающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сер­ дца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляют­ ся астенической симптоматикой (утомляемость, раздражитель­ ность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу аменции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда раз­ вивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на серд­ це. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздра­ жительностью, нередко формируются субдепрессивные состо­ яния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отли­ чаются большим разнообразием проявлений. Помимо астени­ ческой и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффек­ тивные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинамические депрессии, малосимптомные делириозные и аментивные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоноподобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипер­ термией, что приводит к возникновению делирия. При типич­ ном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооцен­ ка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причи­ ной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно­

292

параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе­ вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб­ ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще­ ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо­ дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред­ ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос­ становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психичес­ ких расстройств занимают эндокринные заболевания. Выражен­ ные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обна­ руживаются значительно позднее. На первых этапах преобла­ дают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологичес­ кие феномены не отличаются специфичностью: сходные про­ явления могут возникать при поражении различных желез внут­ ренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блейлер (1954) описал п с и х о э н д о к р и н н ы й с и н д р о м , ко­ торый рассматривается как один из вариантов психоорганичес­ кого синдрома. Основные его проявления — аффективная не­ устойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся свое­ образным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встре­ чаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются сме­ шанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокринопатий. Для болезни Иценко—Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без вы­ раженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

293

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появ­ ление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблю­ даются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что из­ менился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помра­ чение сознания). Психоз может также возникнуть после опе­ рации струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психичес­ кого истощения быстро присоединяются проявления психоор­ ганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, сте­ реотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в ве­ чернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражи­ тельны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижа­ ется либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психо­ зами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акро­ мегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся сле­ зами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается ги­ перпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная за­ ботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основ­ ном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и схо­ ден с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая сим­ птоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практичес­ ки невозможно (например, при нарушении функций паращи­ товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, прояв­ ляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сенситивности, застенчивости и внушаемости (психический ин­ фантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симп­ томатику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называе­

294

мый предменструальный синдром, характеризующийся раздра­ жительностью, снижением работоспособности, подавленнос­ тью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре­ буется специальная замещающая гормональная терапия, ис­ пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп­ ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ­ ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери­ ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи­ нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос­ нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма­ нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж­ даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера­ пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен­ ных средств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем воз­ расте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — Л.: Медицина, 1969. — 284 с.

Гиляровский В.А. Психиатрия. — 2-е изд. — М. — Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1954. — 752 с.

Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 184 с.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. - 360 с.

Завалишин И.А., Ройхель В.М., Жученко Т.Д., Шитикова И.Е. Прионо-

В. Майер-Гросса. — М., 1967. — 832 с.

Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. — М.: Медицина, 1974. — 191 с.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 166 с.

Розинский Ю.Б. Изменения психики при поражении лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1948. — 147 с.

295

Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке — М.: Медицина, 1961. — 387 с.

Тювина НА. Психические нарушения у женщин в период климакте­ рия,— М.: «Крон-Пресс», 1996. — 237 с.

Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболевани­ ях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.

Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. — М.: Медицина, 1996. — 304 с.

Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1977. - 216 с.

Щербина ЕА. Психические заболевания пожилого возраста. — Киев: Здоров’я, 1981. — 130 с.

Глава 17. ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическое про­ гредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмаль­ ной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывча­ тостью, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

Психические расстройства — частое, но не обязательное проявление эпилепсии. Значительная часть больных с наибо­ лее благоприятными формами болезни наблюдаются и лечатся у невропатологов. Необходимость в обращении к психиатру возникает у больных с яркими психическими расстройствами в момент пароксизма (сумеречными состояниями, психосен­ сорными припадками), с грубыми расстройствами личности и интеллекта, а также с эпилептическими психозами.

17.1. Систематика эпилепсии и эпилептиформных расстройств

Хотя основные проявления заболевания хорошо известны с древности, представления о природе данной патологии вызы­ вают постоянные споры. Этим же обусловлены сложности, возникающие при попытке создания классификации эпилепти­ ческих расстройств. Со времен Клавдия Галена (I век н.э.) в работах многих авторов проводится разделение эпилепсии на и д и о п а т и ч е с к у ю (генуинную, эпилептическую болезнь) и с и м п т о м а т и ч е с к у ю (вторичную, обусловленную опреде­ ленными органическими заболеваниями мозга и внутренних

296

органов). Предлагалось выделять различные формы заболева­ ния в соответствии с ведущим этиологическим фактором: трав­ матическую, алкогольную, психогенную эпилепсию. В по­ следующем было показано патогенетическое сходство эпилеп­ тических проявлений вне зависимости от причины их возник­ новения, однако большинство исследователей подчеркивают практическую значимость выведения за рамки эпилепсии э п и ­ л е п т и ф о р м н ы х с и н д р о мо в при таких заболеваниях, как опухоли, прогрессивный паралич, болезнь Альцгеймера и др.

В работах английского невропатолога Дж. X. Джексона (1835—1911) было проведено подробное описание самых раз­ личных эпилептиформных пароксизмов. Ему же принадлежит и идея о разделении припадков на судорожные и бессудорожные. Такое деление до сих пор имеет существенное значение для выработки правильной терапевтической тактики, однако врачи нередко наблюдают сочетание разных типов пароксизмов

уодного больного и их изменение под воздействием терапии. Большое значение для понимания эпилептических механиз­

мов имели работы В. Пенфилда и X. Джаспера (1954), пока­ завших связь между эпилептической симптоматикой и очаговы­ ми органическими поражениями мозга (кистами, посттравма­ тическими и постгеморрагическими рубцами и пр.). В ряде случаев авторам не удалось выявить какого-либо очага в моз­ ге. Это дало им основание разделить эпилепсию на фокальную (локальную, парциальную, очаговую) и генерализованную (генуинную). В зависимости от локализации эпилептогенного очага была описана эпилепсия височная, диэнцефальная и дру­ гие варианты заболевания.

Важное значение для понимания природы эпилептической патологии имели работы Ж. Фальре (1860), описавшего харак­ терные для данного заболевания изменения личности и прояв­ ления нарастающего эпилептического дефекта. Но дальнейшие наблюдения показали, что такого рода изменения иногда обна­ руживаются и у больных без припадков. Это позволило выде­ лить особую форму — «эпилепсия без эпилепсии». В класси­ ческих работах Э. Крепелина (1911, 1913) изменения личности рассматриваются как облигатная первичная симптоматика забо­ левания, часто предшествующая появлению пароксизмов. Мно­ гие современные эпилептологи считают изменения личности типичным, но не обязательным признаком заболевания.

Систематика эпилепсии в МКБ-10 основана на характерис­ тике преобладающего типа пароксизмов (см. раздел 11.1 и табл. 11.1). Учитывается также идиопатический или симпто­ матический характер припадков. В частности, выделяются следующие классы:

G40.0 — фокальная идиопатическая эпилепсия с судорож­ ными припадками (детская эпилепсия с локали­

297

17.2.Клинические проявления

итечение заболевания

Распространенность эпилепсии составляет 0,3—0,6 % населе­ ния. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины (возможно, в связи с большей склонностью к травматизму). Возраст возникновения заболевания в 83 % случаев менее 30 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 15 лет. Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют неспецифические жалобы и чувство недомога­ ния, которые иногда обозначают как продромальный период заболевания. В качестве продромальных явлений, возникаю­ щих задолго до манифестации заболевания, описывают единич­ ные приступы судорожных (миоклонических) и беесудорожных пароксизмов, возникающих на фоне экзогенной вредности (инфекционная лихорадка, патологическая реакция на привив­ ку, испуг, зубная боль и лечение у стоматолога, пребывание в духоте, перегрев на солнце). Другими частыми феноменами являются приступообразно возникающие головные боли и рас­ стройства сна (стереотипные кошмарные сновидения, сноговорение и снохождение, вздрагивания во время сна).

У большинства больных незадолго до начала болезни наблю­

298

даются чувство утомления (астения) и снижение работоспособ­ ности.

Наиболее яркое проявление болезни — самые разнообраз­ ные э п и л е п т и ч е с к и е п р и п а д к и (они подробно опи­ саны в разделе 11.1). Появление первого припадка может быть спровоцировано приемом алкоголя, психотравмой, соматичес­ ким заболеванием, однако в дальнейшем припадки следуют не­ зависимо от такого рода триггерного фактора. В остром пе­ риоде травмы головы редко наблюдается возникновение эпи­ лепсии, обычно припадки развиваются через несколько меся­ цев или даже лет после травмы. Частота припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до неодно­ кратно возникающих в течение дня. В процессе развития бо­ лезни частота припадков обычно нарастает.

Проявления эпилептических припадков крайне полиморф­ ны. Наряду с большими судорожными припадками (grand mal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорож­ ного припадка) или имеет место разная степень его помраче­ ния (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после припадка может быть полной (при petit mal и grand mal, сумеречном состоянии), частичной (при психосенсорных при­ падках, особых состояниях сознания) или вообще отсутство­ вать (при дисфории). При фокальных (парциальных) припад­ ках возникновению пароксизма предшествует аура, симптома­ тика которой может указывать на локализацию эпилептогенно­ го очага. Описываются самые различные проявления ауры — от отдельных двигательных актов, резких колебаний настрое­ ния, до сложных действий и сенсорных или идеаторных явле­ ний (галлюцинаций, висцеральных ощущений, наплыва или остановки мыслей). У одного и того же больного обычно на­ блюдается лишь один повторяющийся тип ауры. При генера­ лизованных пароксизмах никаких предшественников или ауры припадка не отмечается.

Самые частые варианты эпилептических пароксизмов — ге­ нерализованные тонико-клонические судорожные припадки (grand mal) и абсансы (petit mal); они составляют около 65 % всех случаев эпилепсии. Эквивалентами судорожных припад­ ков являются приступы с различными вариантами сумеречно­ го помрачения сознания (амбулаторными автоматизмами, трансами, фугами, сомнамбулизмом) и психосенсорные при­ падки (особые состояния сознания). Психосенсорные припад­ ки обычно соответствуют парциальным (фокальным) пароксиз­ мам. Многие авторы рассматривают их как аналог ауры, пос­ ле которой не развился судорожный припадок. Психические переживания в этот момент могут быть удивительно необыч­

299