5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

что при длительном применении нейролептики повышают риск возникновения эпилептических припадков.

Соматические эффекты нейролептиков многообразны. Сни­ жение артериального давления, ортостатические коллапсы бо­ лее свойственны средствам с выраженным седативным эффек­ том (резерпин, аминазин, тизерцин, дроперидол, азалептин). Противорвотное действие может быть использовано в общесо­ матической практике, оно более всего выражено у мощных антипсихотиков (галоперидол, этаперазин, мажептил). Способ­ ность некоторых нейролептиков блокировать гистаминовые Н, рецепторы, с одной стороны, позволяет использовать их в качестве противоаллергических средств (пипольфен, амина­ зин), но, с другой стороны, приводит к повышению аппети­ та и увеличению массы тела (данный эффект используется при лечении нервной анорексии). Нейролептики потенцируют дей­ ствие обезболивающих средств (например, применение дроперидола для нейролептаналгезии), нарушают терморегуляцию (аминазин снижает температуру тела, азалептин вызывает при­ ступы лихорадки). Повышение уровня пролактина может при­ водить к гинекомастии, галакторее, аменорее, снижению ли­ бидо. М-холинолитический эффект проявляется сухостью во рту, изредка задержкой мочеиспускания. Длительный прием нейролептиков часто вызывает пастозность лица, гиперсалива­ цию и гиперпродукцию сальных желез.

Токсические эффекты нейролептиков во многом определя­ ются их химическим строением. Так, для многих производ­ ных фенотиазина, характерна относительно высокая гепато- и нефротоксичность. Следует всегда учитывать выраженный местнораздражающий эффект, делающий инъекции этих пре­ паратов весьма болезненными. (В месте инъекций возможно развитие асептических инфильтратов. Внутривенные инъекции во избежание возникновения тромбофлебитов должны прово­ диться с осторожностью.) При применении больших доз пи­ перидиновых производных фенотиазина отмечается кардиотоксический эффект. Прием фенотиазинов может вызвать кож­ ную сыпь и повышенную чувствительность кожи к солнечно­ му свету. При назначении азалептина (лепонекс) возможно возникновение агранулоцитоза. Производные тиоксантена и особенно бутирофенона отличаются довольно малой токсич­ ностью.

Редким, но чрезвычайно опасным осложнением является злокачественный нейролептический синдром, проявляющийся гипертермией, гипертензией, нарушением сознания, психомо­ торным возбуждением. Лечение данного расстройства требует немедленной отмены нейролептика. Проводят реанимационные мероприятия, контроль за жизненно важными функциями (см. раздел 25.7).

230

15.1.2. Антидепрессанты

Главным показанием к назначению антидепрессантов является стойкое снижение настроения (депрессия) различной этиоло­ гии. В эту группу включены средства, существенно различа­ ющиеся как по химическому строению, так и по механизмам действия (табл. 15.3). В психофармакологических исследова­ ниях действие антидепрессантов связывают с потенцировани­ ем моноаминовых медиаторных систем (в основном норадреналиновой и серотониновой). Однако, возможно, эффект

Адеметионин (гептрал) оказывает общее метаболическое и гепатопротекторное действие

231

объясняется более глубокой адаптационной перестройкой рецеп­ торных систем, поскольку эффект любого антидепрессанта раз­ вивается относительно медленно (не ранее чем через 10—15 дней от начала лечения). Кратковременным антидепрессивным дей­ ствием обладают также некоторые психостимуляторы (фенамин, сиднофен) и L-триптофан (предшественник серотонина).

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) в настоящее время наиболее часто применяют для лечения депрессии. По хими­ ческому строению они близки к фенотиазинам. Наиболее мощными препаратами являются амитриптилин и имипрамин (мелипрамин). Антидепрессивное действие этих средств разви­ вается относительно медленно, повышение настроения и ис­ чезновение идей самообвинения наблюдаются примерно через 10—14 дней от начала лечения. В первые дни после приема более выражены дополнительные эффекты. В частности, для амитриптилина характерен выраженный седативный, противотревожный, снотворный, а для мелипрамина — активизирую­ щий, растормаживающий эффект (табл. 15.4). Одновременно развивается М-холинолитический эффект, проявляющийся су­ хостью во рту, иногда нарушением аккомодации, запором, задержкой мочеиспускания. Нередко наблюдаются увеличение массы тела, снижение или повышение артериального давле­ ния. Опасными осложнениями при применении ТЦА являют­ ся нарушение сердечного ритма, внезапная остановка сердца. Эти побочные эффекты ограничивают их прием лицам старше 40 лет (особенно при ишемической болезни сердца, зак­ рытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы). Исключение составляют азафен и герфонал, применение ко­ торых считается довольно безопасным в любом возрасте. Боль-

Т аб л и ц а 15.4. Выраженность седативного и психостимулирующего

эффектов у препаратов с антидепрессивным действием

232

шое сходство клинического эффекта с действием ТЦА обнару­ живается у лудиомила (мапротилин) и седативного антидепрес­ санта миансерина (леривон). В случаях резистентности к ТЦА они могут оказаться более эффективными.

Неселективные необратимые ингибиторы МАО были открыты в связи с синтезом противотуберкулезных препаратов из груп­ пы фтивазида. В России применяется только ниаламид (нуредал). Препарат обладает сильным активизирующим действи­ ем. Антидепрессивный эффект сопоставим по силе с трицик­ лическими антидепрессантами, но развивается несколько быс­ трее. Применение препарата ограничено из-за значительной токсичности, вызванной ингибированием детоксицирующих ферментов печени, а также несовместимостью с большинством психотропных средств (трициклическими антидепрессантами, резерпином, адреналином, психостимуляторами, некоторыми нейролептиками) и пищевыми продуктами, содержащими тирамин (сыр, бобовые, копчености, шоколад и пр.). Несов­ местимость сохраняется до 2 нед после отмены ниаламида и проявляется приступами гипертензии, сопровождающейся стра­ хом, иногда нарушением сердечного ритма.

Четырехциклические антидепрессанты (пиразидол) и другие

селективные ингибиторы МАО (бефол) являются безопасными антидепрессантами с минимальным количеством побочных эффектов и удачным (психогармонизирующим) сочетанием противотревожного и активизирующего воздействия. Сочета­ емы с любыми психотропными средствами, применяются у больных любого возраста. Однако их антидепрессивная актив­ ность значительно ниже, чем у трициклических антидепрес­ сантов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(флюоксетин, сертралин, паксил) являются относительно но­ выми средствами. Их эффективность сравнима с действием трициклических антидепрессантов: исчезновение признаков депрессии начинается через 2—3 нед после начала лечения. Побочные эффекты ограничиваются сухостью во рту, иногда тошнотой, головокружением. Применяются у больных любого возраста. К особым эффектам следует отнести подавление ап­ петита (используемое при лечении ожирения). Важными пре­ имуществами данной группы средств являются простота в упот­ реблении (в большинстве случаев для максимального эффекта достаточно однократного приема 1 или 2 таблеток в день) и удивительно низкая токсичность (известны случаи приема 100кратной дозы препарата без риска для жизни). Несовместимы

снеобратимыми ингибиторами МАО.

Впоследние годы антидепрессанты все чаще применяют для лечения навязчивых страхов и панических атак. Особенно

эффективны в отношении приступов тревоги селективные ин­ гибиторы захвата серотонина и кломипрамин (анафранил).

233

Использование для лечения депрессии средств с выражен­ ным стимулирующим эффектом может приводить к усилению тревоги и повышению риска суицида. Применение антидеп­ рессантов у больных с галлюцинаторно-бредовой симптомати­ кой связано с опасностью обострения психоза и поэтому дол­ жно проводиться осторожно, в сочетании с применением ней­ ролептиков.

15.1.3. Транквилизаторы (анксиолитики)

Под транквилизирующим (анксиолитическим) эффектом пони­ мают способность данной группы препаратов эффективно ку­ пировать тревогу, внутреннее напряжение, беспокойство. Хотя данный эффект может облегчать засыпание, однако он не дол­ жен рассматриваться как синоним снотворного действия, по­ скольку успокоение больных не всегда сопровождается сонли­ востью — иногда, наоборот, повышается активность.

Точкой приложения транквилизаторов в настоящее время считают хлор-ионный рецепторный комплекс, состоящий из ГАМК-рецептора, бензодиазепинового рецептора и хлорного канала. Хотя главными представителями транквилизаторов яв­ ляются бензодиазепины, любые средства, воздействующие на хлор-ионный комплекс (ГАМКергические, барбитураты и про­ чие), могут рассматриваться как транквилизаторы. Высокоиз­ бирательная тропность транквилизаторов к бензодиазепиновым рецепторам определяет, с одной стороны, малое количество побочных эффектов, а с другой стороны, довольно узкий спектр психотропной активности. Транквилизаторы в качестве основного средства могут применяться только при самых мяг­ ких невротических расстройствах. Они широко используются здоровыми людьми при возникновении ситуационно обуслов­ ленного волнения и напряжения. Для купирования острого психоза (например, при шизофрении) транквилизаторы неэф­ фективны — предпочтительно назначение нейролептиков.

Хотя на практике приходится учитывать некоторые особен­ ности спектра действия каждого из препаратов (табл. 15.5), эффекты различных транквилизаторов характеризуются значи­ тельным сходством, и в большинстве случаев замена одного препарата другим в адекватной дозе не приводит к существен­ ному изменению состояния.

При назначении анксиолитического средства нередко при­ ходится учитывать его фармакокинетические особенности (ско­ рость всасывания, период полувыведения, липофильность). Эффект большинства препаратов развивается быстро (при внут­ ривенном введении немедленно, при пероральном приеме че­ рез 30—40 мин), ускорить действие препарата можно, раство­ рив его в теплой воде или приняв таблетку под язык. Наибо­ лее продолжительным действием обладают кетозамещенные

234

Таблица 15.5. Основные классы транквилизаторов

Темазелам

(сйгнопам)

Золпидем

(ивадал)

Мепротан

(мепробамат)

бензодиазепины (табл. 15.6) — радедорм, элениум, сибазон, флуразепам. После их применения больные могут длительно испытывать сонливость, вялость, головокружение, атаксию, нарушение памяти. У пожилых пациентов обычно наблюдает­ ся замедление выведения бензодиазепинов из организма, воз­ можно возникновение явлений кумуляции. В этом случае лег­ че переносятся гидроксизамешенные бензодиазепины (оксазепам, лоразепам). Еще более быстрым и кратковременным эффектом отличаются триазоловые производные (алпразолам, триазолам) и новое снотворное средство имован. Применение сильных транквилизаторов в дневное время связано с ухудше­ нием работоспособности, поэтому выделяют группу «дневных»

235

Таблица 15.6. Химическое строение бензодиазепинов

транквилизаторов, седативный эффект которых выражен зна­ чительно слабее (нозепам, клоразепат, мебикар) или даже сочетается с легким активизирующим эффектом (мезапам, триоксазин, грандаксин). При выраженной тревоге следует выбирать наиболее мощные препараты (алпразолам, феназепам, лоразепам, диазепам).

Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с боль­ шинством лекарственных средств, их побочные эффекты не­ многочисленны. Миорелаксирующий эффект особенно выра­ жен у лиц пожилого возраста, в связи с чем дозировки долж­ ны быть тем ниже, чем старше больной. При миастении бензодиазепины не назначают. С другой стороны, миорелаксирующее действие может быть использовано при болезненных мышечных спазмах (остеохондроз, головные боли). Употреб­ ление любого транквилизатора ухудшает остроту реакции и недопустимо при вождении транспорта. При длительном (бо­ лее 2 мес) употреблении транквилизаторов возможно форми­ рование зависимости (особенно при употреблении диазепама, феназепама, нитразепама).

Многие бензодиазепины обладают противосудорожным дей­ ствием (нитразепам, феназепам, диазепам), однако выражен­ ный седативный эффект этих препаратов препятствует их ши­ рокому применению для лечения эпилепсии. Для эффектив­ ной и безопасной профилактики эпилептических припадков чаще используются средства с продолжительным действием, лишенные выраженного седативного эффекта (клоназепам, клоразепат, клобазам).

Транквилизирующий эффект обнаруживается у многих средств, применяемых в соматической медицине и действую­ щих на другие медиаторные системы, — у гипотензивных средств (оксилидин), антигистаминных препаратов (атаракс, димедрол, донормил), некоторых М-холинолитических средств (амизил). Бушпирон является первым представителем нового класса транквилизаторов, действие которых, вероятно, связа-

236

но с серотонинергическими рецепторами. Его эффект разви­ вается постепенно (через 1—3 нед после назначения), нет миорелаксирующего и эйфоризирующего действия, он не вызыва­ ет зависимости.

15.1.4.Психостимуляторы

Кэтой группе относят средства различного химического стро­ ения, вызывающие активизацию, повышение работоспособно­ сти, чаще за счет высвобождения имеющихся в депо медиато­

ров. Первым введенным в практику препаратом был фенамин (амфетамин), однако в связи с выраженной склонностью вы­ зывать зависимость фенамин в России был включен в список наркотиков (см. раздел 18.2.4). В настоящее время чаще все­ го применяется сиднокарб, другие препараты этой группы — сиднофен, кофеин. В психиатрии психостимуляторы приме­ няют крайне ограниченно. Показаниями являются мягкие деп­ рессивные состояния и апатико-абулические состояния при шизофрении. Антидепрессивный эффект психостимуляторов кратковременный. После каждого применения препарата тре­ буется полноценный отдых для восстановления сил — в про­ тивном случае повышается толерантность с последующим фор­ мированием зависимости. Психостимуляторы (фенамин, фепранон) снижают аппетит. К побочным эффектам относятся бессонница, усиление тревоги и беспокойства, обострение психоза у больных с бредом и галлюцинациями.

15.1.5. Ноотропы

Группа ноотропных средств лишь условно относится к психо­ тропным веществам, поскольку в большинстве случаев при применении ноотропов не наблюдается непосредственного из­ менения психического состояния человека. Данные средства обладают медленным действием, облегчающим протекание процессов мышления и улучшающим память. В настоящее время к ноотропоподобным относят широкий круг препаратов с самыми разнообразными механизмами влияния на мозг (табл. 15.7). Это предшественники медиаторов, дериваты ви­ таминов, незаменимые аминокислоты, антиоксиданты, эссенциальные липиды, средства, улучшающие кровоснабжение мозга, и многие другие. Чаще других применяют производные ГАМК — аминалон, пирацетам (ноотропил), фенибут, натрия оксибутират, пантогам, пикамилон. Пиридитол является про­ изводным пиридоксина (витамин В6). Церебролизин (гидроли­ зат мозговой ткани) содержит комплекс незаменимых амино­ кислот. В начальной стадии болезни Альцгеймера для улуч­ шения памяти применяют ингибиторы холинэстеразы (прозерин, амиридин). Показанием к применению ноотропов явля-

237

ются нарушения памяти и интеллекта, астенические состоя­ ния, алкогольная абстиненция, сосудистые заболевания моз­ га, интоксикации. Иногда ноотропы применяют здоровые люди в период подготовки к длительным нагрузкам. Эффект развивается медленно (в течение нескольких недель после на­ значения препарата). Некоторые ГАМКергические ноотропы обладают транквилизирующим действием (натрия оксибутират, фенибут). Ноотропы, плохо проникающие через гематоэнце­ фалический барьер (аминалон), более эффективны при острых нарушениях мозгового кровообращения, чем при хронических заболеваниях. Побочные эффекты ноотропов немногочислен­ ны: возможны возникновение легкого возбуждения, нарушения сна. Пирацетам оказывает местно-раздражающее действие на слизистую желудка. Ноотропы могут применяться у взрослых и детей старше 1 года.

При нарушениях процессов мышления бывают эффективны и другие психотропные средства (антидепрессанты, транквили­ заторы, нейролептики), влияющие на работоспособность моз­ га не непосредственно, а путем купирования проявлений деп­ рессии, тревоги, беспокойства.

1$.1.6. Препараты, стабилизирующие настроение ( нормотимики)

До последнего времени данная группа включала только соли лития (карбонат или оксибутират). Первоначально предложен­ ные для лечения мании соли лития все чаще используются для профилактики как маниакальных, так и депрессивных фаз при МДП и шизофрении. Недостатком этих средств является ма­ лая терапевтическая широта. При передозировке быстро раз­ виваются полиурия, тремор рук, диспепсия, неприятный вкус во рту, сонливость, головные боли, нарушение функции щи­ товидной железы. Поэтому дозу лития следует еженедельно контролировать, определяя его содержание в плазме крови. Обычно для профилактики аффективных фаз достаточно 0,6— 0,9 ммоль/л. Для лечения острой мании можно повысить кон­ центрацию до 1,2 ммоль/л, однако для лечения мании в по­ следние годы все чаще применяют нейролептики (гапоперидол). При приеме лития следует строго следить за приемом соли и жидкости, а также за диурезом во избежание нежела­ тельных колебаний концентрации препарата.

Действие, подобное действию лития, несколько лет назад было обнаружено у некоторых противосудорожных препаратов —

карбамазепина (тегретол, финлепсин) и солей вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс). Эти препараты обладают боль­ шей терапевтической широтой, оказывают седативное дей­ ствие, однако их эффективность по сравнению с литием дис­ кутируется.

239