5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

Назначают симптоматические средства, нормализующие рабо­ ту сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), /3-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и а-блокаторы (пирроксан, бутироксан). Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. На­ значают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной то­ лерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В пер­ вые дни приходится назначать относительно большие дозы бар­ битуратов (до 0,3 фенобарбитала), поскольку стандартные дозы снотворных средств бывают недостаточны. Весьма важной яв­ ляется витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В,, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотера­ пия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмафе­ рез, однако из-за большой трудоемкости они используются не­ часто. Постоянно обсуждается вопрос о возможности приме­ нения этилового спирта для купирования абстиненции. Дей­ ствительно, небольшие дозы алкоголя являются эффективным и специфичным средством при абстиненции, однако в боль­ шинстве случаев психологически правильнее воздержаться от его применения. Исключение составляют случаи тяжелого аб­ стинентного синдрома, при которых возникает опасность раз­ вития делирия и тяжелых соматических осложнений. В этом случае можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки).

Лечение алкогольной зависимости является сложной терапев­ тической задачей. Набор используемых методов и средств до­ статочно велик, однако следует учитывать, что при всем их разнообразии в основе любого метода лежит правильно орга­ низованная п с и х о т е р а п и я . Назначение сенсибилизирую­ щих средств, любые физиотерапевтические методики неэффек­ тивны, если они не будут сопровождаться соответствующей личности больного психотерапией. Во многих случаях психо­ терапевтическое лечение бывает эффективно без дополнитель­ ного лекарственного воздействия (гипноз, эмоционально-стрес­ совая терапия по Рожнову, метод Довженко).

Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), метронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распро­ странение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии по­ лучил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм ал­ коголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое

330

действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тетурамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опас­ ной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявле­ ниях с тяжелым абстинентным синдромом. Часто больные испытывают при этом страх смерти. Возникает одышка, иног­ да рвота. Действие тетурама может быть продемонстрировано больному в стационаре (метод провокации), чаще бывает дос­ таточно объяснить больному возможные последствия приема алкоголя. Имеются противопоказания к назначению тетурама (цирроз печени, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания и т.д.).

Имеет также распространение видоизмененный вариант сен­ сибилизирующей терапии — создание в организме депо анта­ буса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантирует­ ся 10 стерильных специально приготовленных таблеток анта­ буса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тету­ рама, поступающего из этого депо в организм, но бесспор­ но, что эта имплантация также является мощным психотера­ певтическим фактором.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ) основана на принци­ пах учения И. П. Павлова об условно-рефлекторной деятель­ ности. Вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на за­ пах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина, эметина, отвара баранца и т.д.). Отрицательный ус­ ловный рефлекс можно выработать при сочетании действия каких-либо других препаратов, вызывающих дискомфортное состояние у больного в сочетании с запахом алкоголя или приемом небольшого количества спиртного. Следует учиты­ вать, что для выработки условного рефлекса требуется много­ кратное сочетание условного и безусловного раздражителя (от 8 до 20 раз), при этом выработанный рефлекс нестоек и тре­ бует повторного подкрепления через 6—7 мес.

Психотерапия может быть и самостоятельным методом ле­ чения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной при­ вычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотре­ нинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ, НЛП), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия и пр.). На принципах психотерапии построена взаимопомощь больных алкоголизмом в обществах «Анонимных Алкоголиков» (АА). Приняв решение об отказе употреблять спиртные напит­ ки, пациенты свободно обсуждают причины и обстоятельства, способствующие злоупотреблению спиртными напитками, и пути выхода из подобной ситуации, занимаются поиском боль­ ных, нуждающихся в такой помощи.

Врачи и пациенты отмечают, что становление ремиссии при алкоголизме — это длительный и мучительный процесс. В те­ чение нескольких месяцев после лечения больные могут испы­

331

тывать раздражение, нарушение сна, расстройство потенции, подавленность и отчетливые признаки депрессии. Нередко от­ мечается явление «сухой абстиненции», когда признаки абсти­ нентного синдрома (тревога, тремор, тахикардия и др.) воз­ никают на фоне длительного воздержания. Иногда это застав­ ляет больного принять алкоголь. Все сказанное делает необхо­ димым проведение реабилитационных мероприятий, включаю­ щих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидеп­ рессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапакса, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазепина).

Надежные статистические данные об отдаленных результа­ тах лечения или самостоятельного отказа больных от злоупот­ ребления алкоголем отсутствуют. По обобщенным наблюдени­ ям, можно считать, что ремиссия продолжительностью до 1 года бывает у 50 % лечившихся от алкоголизма. Более про­ должительные по срокам ремиссии встречаются реже. В це­ лом же более чем у 90 % лечившихся от алкоголизма больных в различные сроки возникают рецидивы, и только у 3—5 % больных алкоголизмом наблюдаются ремиссии свыше 5 лет.

Лечение алкогольных психозов обычно включает в себя актив­ ные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчет­ ливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случа­ ях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию.

Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно про­ водить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуж­ дены, на первом этапе основной задачей является купирова­ ние психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (реланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Од­ нако в большинстве случаев требуется назначить более мощ­ ные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейро­ лептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и ами­ назин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных призна­ ках энцефалопатии или сердечных заболеваний.

В дальнейшем основным методом лечения делирия стано­ вится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, опи­ санная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществ­ ляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, су­

332

хой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изо­ тонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиглюкина. При наличии признаков задержки жидкости в орга­ низме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные ра­ створы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препа­ ратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероят­ ность соматических и психоневрологических осложнений (пнев­ моний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаковского психоза и пр.), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно (см. раздел

25.4).

Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в

первую очередь основано на применении психотропных анти­ психотических средств (нейролептиков в сочетании с коррек­ торами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалептина), тизерцина и др. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейро­ лептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.

После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.

.Основными средствами в лечении корсаковского психоза яв­ ляются большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В,). Следует учитывать, что активная терапия кор­ саковского психоза эффективна только при небольшой длитель­ ности заболевания (несколько недель). При стойких сохраня­ ющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотропами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражитель­ ности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин

инебольшие дозы нейролептиков.

18.1.7.Профилактика пьянства и алкоголизма

Важное значение в первичной профилактике пьянства и алко­ голизма принадлежит эффективной антиалкогольной пропаган­ де. Антиалкогольная пропаганда должна не только полно ос­ ведомлять, но и убеждать слушателей во вредных последствиях не только злоупотребления, но и эпизодического активного потребления спиртных напитков.

Как показали наши социологические исследования (аноним­ но), среди населения в целом существует единодушное мне­ ние о вреде злоупотребления алкоголем. Однако понятие зло­ употребления неоднозначно. Большинство считают возможным еженедельное потребление спиртных напитков в умеренных дозах. Это указывает на недостаточную убедительность анти­

333

алкогольной пропаганды. В лекциях часто не отражены по­ следние достижения медицинской науки в изучении алкоголиз­ ма как полисистемной патологии. Вместе с тем исследовани­ ями показано, что не только алкоголизм (как он представля­ ется неспециалисту), но даже умеренное систематическое по­ требление алкоголя вызывает патологические изменения в орга­ низме, прежде всего в головном мозге. Кроме того, умерен­ ное систематическое потребление является этапом и к злоупот­ реблению. Помимо медицинского аспекта, в лекциях следует уделить также внимание и социальному аспекту алкоголизма: экономическому ущербу, несчастным случаям, подрыву мо­ рально-этических норм жизни общества, утрате чувства долга перед обществом и близкими и т.д. Лекция должна строиться с учетом особенностей аудитории (образовательного, возраст­ ного, профессионального состава).

В первичной профилактике пьянства и алкоголизма особое внимание должно уделяться антиалкогольному воспитанию подростков. Это важно не только потому, что в этом возрас­ те происходит формирование будущей личности, личностных установок и позиций, но и потому, что в этом возрастном периоде наиболее легко возникает психофизическая зависи­ мость от спиртного. Проведенные нами эпидемиологические исследования среди студентов показывают, что 3/ 4 из них в 11—15 лет употребляли спиртные напитки или со своими свер­ стниками, или в семье. Подростки должны знать о крайне от­ рицательном влиянии алкоголя на их психофизическое разви­ тие, на формирование их организма. Эти знания скорее со­ здадут у подростка установку на трезвый образ жизни, если будут дополняться воспитанием у молодого человека интереса

кполезным увлечениям, к будущей профессии.

18.2.Наркомании

Наркоманиями называют заболевания, связанные с употребле­ нием лекарственных и нелекарственных средств, отнесенных законом к списку наркотических веществ. Данные вещества могут быть весьма различны по химической структуре и фар­ макологическому эффекту, однако все они способны вызывать состояние эйфории и при их употреблении быстро формиру­ ются психическая и физическая зависимость от принимаемого препарата, а также наблюдается изменение толерантности с тенденцией к увеличению доз принимаемых препаратов. Хро­ ническое употребление наркотических препаратов постоянно сопровождается существенным преобразованием личностных черт больного (морально-этической деградацией) и нередко признаками органического поражения мозга.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или

334

иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зави­ симость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует дли­ тельному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с форми­ рованием патологического гомеостаза, проявляющееся психи­ ческими и физическими нарушениями при прекращении при­ ема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначают­ ся как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо вещества со сходным фар­ макологическим действием.

Под толерантностью понимается состояние адаптации орга­ низма к психоактивным препаратам, проявляющееся постепен­ ным снижением реакции на прием привычных доз наркотика. В результате этого для достижения прежнего фармакологичес­ кого эффекта требуется уже большее количество соответствую­ щего средства.

Основным качеством наркотических препаратов по сравне­ нию с другими вызывающими зависимость средствами являют­ ся чрезвычайно тяжелые социальные последствия их употреб­ ления как для индивида, так и для общества в целом. Это определило появление ряда законодательных актов, междуна­ родных соглашений, регулирующих производство, распростра­ нение и употребление наркотических веществ. Нарушение этих законов и правил влечет за собой уголовную ответственность. Конкретный перечень веществ, относимых к наркотикам, мо­ жет различаться в разных странах. Однако статус ряда препа­ ратов в силу их особой значимости определен международны­ ми соглашениями. К этим средствам относятся опиаты (опий, морфин, героин), препараты конопли (гашиш, план, мари­ хуана), кокаин и некоторые галлюциногены.

18.2.1.Опийная наркомания [F11.2]

Копиатам относят природные алкалоиды снотворного мака (морфин, кодеин, омнопон, пантопон), полусинтетические производные данных алкалоидов (героин) и синтетические обезболивающие вещества со сходным механизмом действия

(промедол, фентанил, триметилфентанил, метадон и др.). Некоторые из опиатов широко используются в медицинской практике как обезболивающие средства (морфин, промедол, фентанил, трамадол), как противокашлевые препараты (коде­ ин) и как средства, уменьшающие моторику кишечника (имо-

335

диум, или лоперамид). Не все из опиатов обладают выражен­ ным наркотическим действием (в частности, последний из перечисленных средств).

Наркотические опиаты (морфин, кодеин, тебаин, героин и др.) употребляются внутрь или путем внутривенных и подкож­ ных инъекций, ингаляций или курения. Наркотический эф­ фект всех препаратов опийной группы сходен. Различия меж­ ду ними определяются выраженностью проявлений абстинент­ ного синдрома и темпом формирования наркомании.

После приема опиатов появляется благодушное настроение

и развивается грезоподобное состояние со снижением критики

ксвоему поведению и высказываниям. Большинство опиатов обладает отчетливым седативным эффектом, поэтому состоя­

ние опьянения обычно сопровождается дремотой и двигатель­ ной заторможенностью. Однако у лиц, употребляющих нар­ котик регулярно, вялость и сонливость могут быть не выраже­ ны — напротив, такие лица испытывают «прилив сил».

Из соматических и неврологических эффектов следует от­ метить узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания (что чаще всего является причи­ ной смерти больных при передозировке), понижение сухо­ жильных рефлексов, снижение моторной функции кишечни­ ка, запор. Весьма характерным является быстрый рост толе­ рантности к наркотику. Дозы, используемые наркоманами, могут в десятки раз превышать смертельные для человека (до 5000 мг морфина).

При регулярном употреблении опиатов возникает выражен­ ная психическая и физическая зависимость с тяжелыми фор­ мами абстинентного синдрома [F11.3]. Сроки формирования физической зависимости варьируют в пределах от 2—3 нед до 2 мес систематического применения опиатов (более быстрое формирование зависимости происходит при внутривенном употреблении мощных наркотических средств, например геро­ ина). При морфинизме признаки абстиненции начинают раз­ виваться в пределах нескольких часов после приема последней дозы, и абстинентные проявления достигают своего пика че­ рез 24—48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, сенестопатии, ощущение «горячих при­ ливов», бессонницу. Со стороны соматического и неврологи­ ческого состояния отмечаются слезотечение, ринорея, повы­ шение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия, подъем систолического кровяного давления, тошнота, рвота, диарея, спазмы в желудке, различные мышечные спазмы, обезвоживание организма, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции большое мучение больным доставляют боли в различных частях тела («ломка»). Любые движения, сгибание в суставах, прикосновения к телу стано­

336

вятся болезненными. Наиболее острые проявления абстинен­ ции исчезают обычно в течение 10 дней, однако резидуаль­ ные явления сохраняются намного дольше.

При хроническом употреблении опиатов существенно изме­ няются внешний вид и соматическое состояние больных; они выглядят значительно старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком, многочисленные мор­ щины на лице. Очень характерно разрушение и выпадение зубов или кариес. Наблюдается раннее полысение; волосы те­ ряют блеск, становятся ломкими. Уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. У лиц, употребляющих наркотик, можно обнаружить вдоль вен мно­ жественные следы инъекций; часто вены склерозированы. Изменяются вся личность и поведение больного: утрачиваются все интересы, помимо приема наркотика. Больные не испы­ тывают привязанности к кому-либо, становятся лживыми, скрытными, равнодушными. Следует учитывать, что форми­ рование наркомании существенно меняет мотивы употребления наркотика: если при первых приемах опиатов больные стремят­ ся получить состояние эйфории («кайфа»), то в дальнейшем основным мотивом употребления наркотика становится стрем­ ление избежать возникновения абстинентного синдрома или купировать тягостные явления абстиненции.

•Опийная наркомания отличается чрезвычайной злокаче­ ственностью. Лечение ее редко позволяет получать длитель­ ные ремиссии. Отмечается чрезвычайно высокая смертность, особенно среди лиц юношеского возраста. Основные причи­ ны смерти — передозировка препарата с остановкой дыхания (см. раздел 25.8). Одна из причин передозировок заключает­ ся в том, что после длительного воздержания (например, после лечения в стационаре) толерантность к наркотику рез­ ко падает и прежние привычные дозы становятся смертельно опасными. Приведем одно из наших клинических наблю­ дений.

Б о л ь н о й 18 лет, поступил в психиатрическую больницу с ди­ агнозом «опийная наркомания II стадии, абстинентный синдром, хронический вирусный гепатит».

Из анамнеза: больной родился в семье дипломатических работни­ ков; психопатологическую наследственность отрицает. Рос и развивался нормально. Учеба давалась легко, но часто ленился. По характеру был добрым, общительным, легко поддавался чужому влиянию, любил обратить на себя внимание. Был всегда неустойчив в своих интересах и увлечениях. В 5 лет перенес болезнь Боткина. После окончания 8-го класса и техникума поступил в институт, но в связи с началом употребления наркотиков запустил учебу и был отчислен.

Употребляет героин с лета 1996 г. Начал с ингаляций, но уже через месяц перешел на его систематическое внутривенное введение, после чего быстро появились признаки опийного абстинентного син­ дрома. Также эпизодически курит анашу и внутривенно вводит пер-

337

витин. В последнее время стал предпочитать опий-сырец. Дважды (в феврале и октябре 1997 г.) лечился по поводу наркомании част­ ным образом. Признается, что обращался к врачу только с целью купировать абстинентный синдром. В медицинской документации аб­ стинентные проявления, по поводу которых больной обращался за медицинской помощью, были описаны следующим образом: «Боль­ ной тревожен, беспокоен. Часто меняет позу, мимика выражает страдание. На вопросы отвечает по существу, кратко, но с раздра­ жением и нетерпением. Жалуется на «выкручивающие», нестерпимые боли в мышцах ног, пояснице, дрожь, потливость, понос, на­ сморк, бессонницу. “Крутит в животе”. Зрачки расширены, кож­ ные покровы бледные, гипергидроз, тремор пальцев рук. Просит не­ медленно сделать снотворное, облегчить его состояние». После ле­ чения через несколько недель вновь срывался. Весной 1997 г. лабо­ раторно выявлены признаки гепатита В и С, в связи с чем наблю­ дался у гепатолога и принимал гептрал.

С ноября 1997 г. ежедневно вводит в вены растворы опия-сырца или героина (иногда 2—4 раза в сутки). Стал грубым, лживым, аг­ рессивным, безразличным. В клинику поступил по настоянию ма­ тери, формально согласившись с необходимостью лечения.

Соматический и неврологический статус: на лице мелкие ссадины («сам расковырял»). В области локтевых сгибов следы многократных внутривенных инъекций. Живот мягкий, безболезненный. Горизон­ тальный нистагм, тремор пальцев рук, гипергидроз. Отмечаются признаки хронического вирусного гепатита. В лабораторных анали­ зах положительная проба на гепатит С.

Психический статус: сидит в одной позе. Беседует неохотно. На вопросы часто отвечает «не помню», «не знаю», «мне все равно». Смотрит в сторону. Раздражителен. Активно жалоб не предъявляет. Опасается предстоящей «ломки». Говорит, что последнюю инъекцию опия-сырца сделал себе вечером накануне госпитализации. Психоти­ ческой симптоматики нет. Настроение подавленное.

При психологическом обследовании выявлены высокая истощаемость психических процессов, самолюбование, инфантильность, высокий потенциал агрессии, «самоубийственный стиль» наркотиза­ ции; ведущие защитные механизмы — отрицание и обесценивание; большое количество персевераций, «отвержение» помощи; прогноз негативный.

Лечение. Дезинтоксикация, антиабстинентная терапия: клофелин, геминеврин, реланиум, трамал и тиопридал при болях, сонапакс, неулептил, финлепсин, амитриптилин, рибоксин по рекомендации ге­ патолога, физиотерапия по поводу хронического вазомоторного ринита.

18.2.2. Наркомания, вызванная употреблением препаратов конопли (гашишизм) [F12]

Психоактивные свойства препаратов конопли (Cannabis sativa) определяют содержащиеся в этом растении различные изоме­ ры тетрагидроканнабиола. Содержание наркотических веществ в растениях, выращенных в северных широтах, обычно невы­ сокое, поэтому в основном используют растения, выращенные

338

в горных и солнечных южных районах. Имеется множество названий наркотика, соответствующих отдельным формам его приготовления (гашиш, марихуана, план, банг, харас, «трав­ ка»). Наркотическое действие возникает как при приеме внутрь, так и при курении конопли (в Европе и Америке ко­ ноплю чаще курят).

При употреблении небольшого количества конопли резкой перемены в поведении обычно не происходит. При больших дозах, вызывающих состояние умеренно выраженной интокси­ кации, наблюдаются расстройства внимания, «одурманенность», нелепость поведения с неадекватным, безудержным смехом, болтливостью, стремлением к движению (пританцо­ вывают, подпрыгивают). Нарушается восприятие окружающе­ го (пространственное и временное), возникают шум и звон в ушах, звуки и зрительные образы приобретают неестественную живость, вызывая интерес и восторг. Растормаживаются вле­ чения (повышается аппетит, возникает гиперсексуальность), в ряде случаев появляются тенденции к агрессивным действиям. Иногда отмечаются сонливость и апатия. Из соматических проявлений следует отметить отчетливую сосудистую реакцию на лице: гиперемия, мраморность, бледный носогубный тре­ угольник, инъецированные конъюнктивы. Отмечаются учащенйе пульса (100 уд./мин и более), сухость во рту. Зрачки могут быть расширены, реакция их на свет ослаблена. У лиц, впер­ вые употребивших наркотик, нередко возникают тошнота и рвота, тремор пальцев рук, иногда и всего тела.

При употреблении высоких доз препаратов конопли иногда возникает состояние острой интоксикации, напоминающее онейроид, с бредовыми идеями, иллюзорными расстройства­ ми, деперсонализацией, спутанностью, возбуждением, зри­ тельными и иногда слуховыми галлюцинациями. Такое состо­ яние может напоминать острый приступ шизофрении. Иногда токсические психозы могут проявляться делирием с дезориен­ тировкой и нарушением сознания. В редких случаях развива­ ется паническая реакция с выраженным страхом. Психотичес­ кие расстройства могут возникать и при хроническом употреб­ лении сравнительно небольших доз каннабиса.

Опьянение при курении марихуаны продолжается 2—4 ч, при приеме гашиша внутрь — 5—12 ч. Острые психотические эпизоды обычно длятся 3—5 дней. Признаки физической за­ висимости (абстинентный синдром) выражены слабо (легкая раздражительность, нарушение сна, потливость, тошнота), однако психическая зависимость от препарата может быть дос­ таточно сильной.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто наступает деградация личности со снижением интереса к ок­ ружающему, безынициативностью и пассивностью. Снижают­ ся интеллектуальные способности, утрачиваются морально-эти­

339