5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

поддерживал в доме порядок. Был чрезмерно чистоплотен: часто сти­ рал вещи и ежедневно тщательно мылся. Выходил из квартиры толь­ ко после того, как убеждался, что на лестничной клетке никого нет. Из дому выходил ежедневно, так как очень любил посещать книж­ ные магазины и библиотеки. Много читал, составлял подробные исторические эссе о жизни известных писателей и поэтов, посылал в центральные журналы свои статьи, несколько из них было опубли­ ковано. Летом старался уехать из Москвы в глухую деревню, уда­ ленную от железной и автомобильной дороги, где до октября сни­ мал комнату при условии, что у него будет отдельный выход и хо­ зяева не станут вмешиваться в его жизнь. Без помощи врачей ни­ когда не мог собрать необходимых документов для продления инва­ лидности, вынужден был ежегодно ложиться в стационар для пере­ освидетельствования, хотя не отмечал какого-либо ухудшения состо­ яния и в течение последних 25 лет не принимал поддерживающего лечения.

В некоторых случаях при шизофрении столь резко меняет­ ся взгляд на мир, что больные решительно отказываются от всего того, что привлекало их в прошлом, — от профессии, карьеры, семьи. Такое изменение личности называют «новой жизнью».

Б о л ь н о й 39 лет, занимавший ответственный пост на одном из предприятий оборонной промышленности, женатый, отец двоих де­ тей, хороший семьянин, впервые поступил в психиатрический ста­ ционар в связи с возникновением ощущения преследования и воз­ действия. Подозревал жену и сотрудников в организации слежки. Проходил лечение с диагнозом параноидная шизофрения. Терапия привела к резкой дезактуализации бредовой симптоматики, хотя пол­ ной критики к перенесенному психозу достигнуть не удалось: эпизо­ дически возникали слуховые обманы. По мнению лечащего врача, мог продолжить работу на предприятии при условии постоянного под­ держивающего лечения. Однако больной высказал намерение уво­ литься с работы, также возражал против возвращения в семью; ут­ верждал, что не испытывает никаких родственных чувств к жене и детям. Просил разрешить ему остаться в больнице, так как у него возникло желание заняться обустройством больничного сада. Проявил удивительное упорство в своем намерении, тратил значительную долю пенсии на приобретение редких сортов растений. Не любил, когда ему помогали в данной работе; стремился все сделать сам. Очень гордился своими успехами. При этом совершенно не интересовался судьбой родственников, не хотел, чтобы его кто-либо навещал в больнице.

Гебоидный синдром нередко служит ранним проявлением шизофренического процесса у лиц юношеского возраста. Суть синдрома состоит в грубом расстройстве влечений со склонно­ стью к самым различным асоциальным поступкам — бродяж­ ничеству, алкоголизму, приему наркотиков, беспорядочным половым связям, бессмысленному воровству. Характерна пол­ ная утрата взаимопонимания с родителями: больные высказы­ ваются о родных крайне пренебрежительно, сквернословят, иногда бьют мать, бесстыдно требуют денег, угрожают. Они

210

отказываются от трудоустройства или часто меняют место ра­ боты из-за бесконечных нарушений дисциплины. Такая симп­ томатика напоминает поведение подростков, попавших под влияние плохой компании, однако в случае болезни не удает­ ся проследить связи с недостатками воспитания. Вызывает удивление резкая перемена в характере пациента от привязан­ ности и послушания к грубости и аморальности. При шизоф­ рении такой стиль поведения со временем претерпевает изме­ нения: нарастают пассивность, замкнутость, больные теряют связь с прежней асоциальной компанией, становятся более по­ слушны, но и более ленивы, равнодушны, пассивны.

13.3.2. Органический дефект

Органический дефект личности характеризуется тем, что наря­ ду с изменением стиля поведения всегда отмечается утрата способностей (в первую очередь интеллектуально-мнестический дефект). Причиной органического дефекта бывают самые раз­ личные заболевания — травмы, интоксикации, инфекции,, ас­ фиксия, сосудистая недостаточность мозга, атрофия, аутоим­ мунные заболевания, тяжелая эндокринопатия, опухолевый процесс и многие другие. При каждом из названных заболе­ ваний конкретные проявления дефекта различаются в зависи­ мости от степени выраженности и локализации поражения (ло­ кальное или диффузное, лобные, затылочные или теменные доли мозга и др.), однако существует ряд общих черт, образу­ ющих понятие психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром (органический психосиндром, энцефалопатический синдром) является условным обозначением для различных синдромов, возникающих вследствие органического поражения мозга. Чаше всего данное расстройство описывают характерной триадой симптомом [Вальтер-Бюэль X., 1951]: 1) ослаблением памяти; 2) ухудшением понимания; 3) недер­ жанием аффектов. Каждый из указанных симптомов может быть выражен в различной степени. Так, резкое ослабление памяти вплоть до фиксационной амнезии наблюдается при корсаковском синдроме и лакунарной деменции. Ухудшение по­ нимания в наибольшей степени выражено при тотальной де­ менции. Проявлениями недержания аффектов могут быть как приступы дисфории, так и повышенная слезливость (слабоду­ шие). Таким образом, корсаковский синдром, различные ва­ рианты слабоумия оказываются частными проявлениями пси­ хоорганического синдрома.

Вместе с тем в классических описаниях психоорганического синдрома [Блейлер Э., 1916; Блейлер М., 1943] указывается на чрезвычайное разнообразие проявлений данного расстройства. Ведущими являются изменения личности, проявляющиеся эмоциональной лабильностью, взрывчатостью, гневливостью и

211

одновременно торпидностью мышления. При локализации процесса в стволе мозга и лобных долях на первый план вы­ ступают пассивность, адинамия, равнодушие, иногда гру­ бость, эйфория, благодушие, мория. Для многих вариантов психоорганического синдрома характерны снижение критики, мелочность, приземленность интересов, часто эгоцентризм. Эмоциональная лабильность данных больных может напоминать проявления истерической психопатии, однако наряду с эмо­ циональными расстройствами отмечается стойкий дефект памя­ ти и интеллекта.

Нередко психическим расстройствам при органических забо­ леваниях сопутствуют очаговая неврологическая симптоматика, эпилептиформные пароксизмы, соматовегетативные расстрой­ ства. Весьма характерны головные боли. Сосудистые, травма­ тические и инфекционные процессы в мозге обычно сопровож­ даются выраженной астений (истощаемостью и раздражительно­ стью). Довольно часто больные отмечают высокую метеочув­ ствительность, особенно плохо переносят жару и духоту.

Эпилептические изменения личности также можно рассматри­ вать как один из вариантов органического психосиндрома. Максимальной выраженности они достигают при концентри­ ческом слабоумии (см. раздел 7.2). Однако уже на ранних этапах течения заболевания можно заметить нарастающую пе­ дантичность, скрупулезность этих больных, неожиданные вспышки гнева, торпидность мышления, сочетание утрирован­ ной вежливости и злопамятности.

Алкогольной деградацией личности называют патохарактероло­ гические изменения при алкоголизме. На поздних этапах те­ чения заболевания обнаруживаются отчетливые признаки эн­ цефалопатии (психоорганического синдрома) — нарушения па­ мяти вплоть до корсаковского синдрома, снижение критики, эйфория. Однако уже на ранних этапах течения болезни уда­ ется проследить грубые расстройства поведения, связанные с изменением иерархии мотивов больных. Доминирование алко­ гольной потребности делает существенно менее значимыми все другие мотивы поведения. Это выражается в необязательнос­ ти, безответственности, бесстыдстве, порой в аморальном поведении. Больные не выполняют обещаний, перестают за­ ботиться о семье, без угрызений совести тратят на алкоголь деньги, заработанные женой или родителями, порой уносят и продают вещи из дому.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М.: Крон-Пресс, 1997.— 576 с.

Годфруа Ж. Что такое психология: Пер. с франц. — В 2 т. — М.: Мир, 1992.

212

диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. — Прага: Авиценум, 1974. — 408 с.

Кречмер Э. Строение тела и характер. — М: Педагогика-Пресс, 1995.- 608 с.

Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970.

Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. — Киев: Вища школа, 1981.

Л ичко А .Е . Психопатии и акцентуации характера у подростков. — 2-е изд. — Л.: Медицина, 1983. — 256 с.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания. — 4-е изд. — М.: Медицина, 1977.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-

Глава 14. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.1. Основные подходы к систематике психических расстройств

Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Невоз­ можность во многих случаях использовать надежные объектив­ ные методы диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значи­ тельным расхождениям между психиатрами разных стран

213

(а также между несколькими школами в пределах одной стра­ ны) в подходах к систематике. Вместе с тем социальное зна­ чение психиатрической науки, широкое развитие международ­ ных исследований требуют создания унифицированного подхо­ да к диагностике. Противоречие между стремлением к наибо­ лее точному теоретическому осмыслению природы психических заболеваний и потребностью в практически удобных инстру­ ментах диагностики привело к развитию 2 основных направле­ ний в построении классификаций — нозологического (этиопатогенетического, научно-клинического) и прагматического (статистического).

Развитие теоретических представлений о природе психичес­ ких расстройств в XIX — начале XX в. было связано с появ­ лением микробиологических методов исследования и описани­ ем ряда заболеваний, в которых удалось наиболее четко про­ следить связь между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни. Так, А. Л. Ж. Бейль в 1822 г. опубликовал описание прогрессивного паралича, которое до настоящего времени признается психиатрами всех стран. Дру­ гими примерами нозологических единиц, выделение которых представляет собой удачное соединение медицинской теории и клинической практики, являются маниакально-депрессивный психоз [Байарже Ж., 1854; Фальре Ж.., 1854; Крепелин Э., 1896], алкогольный полиневритический психоз [Корса­ ков С.С, 1887], dementia ргаесох — шизофрения [Крепелин Э., 1898, Блейлер Э., 1911]. В это же время был высказан ряд предположений об условности разграничения психических рас­ стройств по этиопатогенетическому принципу. Так, в теории единого психоза В. Гризингера (см. раздел 3.5) высказыва­ лась идея об общности всех видов психической патологии, а в концепции реакций экзогенного типа К. Бонгеффера (см. раздел 16.1) — показано сходство психических нарушений, вызванных самыми различными экзогенными этиологическими факторами. В большинстве случаев современные нозологичес­ кие классификации представляют собой некоторый компро­ мисс между этими точками зрения.

Важной особенностью нозологического подхода к построе­ нию классификации является особый интерес к динамике пси­ хических расстройств — скорости развития основных проявле­ ний болезни, типичным вариантам течения, характеру исхода болезни. Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику этиопатогенетического лечения, но и определить прогноз заболевания.

Введение в практику психотропных лекарственных средств в середине XX в. привело к некоторому разочарованию в цен­ ности нозологического диагноза. Оказалось, что в большин­ стве случаев психофармакопрепараты (нейролептики, антидеп­ рессанты, транквилизаторы) оказывают действие независимо

214

от предполагаемого нозологического диагноза. Это заставило психиатров обратить большее внимание на описание сиюминут­ ных проявлений болезни, т.е. ведущего синдрома и основных симптомов. Кроме того, оказалось, что классификация пси­ хических расстройств, основанная на перечислении конкрет­ ных симптомов, более удобна при проведении статистических расчетов, поскольку в данном случае диагноз меньше зависит от клинического опыта и теоретических представлений конк­ ретного врача. Это позволяет получить более унифицирован­ ную оценку психического состояния и успешно сопоставлять результаты исследований, проведенных психиатрами различных стран и школ.

Два указанных направления в диагностике не должны вос­ приниматься как конкурирующие. Вероятно, наиболее полез­ ным было бы одновременное использование нозологического и синдромологического подходов, удачно дополняющих друг друга. В российской традиции в большинстве случаев диагноз включает 2 рода понятий: 1) название н о з о л о г и ч е с к о й е д и н и ц ы , которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз пато­ логии; 2) в е д у щ и й с и н д р о м в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состо­ яния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматичес­ ких средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.

14.2. Принципы построения нозологической классификации

Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заклю­ чается в разделении болезней на основании общности этиоло­ гии, патогенеза и единообразия клинической картины (харак­ терных симптомов, типов течения и исхода).

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности в связи с недостат­ ком научных сведений о причинах психических расстройств (см. главу 1), возможностью сочетания нескольких причинных факторов в возникновении психического расстройства, отсут­ ствием непосредственной связи между причиной болезни и ее клиническими проявлениями. С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловлен­ ные внешним воздействием. Среди внешних причин выделя­ ют факторы биологического характера, вызывающие собствен­ но экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, яв­ ляющиеся причиной психогенных заболеваний.

215

Обычно на эндогенное заболевание указывает с п о н т а н ­ н ы й характер возникновения болезни, т.е. отсутствие како­ го-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстрой­ ство психики. Однако в некоторых случаях бывает трудно оп­ ределить роль того или иного внешнего воздействия в разви­ тии болезни, поскольку, помимо собственно причинных фак­ торов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является а у т о х т о н н о е , т.е. не зависящее от изменений внешних ус­ ловий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно свя­ занными с общими биологическими ритмами). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор н а с л е д с т в е н н о с т и . И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наслед­ ственной патологии, однако практически всегда удается про­ следить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о й к о н с т и т у ц и и (см. раздел 1.2.3).

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химичес­ кими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В прак­ тической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные на­ рушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от дру­ гих экзогенных причин, поскольку мозг практически одинако­ во реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы при­ чиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь не­ благоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конк­ ретных органических изменений в мозге.

Таким образом, разделение болезней на экзогенные и пси­ хогенные в некоторой степени пересекается с выделением орга­ нических и функциональных психических расстройств.

Еще одним важным принципом построения нозологической классификации является пристальное внимание к динамике па­ тологических проявлений. В соответствии с этим принципом не каждый патологический феномен можно признать собствен­ но болезнью (процессом, нозологией). Болезнями называют па­ тологические процессы, обладающие отчетливой динамикой,

216

т.е. имеющие начало, течение и исход. На практике врачпсихиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, не имеющими процессуальной природы. Так, психический де­ фект (см. раздел 13.3), возникший после перенесенной трав­ мы, интоксикации, самоповешения, инсульта может в тече­ ние всей последующей жизни больного оставаться неизмен­ ным. Кроме того, к патологии относят ряд состояний, обус­ ловленных патологическим развитием (см. раздел 13.2). В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необыч­ ных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития. Примером патологического развития являются пси­ хопатии.

Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жиз­ ни) и хронические (протекающие годами, склонные к повтор­ ным приступам, нередко неизлечимые) заболевания. Хрони­ ческие заболевания могут протекать с постоянным нарастани­ ем тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчет­ ливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых перио­ дов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иног­ да, на протяжении болезни отмечаются приступы с противопо­

у больного невозможно добиться формирования ремиссии, хотя в общем состоянии наблюдаются значительные колеба­ ния, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.

В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими проявлениями ( не в р о з ы) и грубые нарушения психики (психозы) .

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработан­ ная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снежневский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения Аффективные заболевания

Аффективные психозы (в том числе МДП) Циклотимия Дистимия

Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюци­ онная депрессия и инволюционный паранойя)

217

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга

Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция

Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона

Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы

Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга

Экзогенные психические расстройства

Алкоголизм Наркомании и токсикомании

Симптоматические психозы Психические нарушения при соматических неинфекционных забо­

леваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболе­

ваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными сред­

ствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства

Психогенные заболевания

Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Невротические расстройства Тревожно-фобические состояния Неврастения Обсессивно-компульсивные нарушения

Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности (психопатии)

Патология психического развития

Умственная отсталость Задержки психического развития

Искажения психического развития

14.3. Основные положения МКБ-10

Международная классификация болезней (МКБ) разрабатыва­ ется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) с целью унификации диагностического подхода при проведении стати­

218

стических, научных и социальных исследований. Раздел пси­ хических заболеваний введен в Международную классификацию вскоре после второй мировой войны при разработке ее 6-го Пересмотра. В настоящее время действует 10-й пересмотр — МКБ-10 (ICD-10), где психические расстройства и нарушения поведения составляют главу V (F).

Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при использовании классификации и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимае­ мых в различных странах определений. Поэтому в классифи­ кации не используются такие термины, как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезни» заменено более широким термином «расстройство». Соци­ альная и практическая направленность классификации потре­ бовала выделения расстройств, вызванных употреблением пси­ хоактивных веществ и алкоголя, в отдельную группу, хотя симптомы этих расстройств мало отличаются от других органи­ ческих заболеваний.

МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической клас­ сификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако этиопатогенетический принцип учитывается только при условии, что это не вызывает существенных споров и разногласий. Так, при ди­ агностике олигофрений причина органического дефекта не учитывается, поскольку во многих случаях определение ее связано с большими трудностями. Лишь в некоторых рубри­ ках МКБ-10 регистрируется динамика расстройств (например, тип течения шизофрении). Чаще всего диагноз основан на выделении ведущего синдрома или симптома. Поскольку у одного и того же больного может быть расстройство несколь­ ких сфер психики, допускается одновременное использование нескольких шифров. В полном тексте классификации даны подробные описания критериев включения и исключения, которые не допускают противоречивого или двойного толко­ вания.

Каждый включенный в классификацию диагноз может быть представлен в виде шифра, состоящего из латинской буквы (в разделе психических расстройств это буква F) и нескольких цифр (до 4). Таким образом, возможно шифрование до 10 000 психических расстройств (в действительности большая часть возможных шифров пока не используется). Некоторые часто встречающиеся в психиатрии диагнозы не включены в класс F (например, эпилепсия [G40], нейросифилис [А52.1], инток­ сикации [Т36—Т65]).

219