5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

ют о судьбе своих родных, пытаются оправдываться, клянут­ ся, что никогда в будущем не допустят оплошности. Такая атипичная бредовая симптоматика более характерна не для МДП, а для острого приступа шизофрении (шизоаффективный психоз в терминах МКБ-10).

Апатическая депрессия сочетает в себе аффекты тоски и апа­ тии. Больных не интересует их будущее, они бездеятельны, не высказывают каких-либо жалоб. Единственное их жела­ ние — чтобы их оставили в покое. От апатико-абулического синдрома такое состояние отличается нестойкостью, обратимо­ стью. Чаше всего апатическая депрессия наблюдается у стра­ дающих шизофренией.

8.3.2. Маниакальный синдром

Проявляется в первую очередь повышением настроения, уско­ рением мышления и психомоторным возбуждением. Гипертимия при этом состоянии выражена постоянным оптимизмом, пренебрежением к трудностям. Отрицается наличие каких-либо проблем. Пациенты постоянно улыбаются, не предъявляют никаких жалоб, не считают себя больными. Ускорение мыш­ ления заметно в быстрой, скачущей речи, повышенной отвле­ каемое™, поверхностности ассоциаций. При выраженной ма­ нии речь настолько дезорганизуется, что напоминает «словес­ ную окрошку». Речевой напор столь велик, что пациенты те­ ряют голос, в уголках рта скапливается взбитая в пену слюна. Деятельность их из-за выраженной отвлекаемое™ становится хаотичной, непродуктивной. Они не могут усидеть на месте, стремятся уйти из дому, просят отпустить их из больницы.

Наблюдается переоценка собственных способностей. Паци­ енты считают себя удивительно обаятельными и привлекатель­ ными, беспрерывно хвалятся якобы существующими у них та-' лантами. Пытаются сочинять стахи, демонстрируют окружаю­ щим свои вокальные данные. Признаком чрезвычайно выра­ женной мании является бред величия.

Характерно повышение всех базовых влечений. Резко воз­ растает аппетит, иногда наблюдается склонность к алкоголи­ зации. Больные не могут находиться в одиночестве и посто­ янно ищут общения. В беседе с врачами не всегда соблюда­ ют необходимую дистанцию, обращаясь запросто — «браток!». Пациенты уделяют много внимания своей внешности, пыта­ ются украсить себя значками и медалями, женщины пользу­ ются избыточно яркой косметикой, одеждой стараются подчер­ кнуть свою сексуальность. Повышенный интерес к противо­ положному полу выражается в комплиментах, нескромных предложениях, признаниях в любви. Больные готовы помогать и покровительствовать всем окружающим. При этом нередко оказывается, что на собственную семью просто не хватает вре­

150

мени. Они транжирят деньги, делают ненужные покупки. При чрезмерной активности не удается завершить ни одно из дел, поскольку каждый раз возникают новые идеи. Попытки препятствовать реализации их влечений вызывают реакцию раз­ дражения, негодования (гневливая мания).

Для маниакального синдрома характерно резкое уменьшение продолжительности ночного сна. Больные отказываются вов­ ремя лечь в постель, продолжая суетиться и ночью. Утром просыпаются очень рано и сразу включаются в активную дея­ тельность, однако никогда не жалуются на усталость, утверж­ дают, что спят вполне достаточно. Такие больные обычно причиняют окружающим множество неудобств, наносят вред своему материальному и социальному положению, однако не­ посредственной угрозы для жизни и здоровья других людей, как правило, не представляют. Мягкое субпсихотическое по­ вышение настроения (гипомания) в отличие от тяжелой мании может сопровождаться сознанием неестественности состояния; бреда при этом не наблюдается. Пациенты могут производить благоприятное впечатление своей изобретательностью и остро­ умием.

В физическом отношении страдающие манией выглядят вцолне здоровыми, несколько помолодевшими. При выражен­ ном психомоторном возбуждении они худеют, несмотря на волчий аппетит. При гипомании может наблюдаться значитель­ ная прибавка массы тела.

Б о л ь н а я 42 лет, страдает с 25 лет приступами неадекватно по­ вышенного настроения, первый из них возник в период обучения в аспирантуре на кафедре политэкономии. К тому времени женщина уже была замужем и имела 5-летнего сына. В состоянии психоза почувствовала себя очень женственной, обвиняла мужа в недостаточ­ но ласковом отношении к ней. Спала не более 4 ч в сутки, с жа­ ром занималась научной работой, мало уделяла внимания сыну и домашним заботам. Почувствовала страстное влечение к своему на­ учному руководителю. Посылала ему по секрету букеты цветов. По­ сещала все его лекции для студентов. Однажды в присутствии всех сотрудников кафедры на коленях просила его взять ее в жены. Была госпитализирована. По завершении приступа зак и не смогла закон­ чить работу над диссертацией. Во время следующего приступа влю­ билась в молодого актера. Ходила на все его спектакли, дарила цве­ ты, тайком от мужа приглашала его к себе на дачу. Покупала много вина, чтобы напоить возлюбленного и тем самым преодолеть его сопротивление, сама много и часто выпивала. На недоуменные воп­ росы мужа с жаром во всем призналась. После госпитализации и лечения вышла замуж за любовника, перешла на работу к нему в театр. В межприступный период спокойна, алкоголь употребляет редко. С теплом отзывается о прежнем муже, немного сожалеет о разводе.

Маниакальный синдром чаще всего бывает проявлением МДГТ и шизофрении. Изредка встречаются маниакальные со­

151

стояния, вызванные органическим поражением мозга или ин­ токсикацией (фенамином, кокаином, циметидином, кортико­ стероидами, циклоспорином, тетурамом, галлюциногенами и др.). Мания является признаком острого психоза. Наличие яркой продуктивной симптоматики позволяет рассчитывать на полную редукцию болезненных расстройств. Хотя отдельные приступы могут быть достаточно продолжительными (до не­ скольких месяцев), они все же зачастую короче приступов депрессии.

Наряду с типичной манией нередко встречаются атипичные синдромы сложной структуры. Маниакально-бредовый синдром,

помимо аффекта счастья, сопровождается несистематизирован­ ными бредовыми идеями преследования, инсценировки, мегаломаническим бредом величия (острая парафрения). Больные заявляют, что призваны «спасти весь мир», что наделены не­ вероятными способностями, например представляют собой «главное оружие против мафии» и преступники пытаются за это их уничтожить. Подобное расстройство при МДП не встре­ чается и чаще всего указывает на острый приступ шизофрении. На высоте маниакально-бредового приступа может наблюдать­ ся онейроидное помрачение сознания.

8.3.3. Апатико-абулический синдром

Проявляется выраженным эмоционально-волевым оскудением. Равнодушие и безразличие делают больных достаточно спокой­ ными. Они малозаметны в отделении, много времени прово­ дят в постели или сидя в одиночестве, могут также часами находиться у телевизора. При этом оказывается, что они не запомнили ни одной просмотренной передачи. Лень сквозит во всем их поведении: они не умываются, не чистят зубы, отказываются идти в душ и стричь волосы. Ложатся в постель одетыми, потому что им лень снимать и надевать одежду. Их невозможно привлечь к деятельности, призывая к ответствен­ ности и чувству долга, потому что они не испытывают стыда. Беседа не вызывает у больных интереса. Говорят они моно­ тонно, часто отказываются от разговора, заявляя, что устали. Если врачу удается настоять на необходимости диалога, неред­ ко оказывается, что больной может в течение долгого време­ ни разговаривать, не проявляя признаков усталости. В бесе­ де выясняется, что пациенты не испытывают никакого стра­ дания, не чувствуют себя больными, не предъявляют никаких жалоб.

Описанная симптоматика нередко сочетается с растормаживанием простейших влечений (прожорливость, гиперсексуаль­ ность и др.). При этом отсутствие стыдливости приводит их к попыткам реализовать свои потребности в простейшей, не все­ гда социально приемлемой форме: например, они могут мо­

152

читься и испражняться прямо в постели, потому что им лень дойти до туалета.

Апатико-абулический синдром служит проявлением негатив­ ной (дефицитарной) симптоматики и не имеет тенденции к обратному развитию. Чаще всего причиной апатии и абулии являются конечные состояния при шизофрении, при которой эмоционально-волевой дефект нарастает постепенно — от лег­ кого равнодушия и пассивности до состояний эмоциональной тупости. Другая причина возникновения апатико-абулическо- го синдрома — органическое поражение лобных долей мозга (травма, опухоль, атрофия и др.).

8.4. Физиологический и патологический аффект

Реакция на психотравмирующее событие может протекать весь­ ма различно в зависимости от индивидуальной значимости стрессорного события и особенностей эмоционального реаги­ рования человека. В некоторых случаях форма проявления аффекта бывает удивительно неистовой и даже опасной для окружающих. Хорошо известны случаи убийства супруга на почве ревности, жестокие драки между футбольными болель­ щиками, бурные споры между политическими лидерами. Гру­ бому асоциальному проявлению аффекта может способствовать психопатический склад личности (возбудимая психопатия — см. раздел 22.2.4). Все же приходится признать, что в боль­ шинстве случаев такие агрессивные действия совершаются осознанно: участники могут рассказать о своих чувствах в мо­ мент совершения поступка, раскаиваются в несдержанности, пытаются сгладить плохое впечатление, апеллируя к тяжести нанесенного им оскорбления. Каким бы тяжелым ни было со­ вершенное преступление, в подобных случаях оно рассматри­ вается как физиологический аффект и влечет за собой судеб­ ную ответственность.

Патологическим аффектом называют кратковременный пси­ хоз, возникающий внезапно после действия психотравмы и со­ провождающийся помрачением сознания с последующей амне­ зией всего периода психоза. Пароксизмальный характер воз­ никновения патологического аффекта указывает на то, что психотравмирующее событие становится пусковым моментом к реализации имеющейся эпилептиформной активности. Неред­ ко у пациентов в анамнезе обнаруживаются тяжелые травмы головы или признаки органической дисфункции с детства. Помрачение сознания в момент психоза проявляется неистов­ ством, удивительной жестокостью совершенного насилия (де­ сятки тяжелых ран, многочисленные удары, каждый из кото­ рых может быть смертельным). Окружающие не в силах кор­ ригировать поступки больного, поскольку он не слышит их. Психоз длится несколько минут и завершается тяжелым исто­

153

щением: больные вдруг валятся без сил, иногда впадают в глубокий сон. По выходе из психоза они не могут вспомнить ничего из происходившего, бывают крайне удивлены, услы­ шав о том, что они совершили, не могут поверить окружаю­ щим. Следует признать, что расстройства при патологическом аффекте лишь условно можно отнести к кругу эмоциональных нарушений, поскольку важнейшим выражением этого психоза является сумеречное помрачение сознания (см. раздел 10.2.4). Патологический аффект служит основанием для признания больного невменяемым и освобождения от ответственности за совершенное преступление.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Изард К. Эмоции человека. — М.: Изд-во МГУ, 1980.

Нумер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. — Л.: Меди­ цина, 1988. — 264 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.

Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. — М.: МГУ, 1984. — 288 с.

Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. — Труды МИП., Т.87. — Отв. ред. С.Ф.Семенов. — М.: 1979. — 148 с.

Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. — М.: Про­ гресс, 1979.

Синицкий В.Н. Депрессивные состояния (Патофизиологическая харак­ теристика, клиника, лечение, профилактика). — Киев: Наукова думка, 1986.

Глава 9. РАССТРОЙСТВА ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ

Выделение моторики в качестве самостоятельной сферы пси­ хических расстройств с теоретических позиций неправомерно, поскольку у здорового человека движения непосредственно вы­ ражают внутренние переживания и неотделимы от эмоций, воли и влечений. Однако при отдельных психических заболе­ ваниях (в первую очередь при кататоническом синдроме) мож­ но наблюдать состояния, при которых двигательная сфера по­ лучает некоторую автономность, конкретные моторные акты теряют связь с внутренними психическими процессами, пере­ стают контролироваться волей. В этом случае расстройства

154

приобретают сходство с неврологической симптоматикой. Сле­ дует признать, что подобие это лишь внешнее, поскольку в отличие от гиперкинезов, парезов, нарушений координации движений при неврологических заболеваниях двигательные рас­ стройства в психиатрии лишены органической основы, функ­ циональны и обратимы. Как правило, неврологические боль­ ные сами могут критично оценивать имеющиеся у них гиперкинезы и тики, как проявление болезни. Страдающие катато­ ническим синдромом не могут как-либо психологически объяс­ нить совершаемые движения, не осознают их болезненного характера вплоть до момента купирования психоза.

Все расстройства двигательной сферы можно разделить на гиперкинезии (возбуждение), гипокинезии (ступор) и параки­ незии (извращение движений).

Возбуждение, или гиперкинезия, у психически больных яв­ ляется признаком обострения заболевания. В большинстве случаев движения пациента отражают богатство его эмоцио­ нальных переживаний. Им может управлять страх преследова­ ния, и тогда он спасается бегством. При маниакальном син­ дроме основой его моторики является неутомимая жажда дея­ тельности, а при галлюцинаторных состояниях он может вы­ глядеть удивленным, стремиться обратить внимание окружаю­ щих на свои видения. Во всех названных случаях гиперкине­ зия выступает как симптом, вторичный по отношению к бо­ лезненным душевным переживаниям. Такой вид возбуждения называют психомоторным. При кататоническом синдроме дви­ жения не отражают внутренних потребностей и переживаний субъекта, поэтому возбуждение при этом синдроме называют чисто моторным.

Выраженность гиперкинезии нередко говорит о степени тя­ жести заболевания, его остроте. Однако временами встреча­ ются тяжелые психозы с возбуждением, ограниченным предела­ ми постели. Для окружающих такие больные не представляют существенной опасности, однако их состояние может указы­ вать на крайнюю степень истощения, высокую вероятность соматических и неврологических осложнений, требует начать мероприятия по спасению их жизни.

Ступор — состояние обездвиженности, крайняя степень двигательной заторможенности. Ступор может также отражать яркие эмоциональные переживания (депрессия, астенический аффект страха). При кататоническом синдроме, напротив, ступор лишен внутреннего содержания, бессмыслен. Для обо­ значения состояний, сопровождающихся лишь частичной за­ торможенностью, используется термин «субступор».

Хотя ступор предполагает отсутствие двигательной активно­ сти, в большинстве случаев он рассматривается как продуктив­ ная психопатологическая симптоматика, поскольку не означа­ ет, что способность двигаться необратимо утрачена. Как и

155

другие продуктивные симптомы, ступор является временным состоянием и неплохо поддается лечению психотропными сред­ ствами.

9.1. Кататонический и гебефренический синдромы

Кататонический синдром был первоначально описан К.Л.Кальбаумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, проти­ воречивый характер симптоматики: мы можем наблюдать одно­ временное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих сим­ птомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно то­ ническое напряжение мускулатуры.

В психиатрической литературе зачастую раздельно описы­ ваются состояния кататонического ступора и кататонического возбуждения, однако в действительности заторможенность и внезапные импульсивные действия могут столь тесно перепле­ таться между собой, что, вероятно, правильнее говорить о едином кататоническом синдроме, включающем 3 группы сим­ птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­

енты могут долго поддерживать голову приподнятой над изго­ ловьем, и си м п т о м к а п ю ш о н а , когда больные покрывают го­ лову простыней или перекинутыми через голову полами хала­ та. Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных поло­ жениях. Описать все богатство возможных поз немыслимо, однако следует обратить внимание на то, что больные поддер­ живают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называ­

ся отказом выполнять предписания, и активный, когда боль­ ной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожи­ дают (например, начинают есть только тогда, когда санитар забирает у него тарелку). Нередко ступору сопутствует растор-

156

маживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (м ут изм ). Иног­ да больной не реагирует на вопросы, заданные громким голо­

том, что больной буквально выполняет все требования, под­ час неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит кон­ кретных инструкций.

Г иперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­

Примером речевых стереотипий служат вербигерации, про­ являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им ­ пульсивных действий', больные могут внезапно вскакивать с по­ стели, нападать на окружающих, совершать непонятные про­ бежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие по­ ступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непред­ сказуемы.

Б о л ь н о й 31 года, страдает психическим заболеванием в тече­ ние последних 8 лет. До болезни нормально развивался. Закончил 10 классов школы, служил в армии, работал слесарем на заводе, занимался боксом. Кандидат в мастера спорта. С началом болезни прекратил тренировки, временами застывал в неожиданных позах, перестал следить за собой. Если родные заставляли его помыться, запирался и не выходил из ванной по нескольку часов. Иногда пос­ ле этого оказывалось, что вымылся недостаточно тщательно. Мно­ гократно госпитализировался в различные больницы. Течение забо­ левания безремиссионное. В настоящее время больной малодосту­ пен. На вопросы либо не отвечает совсем, либо говорит очень ти­ хим шепотом. Целыми днями сидит напротив входа в палату в ско­ ванной позе. Ни с кем не общается, не обращается с какими-либо просьбами или вопросами. На лице выражение недоумения, губы вытянуты в трубочку. Мышцы напряжены, наблюдается восковая гибкость. Пассивно подчиняем, безропотно выполняет все команды персонала, ест без посторонней помощи. В ванну заходит самосто­ ятельно, но сам не моется, пока его не искупает санитар. При попытке снизить дозы лекарств наступает обострение, проявляю­ щееся в первую очередь отказом от еды. Дважды за время пребы­ вания в отделении набрасывался на медсестер. Каждый раз такое на­ падение происходило в самый неожиданный момент без какого-либо

157

повода: пациент, сидевший в своей обычной скованной позе, вне­ запно вскакивал и бил проходящую мимо медсестру точным ударом кулака в глаз, после чего спокойно возвращался в исходное поло­ жение.

Паракинезии проявляются странными, неестественными дви­ жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­ микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­ санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом. При кататонии описан ряд эхо-симпт омов — эхолалия (повто­ рение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих дви­ жений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых нео­ жиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики. К.Ясперс характеризовал особенность катато­ нии как набор контрастов — «возбуждения и неподвижности...

противоположность неограниченного противодействия и неогра­ ниченной покорности, полного негативизма и автоматическо­ го послушания».

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщатель­ ном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пой­ ти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас­ ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи (см. раздел 25.3). Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику но­ вых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

Как было сказано, чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако в литературе приведены ред­ кие примеры появления кататонической симптоматики вслед­ ствие органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энце­ фалитом Экономо).

Принято выделять люцидную кататонию, протекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровож­ дающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значи­ тельно различаются по течению. Онейроидная кататония — ос­ трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­ дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без-

158

ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­ рении.

Гебефренический синдром имеет существенное сходство с кататонией. Преобладание двигательных расстройств с немотивированностью, бессмысленностью поступков также харак­ терно для гебефрении. Однако у страдающих гебефренией не наблюдается ступора, а преобладают нелепое дурашливое воз­ буждение, немотивированная веселость, гримасничанье. Само название синдрома1 указывает на инфантильный характер по­ ведения больных: они часто выглядят моложе своего возраста, не могут сидеть ни минуты без движения, задают массу не­ нужных вопросов, не слушают ответов собеседника, иногда ведут себя вызывающе, произносят ругательства. Негативизм проявляется в том, что замечания окружающих заставляют их действовать еще более несносно. Улыбка пациентов никогда не вызывает сочувствия, потому что не выражает истинного чув­ ства. Больные не переживают в действительности радости — их состояние точнее следует назвать апатией: они равнодушны к близким, к своему внешнему виду, бесстыдны, деятельность их не приводит к какому-либо результату. Как и люцидная кататония, гебефренический синдром служит проявлением наиболее злокачественных вариантов шизофрении.

9.2. Другие сопровождающиеся возбуждением синдромы

Психомоторное возбуждение — один из частых компонентов многих психопатологических синдромов.

Маниакальное возбуждение отличается от кататонического целенаправленностью поступков. Мимика выражает радость, больные стремятся к общению, много и активно говорят. При выраженном возбуждении ускорение мышления приводит к тому, что не все сказанное пациентом понятно, но речь его никогда не стереотипна. Он постоянно меняет тему разговора из-за повышенной отвлекаемое™. Часто действия больных от­ ражают их стремление помочь окружающим: бегут к встающему с постели соседу по палате, чтобы подать ему руку; отнимают у санитара швабру, желая выполнить работу вместо него; зале­ зают на подоконник, чтобы открыть форточку. Нередко они хвалятся своими способностями: встают на стул, чтобы испол­ нить песню, танцуют, демонстрируют фигуры карате.

Ажитированная депрессия проявляется сочетанием выражен­ ной тоски и тревоги. Мимика отражает страдание. Характер­ ны причитания, плач без слез. Больные мечутся по отделе­ нию, боятся и одновременно жаждут наказания, просят яда.

' Геба — древнегреческая богиня юности.

159