5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

собности, память, способность сравнивать объекты, измеряю­ щих словарный запас, способность к абстрагированию, про­ странственному воображению и т.д. Показатели IQ выше 100% свидетельствуют о высоком интеллекте, опережающем разви­ тии. Цифры от 70 до 90% рассматриваются как пограничные, говорят об относительно низком интеллекте, но не восприни­ маются как патологические. На патологию указывает IQ ниже 70%.

Другой часто применяемой методикой являются прогрессив­ ные матрицы Равена, использующие невербальные наборы сим­ волов и фигур, в расположении которых обследуемый должен выявить закономерности. Тест мало связан с образованием человека, однако нередко его выполнение нарушается при расстройстве внимания. Предварительная тренировка также искажает результаты.

В клинической практике врач часто использует упрощенные тестовые задания, приблизительно оценивающие степень рас­ стройства памяти и интеллекта. В частности, применяется проба на запоминание 10 двусложных слов (в норме запоми­ наются испытуемым после 3—4 устных повторений) или бес­ смысленных звукосочетаний (запоминаются после 5—7 повто­ рений). Счет по Крепелину предполагает вычитание из 100 или 200 одного и того же числа (7 или 17). Нарушения наблюда­ ются как при расстройствах оперативной памяти, так и при ослаблении интеллекта. Ухудшение результатов по мере выпол­ нения задания свидетельствует об истощаемости. Задания на классификацию заключаются в разделении большого количе­ ства объектов на наименьшее число групп. При нарушении способности к абстрагированию получается большое количество мелких групп. На повреждение интеллекта указывает и конк­ ретное толкование смысла пословиц и поговорок.

Большое значение имеют методы оценки стройности и це­ ленаправленности мышления при таких заболеваниях, как ши­ зофрения, эпилепсия и др. Некоторые нарушения могут быть выявлены уже при использовании описанных выше проб на память и интеллект. В частности, больные шизофренией не­ редко при проведении классификации используют несуще­ ственные, второстепенные признаки. Особенно хорошо это проявляется при применении методики «четвертый лишний» (испытуемому предлагают составить группу из 3 предметов и объяснить, почему 4-й предмет не входит в нее). При трак­ товке переносного смысла пословиц и поговорок больные шизофренией нередко используют нестандартные высокоабст­ рактные символические объяснения. У больных эпилепсией обычно, напротив, наблюдаются простые, приближенные к быту объяснения с повышенным вниманием к деталям. По­ рой пациенты просто не могут исключить какой-либо предмет («Что лишнее? Да ничего здесь лишнего нет: ведь и стул, и

61

стол, и кровать, и чашка — все нужно! Как же без них?! Ни­ как нельзя!»).

Метод пиктограммы (Л.С.Выгодский) заключается в попыт­ ке запоминания 10—15 слов и абстрактных понятий посред­ ством их изображения на рисунке без использования букв. Подбираются сюжеты в порядке возрастания степени абстрак­ ции, например веселый праздник, тяжелая работа, болезнь, счастье, любовь, развитие, обман, подвиг, вражда, справед­ ливость, дружба и пр. Анализируется объясняемая больным связь между рисунком и изображаемым понятием. Выявляют­ ся уровень абстрагирования, стройность ассоциаций, опора на второстепенные признаки, эмоциональное отношение обследу­ емого к изображаемым понятиям.

Методики исследования личности разделяются на личност­ ные опросники и проективные методы.

Личностные опросники предполагают выбор из нескольких вариантов ответов на ряд вопросов. Обследуемый при этом может целенаправленно исказить результаты, симулируя пато­ логию или скрывая имеющиеся отрицательные качества лич­ ности. Поэтому важное требование к создаваемым тестам — наличие специальных оценочных шкал, выявляющих целенап­ равленную установку. Влияние установки испытуемого тем больше, чем очевиднее цель исследования, поэтому монотематичные опросники считаются менее надежными (например, шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга). Наиболее часто медицинскими психологами используются оп­ росники Айзенка, MMPI и 16-факторный тест Кеттела.

Тест Айзенка основан на характеристике личности по пара­ метрам «экстраверсии—интроверсии» и выраженности фактора «нейротизма», состоит из 57 вопросов (по 24 на каждый фак­ тор и 9 вопросов шкалы «лжи»). Каждый вопрос допускает только 2 варианта ответа: ДА и НЕТ. Предполагается, что у интровертов наблюдаются дистимические симптомы, у экстра­ вертов — истерические и психопатические, степень проявле­ ния нейротизма указывает на выраженность страдания (невро­ за). У больных шизофренией уровень нейротизма низкий, у депрессивных больных — высокий. С возрастом выраженность нейротизма и экстраверсии снижается. Тест не считается иде­ альным из-за значительного влияния на результат интеллекту­ ального уровня обследуемого, предлагаемая шкала лжи несо­ вершенна и не исключает такого влияния.

Тест MMPI (Minnesota Multi phasic Personality Inventory) в оригинальном варианте содержит 550 утверждений и предпола­ гает ответы в виде оценок «верно» или «неверно». Результат представляет собой оценку по 8 клиническим параметрам (ипо­ хондрия, депрессия, истерия, психопатия, паранойя, психас­ тения, шизофрения, мания), 2 психологическим характеристи­ кам (мужественность—женственность и социальная интроверсия)

62

и 3 оценочным шкалам (ложь, достоверность, коррекция). В России применяется как полный перевод теста (Л.Н.Собчик), который не был стандартизован на российской популяции, так и модифицированный, специально адаптированный вариант — ММИЛ (ф.Б.Березин, М.П.Мирошников «Методика многосто­ роннего исследования личности»), прошедший стандартиза­ цию. Результат тестирования отражает как стойкие тенденции в личности больного, так и особенности текущего состояния. Отделить одно от другого зачастую невозможно. Современная интерпретация данных теста далека от чисто клинических ти­ пов (шизофрения, психопатия, депрессия), однако часто по­ могает в проведении клинической диагностики. Наличие тща­ тельно разработанных оценочных шкал значительно снижает вероятность влияния установки, этому же способствует сама форма утверждений, которые часто не имеют очевидной свя­ зи с выявляемыми при их помощи расстройствами.

16-факторный тест Квттела был разработан путем фор­ мального математического анализа результатов множества дру­ гих личностных методик, поэтому шкалы теста названы слова­ ми, малопонятными не только для обывателя, но и для боль­ шинства врачей и психологов. Эти шкалы не связаны непо­ средственно с выделяемыми в клинической практике типами личности, что затрудняет их использование в практической психиатрии. Тест не имеет оценочных шкал, входящая в него шкала интеллекта дает лишь самую упрощенную оценку. У обследуемого есть больший выбор: «да», «нет», «сомнева­ юсь». Это способствует получению большего количества ин­ формации для научных и социальных исследований. Сложный, малопонятный (даже для специалистов) характер теста прибли­ жает его к проективным методикам.

Проективные методики позволяют исследовать личность наи­ более свободно, не сковывая фантазии и активности пациента какими-либо заранее заготовленными ответами. Рисунки и вопросы в таких тестах отличаются незавершенностью и нео­ пределенностью, что позволяет исследовать глубинные, часто неосознаваемые психические процессы. Поскольку данные методики не предполагают готовых вариантов ответов, возмож­ ны больший диапазон реакций, больший «субъективизм». В этом смысле беседа с врачом, который задает вопросы в неопределенной форме, не содержащей предполагаемых отве­ тов, наделена максимальной степенью проективности и может дать богатейший материал для анализа личности больного. Ос­ новными проблемами применения проективных методик явля­ ются трудности однозначной трактовки результатов различны­ ми исследователями и сложность их стандартизации. Наиболее полно разработаны метод Роршаха, Тематический апперцеп­ тивный тест (ТАТ), метод исследования фрустрационной то­ лерантности Розенцвейга и тест цветового выбора Люшера.

63

При методе Роршаха больному предлагается перечислить ассоциации, возникающие у него при рассматривании 10 таб­ лиц с симметричными полихромными и одноцветными изоб­ ражениями (пятнами). Разработан подробный формализован­ ный перечень часто встречающихся ответов. Большое количе­ ство ярких ассоциаций, восприятие движения свидетельствуют о высоком интеллекте и активности, внимание к деталям — о дезорганизации мышления (например, при психических забо­ леваниях), отношение к цвету — об эмоциональных пережи­ ваниях, наличие повторов — признак пассивности, персеверативности мышления.

Тематический апперцептивный тест (ТАТ) опирается на рас­ сказы, составленные обследуемым при рассматривании карт, на которых изображены люди и предметы в неопределенных соотношениях и состояниях. Всего имеется 30 карт с рисун­ ками и одна без изображений, предназначенная для собствен­ ных фантазий обследуемого. Допускается предъявление направ­ ленных вопросов. Считается, что тест выявляет основные стремления, потребности, существующие конфликты и спосо­ бы их разрешения.

В тесте Розенцвейга используется 24 рисунка, изображе­ ния на которых более определенны и предполагают явное ущемление интересов испытуемого (фрустрацию) — таким образом возможна оценка поведения человека в состоянии стресса.

Тест Люшера не использует каких-либо изображений, а интерпретирует только предпочтение человека к определенно­ му цвету. В упрощенном варианте методики используется набор из 8 цветов (серый, синий, зеленый, красный, жел­ тый, фиолетовый, коричневый, черный). Применение про­ ективных методик в клинической практике ограничено в связи либо с их трудоемкостью (тест Роршаха, ТАТ), либо с недо­ статочной степенью валидности (тест Люшера).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М., Крук И.В. Патопсихологическая диагностика. — Киев: Здоров’я, 1986.

Гуревич М.О. Психиатрия. — М.: Медгиз, 1949. — 502 с. Добжанский Т. Вопросы внутренней патологии у психически боль­

ных. — М.: Медицина, 1973. — 296 с.

Жирмунская Е.А. Электрическая «судорожная» активность мозга // Журн. невропатол. и психиатр. — 1997. — Т.97, №7. — С.4—7.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — 2-е изд. — М.: Изд-во МГУ, 1986. - 240 с.

Кабанов М.М. Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.

64

Часть II ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Общая психопатология включает в себя широкий круг общих вопросов психиатрии, касающихся типичных проявлений пси­ хических расстройств. Было бы неверно рассматривать этот раздел только как пропедевтику психиатрии, поскольку врач, глубоко изучивший общую психопатологию, имеет достаточно знаний для установления синдромального диагноза, который может быть использован для формирования дальнейшей такти­ ки лечения. Если учитывать, что новейшие классификации психических расстройств в первую очередь основаны на синдромальном принципе, значение общей психопатологии в кур­ се психиатрии трудно переоценить.

В общей психопатологии симптомы психических болезней принято разделять на группы, связанные с нарушением в той или иной сфере психики — восприятия, мышления, воли, эмоций и др. Такое деление сугубо условно, поскольку пси­ хические процессы в разных сферах тесно между собой связа­ ны. Так, галлюцинации предполагают и нарушение получения достоверной информации об окружающим мире, и преувели­ ченную способность к вымыслу, фантазии, и актуализацию хранящихся в памяти образов, и эмоциональное отношение к ним. Не удивительно, что в различных руководствах один и тот же симптом иногда оказывается отнесенным к разным пси­ хическим сферам, да и их количество может различаться. Но разделение расстройств по сферам психики довольно удобно для последовательного изложения и усвоения материала, и мы не будем отступать от этого принципа. Нередко сведения о ве­ дущих психопатологических синдромах выделяются в самосто­ ятельную главу, что вполне оправдано, поскольку любой син­ дром включает расстройство нескольких областей психики. Однако вполне допустимо в учебных целях рассматривать син­ дромы и симптомы в одной и той же главе, так как это по­ могает полнее проследить значение каждого отдельного симп­ тома в формировании синдрома. Вместе с тем мы рассчиты­ ваем, что читатель простит нам условность и возможное несо­ вершенство принятых классификаций.

66

Глава 3. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

3.1. Психопатологические симптомы

Симптом — эт о некий повторяющийся у разны х больных фено­

мен, указы ваю щ ий на патологию, болезненное отступление от ест ественною течения психических процессов, ведущ ее к дезадап­

тации.

Приступая к изучению психиатрии, человек сразу же обра­ щает внимание на чрезвычайное разнообразие психических фе­ номенов у различных людей. Иногда возникает желание рас­ сматривать любое редкое, нетипичное явление как симптом — признак болезни. Во избежание гипердиагностики следует все­ гда учитывать, что психиатрия, как и любая область медици­ ны, при установлении диагноза всегда ориентируется на прак­ тические, социальные, культуральные критерии. Поэтому не стоит рассматривать как болезненный всякий феномен, как бы необычен и редок он ни был, до тех пор, пока он не нарущает способности человека эффективно приспосабливаться к жизни в обществе, полноценно развиваться и испытывать удов­ летворение от своей деятельности.

Каждый поступок, высказывание и внутреннее переживание пациента при избыточной частоте, чрезвычайной выраженно­ сти или неадекватной актуальности могут служить признаком психического расстройства. Однако тот же феномен при эпи­ зодическом возникновении не наносит человеку какого-либо ущерба, а значит, не является болезненным. Чувство тоски и утраты, уместное на похоронах близкого человека, становится признаком болезни, если надолго лишает человека возможно­ сти работать, общаться с близкими. Иллюзии, ошибки вос­ приятия, возникающие нередко у здоровых людей в состоянии тревоги при недостатке информации, у больных алкоголиз­ мом становятся настолько яркими и навязчивыми, что мо­ гут указывать на начинающийся острый психоз (белую го­ рячку).

Симптомы являются основой диагностики, однако их диаг­ ностическая ценность может сильно различаться. В психиат­ рии практически не существует патогномоничных симптомов. Вместе с тем можно назвать ряд признаков, довольно специ­ фичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, на­ сильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона дос­ таточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в пси­

67

хиатрии неспецифично: например, расстройства сна, сниже­ ние настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомля­ емость встречаются практически при любом психическом забо­ левании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они не­ достаточно специфичны, поскольку могут возникать при мно­ гих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симп­ томов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигат­ ный, синдромообразующий, признак. Так, снижение настро­ ения — облигатный признак депрессии, а фиксационная ам­ незия — центральное расстройство при корсаковском синдро­ ме. С другой стороны, приходится учитывать и факультатив­ ные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторно­ го возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, но может свидетельствовать о высокой вероятнос­ ти суицида.

Иногда возникновение симптома указывает врачу на необ­ ходимость специальных мероприятий: например, психомотор­ ное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и желательности стационарного лечения независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных дей­ ствий врача еще до установления окончательного диагноза.

Хотя психопатологические симптомы в большинстве случа­ ев нозологически неспецифичны, следует учитывать и своеоб­ разное влияние болезни на проявление того или иного при­ знака. В этом смысле в психиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндромные характеристики (качества), указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — это не симптом, а об­ щая характеристика для всех симптомов шизофрении, выража­ ющаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимо­ исключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, на­ деленные свойством схизиса, отрываются от других процессов в психике больного и приобретают свойства псевдогаллюцина­ ций. Другое надсиндромное свойство пароксизмальность указы­ вает на родство симптома с эпилепсией. Хотя галлюцинации не служат характерным проявлением эпилепсии, но, если они включаются в пароксизм (т. е. возникают внезапно, существу­ ют короткое время и так же внезапно прекращаются), они будут рассматриваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они функцио­ нальны, обратимы, возникают только в связи с психотравми­

68

рующими ситуациями, формируются по механизму самовнуше­ ния (т. е. таковы, как их себе представляет больной), рассчи­ таны на наличие зрителей, зависят от их реакции — все это рассматривается как проявление демонстративности. Соответ­ ственно галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и те­ атральны.

3.2. Психопатологические синдромы

Синдромом назы ваю т повт оряю щ ееся сочет ание симпт ом ов,

тесно связанных меж ду собой общими механизмами происхож де­ ния и характеризующ их т екущ ее состояние больного.

Есть основания предполагать, что в основе синдромов ле­ жит обшность патогенеза симптомов. Так, свойственная деп­ рессии периферическая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и расширения зрачка. Однако в насто­ ящее время патогенетические механизмы психических рас­ стройств довольно мало изучены, поэтому для врачей особо значимы типичность, повторяемость, высокая частота того или иного сочетания симптомов. Кроме того, связь между ними может быть не только биологической, но и логической. Так, отсутствие способности запоминать текущие события при фиксационной амнезии закономерно ведет к дезориентиров­ ке во времени и растерянности в новой, незнакомой обста­ новке.

Синдром является важнейшей диагностической категорией психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассмат­ ривается просто как один из этапов в установлении нозологи­ ческого диагноза. При решении многих практических вопро­ сов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. При лечении врач, естественно, стремится к назначению этио­ тропной терапии. Но поскольку причины большинства психи­ ческих расстройств пока не определены, а основные применя­ емые в психиатрии лекарственные средства не обладают нозологически специфичным действием, то назначение терапии в большинстве случаев ориентируется на ведущий синдром. До­ вольно часто синдромальный диагноз позволяет быстро опре­ делить необходимую лечебную тактику. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает врачу на необходимость срочной госпитализации, тщательного надзора и применения антидепрессантов.

Если нозологический диагноз устанавливает основные тен­ денции течения болезни в целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует текущее состояние па­ циента. Поэтому на протяжении болезни мы можем наблюдать

69

у одного и того же больного последовательную смену различ­ ных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патоло­ гической симптоматики (интермиссии), одновременное сосу­ ществование признаков нескольких синдромов. Некоторые за­ болевания (например, эпилепсия и шизофрения) отличаются чрезвычайным полиморфизмом симптоматики. Синдромы, которыми проявляются такие заболевания у различных боль­ ных, могут различаться так сильно, что почти невозможно обнаружить общие для нескольких пациентов признаки. Это привело к тому, что некоторые формы шизофрении в течение многих веков рассматривались как совершенно различные за­ болевания.

Синдромальный диагноз позволяет разрешить существующее в мире значительное расхождение в теоретических подходах к классификации психических расстройств. Нозологический принцип диагностики не признан во многих странах мира, и это затрудняет обмен информацией между врачами и учеными различных психиатрических школ. Синдромальная характерис­ тика состояний больного более конкретна. Она во многом лишена теоретических амбиций и позволяет адекватно оцени­ вать состояние больного независимо от существующей в стра­ не традиции. Последняя Международная классификация болез­ ней (МКБ-10) также основывается в первую очередь на синдромальном принципе.

Хотя синдромы не указывают непосредственно на нозоло­ гический диагноз, их разделяют на более и менее специфич­ ные. Так, апатико-абулическое состояние и синдром психи­ ческого автоматизма Кандинского—Клерамбо довольно специ­ фичны для параноидной шизофрении и исключительно редки при других заболеваниях. А вот депрессивный синдром край­ не неспецифичен и наблюдается при очень широком круге эндогенных, психогенных, соматогенных и экзогенно-органи­ ческих заболеваний.

Выделяют синдромы простые (малые) и сложные (большие). Примером первого служит астенический синдром, проявляю­ щийся сочетанием раздражительности и утомляемости. Обыч­ но простые синдромы не обладают достаточной нозологичес­ кой специфичностью и бывают проявлением самых различных заболеваний — от мягких (неврозы) до самых грубых (органи­ ческие психозы). Если простой синдром представляет собой только инициальное проявление тяжелого заболевания, с те­ чением времени можно наблюдать его усложнение (присоеди­ нение грубой симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, вы­ раженных изменений личности), т.е. формирование сложного синдрома.

70