5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

3.3.Понятие расстройств невротического

ипсихотического уровня

Мы видим, что простые и сложные синдромы определяют различные уровни психических расстройств, традиционно обо­ значаемые как невротический уровень расст ройст в — невроз1 и

психотический уровень расст ройст в — психоз.

Граница между данными уровнями условна, однако пред­ полагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика — признак психоза.

На психоз указывают грубые нарушения в восприятии и ос­ мыслении реальности (бред, галлюцинации, помрачение созна­ ния); отсутствие осознания болезни (нарушение критики); не­ правильное, а чаще нелепое и опасное поведение (психомотор­ ное возбуждение, склонность к агрессии, стремление к суи­ циду, отказ от помощи врача). Появление столь грубой симп­ томатики, безусловно, приводит к дезадаптации пациента, а потому служит безусловным признаком болезни.

Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напро­ тив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики. Больные с неврозом воспринимают окружающий мир практи­ чески так же, как и здоровые люди. Это позволяет им самим понять, что их недомогание — признак болезни. Если даже странные, необычные мысли возникают в голове у такого че­ ловека, он осознает их болезненный характер. Поэтому паци­ ент с невротическими расстройствами может, с одной сторо­ ны, скрывать от окружающих имеющуюся симптоматику, опа­ саясь, что она дискредитирует его, а с другой стороны, стре­ миться избавиться от болезни, обращаясь к врачу, когда соб­ ственные усилия безуспешны. Невротические расстройства никогда не выражаются в социально опасном поведении. Сле­ дует учитывать, что феномены, рассматривающиеся как невро­ тические симптомы, нередко встречаются у совершенно здо­ ровых людей.

Если у здорового человека они возникают эпизодически и никак не влияют на его общую адаптацию, то при психичес­ ких заболеваниях приобретают упорный, навязчивый характер, преображают всю жизнь человека, иногда служат причиной инвалидизации.

Понятия невротического и психотического уровня не связа­ ны с каким-либо определенным заболеванием. Более того,

1 Не следует путать понятие невроза как невротического уровня расстройств с неврозами — названием группы психогенных заболева­ ний с мягкой симптоматикой невротического уровня (см. раздел 21.3). Иногда, чтобы подчеркнуть, что последние — проявление более тяжелого заболевания, чем собственно невроз, их называют не­ врозоподобными.

71

при одной и той же болезни состояние человека в разные периоды времени описывается иногда как невротическое или психотическое. Так, заболевание только с невротической (не­ врозоподобной) симптоматикой в дебюте может прогрессиро­ вать и переходить в психоз. Своевременное и адекватное лече­ ние может оборвать психоз и привести к тому, что невроти­ ческая симптоматика станет ведущей. Следует отметить, что при некоторых заболеваниях в течение всей жизни больного симптоматика никогда не выходит за рамки невротического уровня (группа собственно неврозов, циклотимия, малопрог­ редиентные формы шизофрении, психопатии).

3.4. Понятие продуктивной и негативной симптоматики

Понятия продуктивных и негативных расстройств — одни из основополагающих в психиатрии.

Продуктивной симптоматикой (позитивная симптоматика, плюс-симптом) называют новый болезненный феномен, не­ кую новую функцию, появившуюся в результате болезни, от­ сутствующую у всех здоровых людей. Примерами продуктив­ ной симптоматики служат бред и галлюцинации, эпилептифор­ мные пароксизмы, психомоторное возбуждение, навязчивые идеи, сильное чувство тоски при депрессии. Негативной сим­ птоматикой (дефект, минус-симптом), напротив, именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым фун­ кциям организма, исчезновение какой-либо способности. При­ мерами негативной симптоматики являются утрата памяти (ам­ незия), интеллекта (слабоумие), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (апатия).

Выделение этих понятий принадлежит английскому невро­ патологу Дж.Х.Джексону (1835—1911), считавшему, что нега­ тивная симптоматика обусловлена деструкцией или временным бездействием клеток мозга, а продуктивная симптоматика — это проявление патологической активности живых клеток и тканей, окружающих болезненный очаг и потому работающих в неестественном, расстроенном режиме. В этом смысле не­ гативная симптоматика как бы указывает на то, какие струк­ туры мозга были разрушены. Она тесно связана с этиологией болезни и более значима для нозологической диагностики, чем продуктивная. Продуктивная же симптоматика является неспе­ цифической реакцией здоровых тканей на раздражающее дей­ ствие очага и потому может быть общей для различных забо­ леваний.

Психиатры применяют понятие негативной и продуктивной симптоматики по отношению не только к очаговым, но и ко всем другим поражениям мозга.

Негативная симптоматика является, как правило, необра­

72

тимой, невосполнимой утратой. Она свидетельствует о дли­ тельности заболевания и о глубине поражения психики. Ха­ рактер негативной симптоматики довольно специфичен и иг­ рает существенную роль в диагностике таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, атрофические процессы.

Продуктивная симптоматика весьма динамична. Она может резко нарастать при обострении заболевания, а затем исчезает сама по себе или под воздействием адекватного лечения. Боль­ шинство применяемых в психиатрии психотропных средств предназначено для лечения именно продуктивной симптомати­ ки. Она, как правило, менее специфична и может быть сход­ ной при нескольких различных заболеваниях.

В то же время четкое разделение симптомов на продуктив­ ные и негативные возможно не всегда. Так, обильная, но бес­ смысленная речь некоторых больных на заключительных этапах шизофрении (разорванность) рассматривается отдельными вра­ чами как признак продукции, а другими — как дефект (утра­ та способности мыслить целенаправленно).

При многих синдромах негативная и продуктивная симпто­ матика тесно взаимосвязаны. Так, при синдроме Корсакова выпадение из памяти значительных периодов жизни больного и снижение критики (негативная симптоматика) непосред­ ственно ведут к заполнению образовавшихся пробелов вымыс­ лом и фантазией (конфабуляции — пример продуктивной симп­ томатики).

Для врачей имеет важное значение положение о стойкос­ ти, необратимости негативной симптоматики. Однако в кли­ нической практике наблюдаются и редкие случаи обратного развития некоторых негативных симптомов. Такую тенденцию имеет утрата способности к запоминанию, возникающая ост­ ро у больных с корсаковским психозом. В литературе много­ кратно обсуждались случаи обратного развития негативных сим­ птомов шизофрении. Видимо, следует считать, что утрата функции не означает обязательно гибель мозговых структур, выполняющих эту роль. В некоторых случаях дефект обуслов­ лен лишь их временным бездействием. Так, при острых пси­ хозах больные теряют способность правильно считать, решать логические задачи, однако позже она восстанавливается. По­ этому глубину и тяжесть негативной симптоматики следует оце­ нивать т о л ь к о по м и н о в а н и и о с т р о г о п р и с т у п а б о л е з н и .

3.5. Понятие регистров психических расстройств

Взаимоотношения между продуктивными и негативными сим­ птомами, меняющиеся во времени, были изложены

73

Т а б л и ц а 3.1. Соотношение основных регистров продуктивных и негативных психопатологических расстройств при

основных психических болезнях

Дж.Х.Джексоном в его теории эволюции и диссолюции психичес­ ких расст ройст в. Согласно этой теории, симптомы возникают и развиваются не случайно, а в некоторой последовательнос­ ти, общей для многих заболеваний. Так, продуктивная симп­ томатика эволюционирует путем наслоения на мягкие (невро­ тические) расстройства, возникающие в инициальном перио­ де болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) сим­ птомов. С другой стороны, развитие негативной симптомати­ ки выражается в последовательном стирании, смывании (дис­ солюции) сначала наиболее хрупких, поверхностных слоев психики и личности, а затем и более глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.

Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельно­ го больного, мы имеем дело не с одним, а со всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. Поэтому у человека с грубым поражением психики мы одновременно видим и грубую психотическую продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (сниже­ ние или повышение настроения), и признаки грубого дефекта (снижение памяти), и менее значительные утраты (астения). Основное положение данной теории можно образно сформу­ лировать в выражении «в любой психоз обязательно входит невроз».

Поскольку описанные закономерности отмечаются при лю­ бом психическом заболевании, в прошлом веке возникла мысль о единстве всех психических расстройств. Немецкий психиатр В.Гризингер (1817—1868) объяснил наблюдаемое вра­ чами разнообразие симптомов тем, что мы ввдим больных на разных этапах единого процесса, который обычно начинается меланхолией (депрессией), потом преображается в бред и за­ вершается формированием слабоумия. Данные положения лег­

ли в основу теории единого психоза.

Современная критика этой теории основывается на реаль­ ных данных катамнеза при различных нозологиях. Для каждо­ го заболевания существует некий предельный уровень (ре­ гистр), который может в действительности достигнут в тече­ ние всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки невротических расстройств. При маниакально-депрессивном психозе не наблюдается разверну­ тых бредовых синдромов и грубых изменений личности. При шизофрении дефект никогда не выражается в утрате памяти (табл. 3.1).

Вместе с тем представление о послойном, многоуровневом строении психики помогает понять изменения симптоматики по мере развития психических заболеваний. Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э.Крепелин (1856— 1926) выделял 3 регист ра психических расстройств: 1) невро­ тические и аффективные, соответствующие неврозам и мани-

76

Рис. 3.1. Основные ранги психологических расстройств [Снежневский А.В., 1960].

а — ранги продуктивных расстройств.

акально-депрессивному психозу; 2) шизофренические; 3) орга­ нические.

В России широко известна подробная разработанная А.В.Снежневским (I960) схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов (рис.3.1). Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более вы­ сокого уровня включает в себя все нижележащие слои пси­ хических расстройств. Это определяет малую нозологичес­ кую специфичность синдромов низших уровней (малых син­ дромов).

77

Рис. 3.1. Продолжение,

б— ранги негативных расстройств.

Втабл.3.1 мы видим, что астенический синдром и аффек­ тивные расстройства могут встретиться практически при любом

психическом заболевании. Чем выше регистр синдрома, тем уже круг диагностического поиска, который приходится осу­ ществлять, тем специфичнее синдром. Так, судорожные при­ падки и пароксизмы наблюдаются только при органических за­ болеваниях и не могут быть проявлением шизофрении или не­ врозов.

Более подробно специфичность и диагностическое значение отдельных симптомов мы рассмотрим в главах, касающихся на­ рушений отдельных психических сфер.

78

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терми­ нов / Под ред. С.Н.Бокова. — Воронеж: Изд-во НПО «МО ДЭК», 1995. - 640 с.

Глоссарий психопатологических синдромов и состояний. — М.: ВНЦПЗ АМН СССР, 1990.

Каннабих Ю.В. История психиатрии: Репринтное издание. — М.: ЦРТ МГП ВОС, 1994.

Меграбян А.А. Общая психопатология. — М.: Медицина, 1972. — 288 с.

Психиатрический диагноз / Завилянский И.Я., Блейхер В.М., Крук И.В., Завилянская Л.И. — Киев: Выща школа, 1989.

Руководство по психиатрии / Под ред. А.В.Снежневского. —■Т. 1— 2. — М.: Медицина, 1983.

Снежневский А.В. Общая психопатология. — Валдай, 1970.

Ясперс К. Общая психопатология: Пер. с нем. — М.: Практика, 1997. - 1056 с.

Глава 4. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

Основой чувственного познания является получение объектив­ ной информации об окружающем мире и внутреннем состоя­ нии организма человека посредством работы анализаторов — зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильно­ го и проприоцептивного. Однако анализаторы позволяют по­ лучить доступные нам в ощущениях (тепла, холода, цвета, фор­ мы, размербв, качества поверхности, тяжести, вкуса и запа­ ха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Оконча­ тельное заключение о сути воспринимаемых предметов и явле­ ний — это не просто результат суммации ощущений, а слож­ ный процесс анализа признаков, выделение основных (смыс­ лообразующих) качеств и второстепенных (случайных) фено­ менов, сопоставление полученной информации с представле­ ниями, отражающими в памяти наш прежний жизненный опыт. Мы, например, имеем представление о том, что такое «стул», «платье», «кошелек», и узнаем эти предметы незави­ симо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного. От­ сутствие опыта делает восприятие неполным: так, без необхо­ димого обучения невозможно обнаружить аускультативные при­ знаки воспаления легких даже при наличии тонкого слуха.

79