5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

рии мозга установить не удается, поскольку любой психопато­ логический синдром может включать в себя разные проявле­ ния психической деятельности, например, эмоциональные расстройства и нарушения логики одновременно (тоска и бред самообвинения при депрессии, тревога и навязчивые мысли при обсессивно-фобическом синдроме).

К настоящему времени все же описаны некоторые синдро­ мы и симптомы, наблюдающиеся при определенных пораже­ ниях мозга, чаще всего при черепно-мозговых травмах, опу­ холях, хирургических вмешательствах и т.п. (табл. 1.3).

31

1.1.4.Значение социально-психологических факторов

ввозникновении психических расстройств

Большинство психиатров признают ведущую роль эмоциональ­ ного стресса и внутриличностных конфликтов в возникновении таких заболеваний, как неврозы и реактивные психозы. Но и течение многих эндогенных заболеваний может быть модифи­ цировано психосоциальными факторами. Так, общеизвестна способность стресса провоцировать возникновение припадка > больного эпилепсией. При МДП первому приступу заболева­ ния нередко предшествует значимая для больного психотрав­ ма. Описывают психогенно спровоцированные приступы ши­ зофрении. Кроме того, показано, что социальный статус па­ циента (наличие семьи, профессии, уровень образования) дс начала заболевания во многом определяет течение заболевания, частоту инвалидизации и всю дальнейшую жизнь больного.

Общепринятой теории, объясняющей механизмы влияния психосоциальных факторов на возникновение и проявления психических заболеваний, не существует, но это находит от­ ражение в ряде различных подходов и концепций.

Бихевиористский (поведенческий) подход предполагает, чтс формирование поведения человека обусловлено научением, т.е. усвоением того стереотипа поведения, который поощряется об­ ществом, и подавлением стереотипов, порицаемых социумом. Теоретической базой такого подхода является учение об услов­ ных рефлексах И.П.Павлова. Подобный взгляд вполне уместен при объяснении возникновения аномальных черт характера > человека, воспитывавшегося в необычных условиях (тюрьма, монастырь). Возможно, влиянием научения можно объяснить стремление некоторых душевнобольных находиться в стациона­ ре и, напротив, смягчение проявлений шизофрении у лиц, проживающих постоянно среди здоровых (на этом принципе основан метод патронажа). Однако теория положительного и отрицательного подкрепления не может объяснить, почем> сформировавшиеся в детстве и юности черты характера оста­ ются относительно стойкими и не подвергаются коренному преобразованию у взрослого человека даже при длительном неблагоприятном воздействии микросоциума. Бихевиористский подход более эффективен в так называемой поведенческой те­ рапии (см. раздел 15.3).

Социобиологическое направление исходит из общности про­ исхождения человека и животных. Это позволяет использовать животных в качества модели для изучения общих механизмов работы нервной системы. В рамках этого подхода были откры­ ты новые механизмы формирования поведения. Так, австрий­ ский ученый КЛоренц (1903—1989) обнаружил явление имп­ ринтинга, прочного запечатления опыта первых дней жизни в поведении животных. Хотя нет свидетельств ведущей роли

32

импринтинга в формировании личности человека, показано, что некоторые особенности индивидуума, например артикуля­ ция (акцент), закладываются в очень раннем детстве. В рам­ ках социобиологического подхода было обнаружено, что у высших приматов наблюдаются не только сходные с челове­ ком способы выражения эмоций (улыбка, поцелуи, нахмури­ вание бровей), но и общественные формы поведения. В ра­ ботах Э.Уилсона (1975) и В.П.Эфроимсона (1971) показано, что не только «низшие» с точки зрения морали поведенческие акты (агрессия, конкуренция, стремление к доминированию), но и «высшие» стремления человека (альтруизм, сотрудниче­ ство, самопожертвование) являются отобранными эволюцией и генетически закрепленными приспособительными формами поведения.

Согласно психодинамической концепции основные способы социального общения человека складываются в раннем детстве, еще до периода полового созревания. Препятствия в удовлет­ ворении важнейших потребностей малолетнего ребенка могут вызывать фиксацию на ранних стадиях развития и у взрослого человека приводить к нарушениям адаптации. При этом пси­ ходинамическая концепция уделяет особое внимание неосозна­ ваемым процессам в психике человека.

Психодинамическая концепция включает в себя психоанали­ тическую теорию З.Фрейда (1856—1939), работы его учеников А.Адлера (1870—1937), К.Г.Юнга (1875—1961) и др. С точки зрения Фрейда, взаимодействие человека с окружающей сре­ дой в том или ином направлении определяется сформирован­ ным в детстве скрытым конфликтом между силами подсозна­ ния и внешней реальностью. При этом движущими силами психики являются сексуальная энергия (либидо), а также стрем­ ление к агрессии и самоуничтожению.

Вранних работах Фрейд описывал 3 области психики —

1)бессознательную, содержащую подавленные, т.е. недоступ­

ные сознанию, идеи и чувства, которые связаны с особым типом мышления. Этот тип он называет лишенным логики и чувства времени п е р в и ч н ы м п р о ц е с с о м ; 2) подсознатель­ ную, формирующуюся в процессе развития ребенка и обеспе­ чивающую приспособление к реальности на основе логики; 3) сознательную, осуществляющую целенаправленную деятель­ ность человека на базе информации, получаемой от подсозна­ ния; бессознательная информация недоступна сознанию и мо­ жет быть получена им только посредством подсознания.

Позднее З.Фрейд выделил также 3 психические подструктуры:

-ВД, или «Оно», — комплекс биологических влечений и потребностей, в большинстве своем неосознаваемых,

требующих удовлетворения (принцип удовольствия);

— Сверх-Я, или Супер-эго, отражающее понятия морали и нравственности, формирующееся под влиянием соци­

33

альной среды и ее запретов, оценивающее каждый по­ ступок человека с точки зрения «добра» и «зла»;

— Я, или эго, регулирующее взаимоотношения Оно и Сверх-Я, исходя из принципа реальности.

Основные положения учения Фрейда многократно оспари­ вались. Наиболее часто критика психиатров была направлена на пансексуализм психоаналитического учения. Необходимо заметить, что и в работах учеников Фрейда доминирующее значение сексуальности оспаривается и значительно большая роль отводится сознательному. А.Адлер, например, считая стремление к власти важнейшей потребностью человека, по­ лагал, что ее блокада в раннем детстве может приводить к сохранению у взрослого комплекса неполноценности, который в свою очередь определяет нарушения поведения и социально­ психологической адаптации. В теории К.Г.Юнга ведущее зна­ чение придается древним типам поведения (архетипам), полу­ чаемым человеком в готовом виде, как результат всего исто­ рического процесса формирования общества.

Несмотря на достаточно широкую распространенность осно­ ванной на теории Фрейда психоаналитической терапии, важ­ нейшие постулаты ее до сих пор не получили эксперименталь­ ного подтверждения. Развитие психозов с позиций психоана­ литической концепции априорно рассматривается как «проник­ новение бессознательных конфликтов в сферу сознания, веду­ щее к ее дезорганизации». Более приемлемы некоторые пси­ хоаналитические подходы к трактовке невротических рас­ стройств. Психоаналитическая терапия также более успешна при лечении мягких форм таких расстройств.

Важное значение для теории и практики психиатрии имеет учение о защитных механизмах [Фрейд 3., 1894; Фрейд А., 1936]. Оно исходит из того, что поведение человека опреде­ ляется необходимостью реализовать его доминирующие потреб­ ности в приемлемой для общества форме. При невозможнос­ ти этого возникает тягостное состояние, называемое фрустра­ цией, для уменьшения которого человек бессознательно осуще­ ствляет некие психологические действия, снижающие дезорга­ низующее влияние стресса. Эти действия, совершающиеся неосознанно, и называют защитными механизмами, или ме­ ханизмами психологической защиты (табл. 1.4). Некоторые из них наблюдаются уже в раннем детстве, другие возникают в процессе формирования психики взрослого человека. Иногда защитные механизмы применяются без учета реальной ситуа­ ции («на всякий случай») — тогда они мешают человеку осоз­ нать его важнейшие потребности, приводят к отказу от дея­ тельности и могут вызвать формирование патологического ха­ рактера (психопатия) или временного психического расстрой­ ства (невроз). Особенно опасно неоправданно частое и стерео­ типное применение древних, менее развитых защитных меха-

34

Т а б л и ц а 1.4. Защитные механизмы в поведении человека

(по З.Фрейду и А.Фрейд)

35

низмов. С точки зрения Фрейда, несовершенство механизмов защиты может быть обусловлено задержкой (фиксацией) на определенных стадиях психосексуального развития. Психотера­ пия в этом случае направлена на осмысление подсознательных процессов и поощрение активного преодоления ситуации фру­ страции.

Когнитивный подход рассматривает человека как уникальное существо, наделенное в отличие от животных способностью не только наблюдать, но и понимать окружающий мир. Умение человека выделять существенное (форму, гештальт) из окру­ жающих объектов рассматривается как одна из основ гештальтпсихологии. Изучению логических процессов и этапов форми­ рования мышления были посвящены работы выдающихся пси­ хологов В.Келлера (1887—1967) и Ж.Пиаже (1896—1980). Осо­ бое развитие когнитивная психология получила в эпоху при­ менения компьютерной техники. Информационные теории (теория игр, понятие обратной связи) дали новый толчок к изучению мышления человека и созданию искусственного ин-

36

теллекта. Представители когнитивного направления связывают появление психических расстройств с ошибками в осмыслении ситуации, основанными на заложенных в человеке глубинных потребностях (потребность рассчитывать на поддержку других, потребность быть любимым, проявлять свою компетентность). По мнению А.Эллиса (1962), причиной большинства неадек­ ватных поступков человека являются иррациональные представ­ ления («главное — заставить всех, с кем приходится сталкивать­ ся, полюбить себя», «важно всегда проявлять компетентность, вести себя, сообразуясь с обстоятельствами, и доводить до успешного конца любое начинание», «жизнь представляется катастрофой, если события представляются не так, как того хотелось бы», «людей, желающих нам зла, следует всегда по­ рицать и наказывать», «против суровой жизненной реальности всегда можно найти эффективное средство»), В клинической психиатрии можно уловить подобные представления при лич­ ностной патологии — типах личности с преобладанием рацио­ нального мышления над эмоциями (психастеники, паранои­ ки). На принципах когнитивного подхода основан метод ког­ нитивной психотерапии.

С точки зрения социокультурального подхода психические заболевания представляют собой не более чем «миф»; «ярлык», приклеиваемый обществом к человеку, который отличается от многих других людей своими мыслями и поведением, что по­ буждает его вести себя, как подобает «больному». Если такой подход в какой-то мере правомерен для культур, в которых аномальные психические процессы поощряются и специально культивируются, то в развитых обществах он неприемлем, ибо противоречит медицинской сущности психиатрии. Социокультуральная концепция теоретически тесно смыкается с филосо­ фией экзистенциализма, а в психиатрической практике она привела к появлению такого движения, как антипсихиатрия, оказавшего крайне неблагоприятное влияние на развитие пси­ хиатрической помощи и положение больных в некоторых стра­ нах.

1.2. Факторы риска возникновения психической патологии

В настоящем разделе рассматриваются факторы, которые спо­ собны оказать модифицирующее влияние на течение психичес­ ких заболеваний или выступают в виде предрасположенности к развитию психических расстройств. К таким факторам от­ носят возраст, пол, психофизиологическую конституцию че­ ловека, географические, метеорологические и климатические факторы.

37

1.2.1. Фактор возраста

Рассмотрение его как фактора риска связано с понятием воз­ растных периодов в жизни человека. Существует множество вариантов такой периодизации, отражающих не только точки зрения отдельных авторов, но и существование значительных различий в темпах созревания, взросления и старения как между отдельными индивидами, так и между социальными, расовыми и географическими группами. Поэтому, воздержи­ ваясь от точного указания возрастных рамок, следует отметить, что каждый человек проходит в своем развитии детство, под­ ростковый возраст и тесно связанный с ним период пуберта­ та, периоды юности и зрелости, инволюционный период (ко­ торому соответствует климактерический период у женщин), пожилой возраст и старость. Для многих эндогенных заболе­ ваний характерен определенный возраст их манифестации. Так, генуинная эпилепсия обычно дебютирует уже в детском или подростковом возрасте. Шизофрения и маниакально-деп­ рессивный психоз, как правило, возникают в юношеском пе­ риоде или периоде ранней зрелости. С инволюционным пери­ одом ассоциируется возникновение особых клинических форм депрессии и бреда (инволюционная меланхолия и инволюци­ онный параноид). В пожилом и старческом возрасте нередко возникают дегенеративные и сосудистые заболевания мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, хорея Гентингтона, ате­ росклеротическая энцефалопатия, старческое слабоумие).

Возраст оказывает выраженное модифицирующее влияние и на проявления болезни. Описаны особые формы заболеваний, тесно связанные с определенными возрастными периодами. Так, начало шизофрении в раннем детском возрасте может привести к дефекту интеллекта, сходному с проявлениями олигофрении (пфропфшизофрения). Начало шизофрении в подростковом возрасте часто является признаком злокачествен­ ного течения и обозначается как «юношеская ядерная шизоф­ рения». Довольно редко это заболевание дебютирует в пожи­ лом возрасте. В этом случае возникает бред материального ущерба, который чрезвычайно редко наблюдается у юношей. Депрессия, возникающая в инволюционном возрасте, также отличается особой клинической картиной, при этом вместо обычной двигательной заторможенности могут наблюдаться тревога и возбуждение, весьма выражены ипохондрические идеи, порой доходящие до нигилистических высказываний (синдром Котара).

Хотя большинство экзогенных и психогенных заболеваний не имеет непосредственных возрастных рамок возникновения, однако и в этом случае можно выделить определенные перио­ ды риска. Так, формирование сифилитических психозов обыч­ но приходится на период зрелости, поскольку от первичного

38

заражения до возникновения психоза проходит обычно 10—15 лет. Вероятность возникновения неврозов резко повышается в периоды бурных гормональных перестроек (пубертатный, кли­ мактерический) и значительных перемен в социальной жизни человека (поступление в школу и завершение обучения, нача­ ло самостоятельной трудовой деятельности и выход на пенсию, создание новой семьи). Первичного возникновения неврозов

впожилом и старческом возрасте не отмечается.

1.2.2.Фактор пола

Хотя большинство психических заболеваний встречается при­ мерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин, выделяют отдельные нозологические формы, вероятность возникновения которых связывают с полом больного. Так, олигофрении и па­ тологические варианты развития в детстве чаще отмечаются у мальчиков. Типичные пресенильные варианты болезни Альц­ геймера наблюдаются у женщин в 5—8 раз чаще, чем у муж­ чин. Приступы монополярной депрессии также значительно более характерны для женщин (в 2—3 раза чаще).

Различие по полу не всегда можно объяснить особой гор­ мональной конституцией. Многие заболевания в большей сте­ пени связаны с социальной ролью, ассоциирующейся с по­ лом человека. Именно этим объясняется преобладание мужчин среди больных алкоголизмом, сифилитическими и травматичес­ кими психозами. Интересно, что в европейской культуре ис­ терические симптомы обычно связывают с женским полом (само название истерии происходит от греческого hystera — матка), однако в некоторых африканских культурах, основан­ ных на матриархате, эти симптомы чаще наблюдаются у муж­ чин.

Хотя шизофрения практически одинаково распространена среди мужчин и женщин, частота ведущих синдромов может зависеть от пола больного. Так, для женщин характерны бо­ лее острое начало заболевания и частое сочетание бредовой симптоматики и аффективных расстройств (депрессии).

1.2.3. Фактор психофизиологической конституции

Одной из проблем психиатрии всегда было отделение индиви­ дуальных особенностей психики человека от вызванных болез­ нью отклонений в его деятельности. Поэтому с древности люди пытались определить важнейшие типы нормальной чело­ веческой личности. Так, Гиппократ описал 4 типа темпера­ мента: меланхолик, холерик, флегматик и сангвиник. Позднее было предложено несколько вариантов классификации темпе­ раментов. Английский врач Дж.Браун (1735—1788) выделил

39

Т а б л и ц а 1.5. Основные типы психофизиологической конституции (но Э.Кречмеру)

стенический (деятельный, активный, решительный, неутоми­ мый) и астенический (слабый, вялый, утомляемый, затормо­ женный) типы жизнедеятельности. И.П.Павлов, обосновав с физиологических позиций гиппократовские типы, дополнил их понятием «типа высшей нервной деятельности». Были выде­ лены типы с преобладанием первой (эмоциональный, впечат­ лительный, художественный) и второй (рациональный, логи­ ческий, рассудочный) сигнальной системы. Широкое призна­ ние получили в психиатрии и психологии термины К.Г.Юнга «интроверт» (замкнутый, ориентирующийся в мышлении на

40