5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

Часть I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

Глава 1. ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В настоящее время описано и изучено большое количество факторов, способных вызвать расстройство психической дея­ тельности. Следует отметить, что нарушение любого физио­ логического процесса в организме человека, обусловленное внутренними (генетический дефект, нарушение обмена ве­ ществ, эндокринопатия) или внешними (инфекция, интокси­ кация, травма, гипоксия и прочие) причинами, может при­ вести к появлению психической патологии. Кроме того, в возникновении расстройств психики важную роль играют фак­ торы эмоционального стресса, нарушения межличностных от­ ношений и социально-психологического климата.

При диагностике психических расстройств врач всегда стал­ кивается со сложностью в определении ведущих причин забо­ левания. Проблема состоит в том, что, во-первых, механиз­ мы развития наиболее распространенных психических заболе­ ваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, атрофических заболеваний позднего возраста и других) до сих пор не определены. Во-вторых, у одного и того же больного может быть обнаружено воздействие сразу нескольких патогенных факторов. В-третьих, влияние повреж­ дающего фактора не обязательно вызывает возникновение пси­ хического расстройства, поскольку люди существенно разли­ чаются по психической устойчивости. Таким образом, одно и то же повреждающее воздействие может быть расценено вра­ чом по-различному, в зависимости от конкретной ситуации.

Фактор, определяющий все течение заболевания, одинако­ во значимый при возникновении болезни, ее обострениях и ремиссиях, прекращение действия которого ведет к прекраще­ нию болезни, следует определить как основной причинный. Воздействия, которые играют важную роль в запуске болезнен­ ного процесса, но после появления заболевания перестают определять его дальнейшее течение, следует рассматривать как пусковые, или триггерные. Некоторые особенности организма человека, естественные фазы развития никак не могут быть признаны патологическими и в то же время часто создают

22

определенные условия для развития заболевания, способству­ ют проявлению скрытой генетической патологии; и в этом смысле они рассматриваются как факторы риска. Наконец, некоторые из обстоятельств и факторов бывают лишь случай­ ными, не имеющими непосредственного отношения к сути болезненного процесса (они не должны включаться в круг эти­ ологических факторов).

Ответы на многие вопросы, касающиеся этиологии психи­ ческих расстройств, еще не получены, но приводимые ниже материалы некоторых биологических и психологических иссле­ дований дают важную информацию для понимания сути пси­ хических заболеваний. Особое значение имеют результаты эпи­ демиологических исследований, позволяющие на основе боль­ шого статистического материала анализировать степень влияния самых различных биологических, географических, климатичес­ ких и социокультуральных факторов.

1.1. Этиология и патогенез психических расстройств

В практической психиатрии причинные факторы психических заболеваний принято условно разделять на внутренние и вне­ шние. Это деление действительно условно, поскольку многие внутренние соматические заболевания по отношению к мозгу человека выступают как некий внешний агент, и в этом слу­ чае клинические проявления болезни иногда мало отличаются от расстройств, вызванных такими внешними причинами, как травма, инфекция и интоксикация. В то же время многие внешние условия даже при значительной силе воздействия не вызывают расстройства психики, если для этого не было внут­ ренней предрасположенности организма. Среди внешних воз­ действий психогенные факторы, например эмоциональный стресс, занимают особое положение, поскольку не ведут не­ посредственно к нарушению структуры мозговой ткани или грубому расстройству основных физиологических процессов. Поэтому заболевания, обусловленные психотравмой, обычно выделяют в самостоятельную группу. В исследованиях, посвя­ щенных изучению этиологии и патогенеза психических заболе­ ваний, наибольшее внимание уделяется генетическим, биохи­ мическим, иммунологическим, нейрофизиологическим и струк­ турно-морфологическим, а также социально-психологическим механизмам.

1.1.1. Генетика психических расстройств

Основными инструментами в клинической генетике являются генеалогический и близнецовый методы.

23

Генеалогические исследования посвящены анализу родослов­ ной больного (пробанда). Признаком наличия генетической предрасположенности служит накопление лиц со сходной пси­ хической патологией в семьях больных. При этом вероятность обнаружения больных среди родственников пробанда зависит от степени родства. Так, у родителей больных шизофренией ча­ стота того же заболевания составляет примерно 14%, а у дя­ дей и теток 5—6%. Наличие патологической наследственности у близких родственников больных может проявляться не мани­ фестными психозами, а патологическим складом личности, мягкими, субклиническими формами психической патологии. Генеалогический метод позволяет установить тип наследования заболевания, выявить феномен сцепления генов, дает непо­ средственный материал для проведения медико-генетического консультирования.

В табл. 1.1 приведены некоторые заболевания, для которых был установлен тип наследования. В основном это довольно тяжелые, приводящие к слабоумию процессы.

Для большинства других психических заболеваний тип на­ следования установить не удалось. Хотя результаты некоторых исследований позволяют предполагать зависимость возникнове­ ния болезни Альцгеймера от генного дефекта хромосомы 21, однако неясно, может ли подобная связь быть обнаружена во всех случаях этого заболевания. Вызывает дискуссии предпо­ ложение о связи асоциального поведения у мужчин с допол­ нительной Y-хромосомой: в ряде наблюдений она приводила к формированию интеллектуального дефекта и противоправным поступкам, однако описаны пациенты, у которых при данном кариотипе не обнаружено расстройств психического здоровья.

Значение генетических факторов в возникновении таких психических заболеваний, как шизофрения, МДП, эпилепсия

24

Т а б л и ц а 1.2. Различия в конкордантностн у однояйцевых и

разнояйцевых близнецов при основных психических заболеваниях

и другие, никогда не рассматривается как фатальное. Вероят­ нее всего, по наследству передается не само заболевание, а только предрасположенность к нему, реализация которой за­ висит от многих (в том числе биологических, соматических и психосоциальных) причин.

Размер вклада наследственных факторов в этиологию пси­ хических заболеваний оценивается с помощью близнецового ме­ тода. Частота совпадений по наличию признака (болезни) у оТюих близнецов определяется понятием конкордантность. О существенной роли наследственности в возникновении бо­ лезни свидетельствует значительное различие в конкордантности у однояйцевых и разнояйцевых близнецов. В табл. 1.2 при­ ведены усредненные данные, полученные М.Е.Вартаняном при анализе многих близнецовых исследований.

Современные методы математического дисперсионного ана­ лиза позволяют количественно оценить вклад наследственных и средовых факторов в развитие заболеваний. Так, по данным В.М.Гиндилиса и И.В.Шахматовой-Павловой, от 70 до 87% из­ менчивости при основных эндогенных психозах (шизофрения и МДП) определяется именно генетическими, а не средовыми причинами. Существуют факты, свидетельствующие, что на­ следственность играет также существенную роль в формирова­ нии расстройств личности (психопатии) и алкоголизма, одна­ ко роль средовых факторов в этих случаях, видимо, будет зна­ чительно большей.

1.1.2. Биохимия и иммунология психических расстройств

Современные б и о х и м и ч е с к и е и н е й р о х и м и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , развитие психофармакологии и анализ вли­ яния наркотических и психотомиметических средств на психи­ ку подтверждают наличие связи ведущих психических заболе­ ваний с биохимическими, эндокринными и иммунными про­

25

цессами в мозге и организме в целом. В частности, показа­ но, что эффект основных психотропных средств тесно связан с блокадой рецепторов клеток мозга и их влиянием на основ­ ные медиаторы ЦНС (дофамин, норадреналин, серотонин, ГАМК и др.). В связи с этим полезно рассмотреть основные сведения о работе медиаторов (нейротрансмиттеров).

Передача информации в нервной системе осуществляется через синапсы, в которых происходит взаимодействие белковрецепторов, расположенных на пре- и постсинаптической мем­ бране, и соответствующих им химических соединений (медиа­ торов). Результатом такого взаимодействия является либо воз­ буждение нейрона, либо торможение его активности. Транс­ миттеры вырабатываются пресинаптической частью нейрона. После взаимодействия с рецепторами постсинаптической мем­ браны, расположенной на контактирующем нейроне, нейро­ трансмиттер может подвергаться химическому превращению и дезактивироваться или вновь захватываться пресинаптической мембраной (обратный захват).

Дофамин синтезируется из аминокислоты тирозина, являет­ ся предшественником норадреналина и инактивируется путем метилирования и окисления ферментом моноаминоксидазой (МАО), превращаясь в гомованилиновую кислоту (ГВК). Представляет несомненный интерес явное структурное сходство дофамина с некоторыми галлюциногенными средствами (мес­ калин). Обнаружена связь нарушений обмена дофамина с та­ кими заболеваниями, как шизофрения, паркинсонизм и аф­ фективные психозы. Это подтверждает успех применения ней­ ролептических средств, которые блокируют дофаминовые ре­ цепторы, при лечении шизофрении. В мозге страдающих шизофренией обнаружено также увеличение числа дофамино­ вых рецепторов. У нелеченых больных шизофренией по срав­ нению со здоровыми и с принимавшими нейролептики повы­ шен уровень ГВК плазмы крови, снижение которого может свидетельствовать об эффективности лечения нейролептиками. Следует учитывать, что с действием дофамина связывают в основном продуктивные расстройства при шизофрении (бред, галлюцинации, мания, возбуждение). Антидофаминовое дей­ ствие психотропных средств приводит к возникновению тремо­ ра, мышечной скованности и неусидчивости (лекарственный паркинсонизм).

Норадреналин синтезируется из дофамина и инактивируется МАО, а затем под влиянием катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) превращается в ванилилминдальную кислоту (ВМК, VMA) и 4-метокси-4-гидроксифенилгликоль (МОФЕГ, MHPG). Доказано участие норадреналина в формировании эмоций (тревога, страх, тоска), регуляции цикла «сон—бодр­ ствование» и в возникновении ощущения боли.

Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-ОТ, 5-НТ) вырабаты­

26

вается из аминокислоты триптофана. Дефицит серотонина в ЦНС считают причиной депрессии. Разрушается серотонин МАО, трансформируясь в 5-гидрокси-индолуксусную кислоту (5-HIAA), являющуюся предшественником мелатонина. Низ­ кая концентрация 5-HIAA наблюдается в моче при тяжелой депрессии с суицидальными тенденциями, а высокая — при карциноидных опухолях и изредка у больных, принимавших нейролептики из группы фенотиазина. Предполагается, что серотонин участвует в формировании целостного восприятия образов. Возможно, этим объясняется галлюциногенное дей­ ствие веществ, структурно сходных с серотонином (псилоци­ бин и ЛСД-25).

Роль серотонина и норадреналина в возникновении депрес­ сии подтверждается положительным эффектом при депрессии препаратов, ингибирующих их обратный захват пресинаптической мембраной или предотвращающих их окисление (ингиби­ торы МАО). В то же время средства, блокирующие норадреналиновые и серотониновые рецепторы (нейролептики из груп­ пы фенотиазина и резерпин), могут провоцировать возникно­ вение депрессии. Новейшие психофармакологические исследо­ вания показали повышение активности и инициативы у неко­ торых больных шизофренией на фоне блокады серотониновых рецепторов, что позволяет использовать этот эффект для кор­ рекции явлений апатии и абулии при данном заболевании.

Действие гистамина связывают в первую очередь с возник­ новением аллергии. Однако известно, что блокада гистаминовых Н, рецепторов, кроме того, оказывает седативный эф­ фект, вызывает повышение аппетита и прибавку массы тела. Эти эффекты присущи многим нейролептическим средствам и могут быть использованы для лечения нервной анорексии.

Ацетилхолин синтезируется из холина и ацетил-КоА, уча­ ствует во многих процессах в парасимпатической системе (М- рецепторы) и используется нервно-мышечными соединениями (N-рецепторы). Инактивируется ферментом ацетилхолинэстеразой. Блокирование М-холинорецепторов в ЦНС нередко при­ водит к возникновению делирия. Недостаток холинергических нейронов обнаружен у пациентов с болезнью Альцгеймера и болезнью Дауна. Многие нейролептики и трициклические ан­ тидепрессанты блокируют М-холинорецепторы, что вызывает чувство сухости во рту, тахикардию, задержку мочеиспуска­ ния, запор, мидриаз, паралич аккомодации.

Аминокислотные трансмиттеры, к которым относятся гаммааминомасляная кислота (ГАМК, GABA), глицин и глутами­ новая кислота, являются наиболее распространенными в моз­ ге человека. Они обеспечивают передачу сигнала в 60% синап­ сов головного мозга. ГАМК оказывает тормозящее влияние на нейрон. ГАМК-рецепторы расположены в пресинаптической мембране и представляют собой сложный комплекс, регули­

27

рующий поступление хлора внутрь нейрона. Помимо самой ГАМК, этот рецепторный комплекс взаимодействует с транк­ вилизаторами из группы бензодиазепинов, барбитуратами и рядом других снотворных средств. Глицин также является ин­ гибирующим трансмиттером, что позволяет использовать его в качестве транквилизирующего средства. Глутаминовая кисло­ та, напротив, оказывает возбуждающее влияние. Дисбаланс ГАМК и глутаминовой кислоты наблюдается при эпилепсии. Противосудорожные средства предотвращают этот дисбаланс. Некоторые психотомиметики (фенциклидин, кетамин, ибогаин) являются антагонистами возбуждающих аминокислот­ ных рецепторов и могут провоцировать эпилептиформные при­ падки.

Действие нейропептидов значительно сложнее, чем актив­ ность описанных выше соединений. Помимо собственно трансмиттерных функций, они выполняют роль нейрогормонов и нейромодуляторов. Есть данные о том, что такие нейропепти­ ды, как вазопрессин, окситоцин, нейротензин, являясь ней­ рогормонами, помимо разнообразных соматических эффектов, оказывают влияние на процессы запоминания и консолидации памяти. Важным промежуточным звеном в реакции мозга на стресс и боль служат эндогенные опиоиды — эндорфины и энкефалины. Однако сведения об их действии крайне недоста­ точны. Сообщают об антипсихотическом (подобном действию нейролептиков) эффекте у-эндорфина. Бредовые психозы свя­ зывают с избытком а-эндорфинов, кататонию — с преобла­ данием /3-эндорфинов.

К группе нейропептидов принадлежат также адренокортикотропный гормон (АКТГ) и пролактин.

Содержание АКТГ в крови снижается при введении экзо­ генного кортикостероида — дексаметазона. В этом случае го­ ворят о нормальном подавлении выработки АКТГ. Но при тя­ желых депрессиях этого подавления после приема дексаметазо­ на не происходит (то же наблюдается при синдроме Кушин­ га). В клинической психиатрии при депрессиях используется основанный на указанных свойствах дексаметазоновын тест: на патологию (отсутствие подавления) указывает большое коли­ чество кортизола (гидрокортизона) в крови (превышающее 5 мкг/100 мл) в течение 24 ч после приема 1 (иногда 2) мг дексаметазона. Отсутствие подавления (супрессии) в системе АКТГ—кортизол трактуется как «положительный тест». Он может быть предиктором успешного лечения электросудорож­ ной терапией (ЭСТ) и трициклическими антидепрессантами. Отсутствие супрессии после явного клинического улучшения у депрессивного больного указывает на высокую вероятность ран­ него рецидива. АКТГ обладает также ноотропной активнос­ тью. Эти свойства АКТГ были использованы недавно в нашей стране при создании препарата семакс, который представляет

28

собой модифицированный участок молекулы АКТГ. Семаке улучшает процессы запоминания и обучения.

Уровень пролактина у больных шизофренией исследовали в связи с применением антипсихотических средств. Показано, что блокада дофаминовых рецепторов нейролептиками способ­ ствует росту уровня пролактина, что может приводить к нару­ шению менструального цикла у женщин и к гинекомастии и расстройствам потенции у мужчин.

Простагландины (ПГ) — гормоны, обладающие многообраз­ ным и многоуровневым влиянием на организм в ситуации стресса. Предполагают, что дефицит ПГ Е, и избыток ПГ Е2 являются патогенетическими звеньями, связывающими обмен дофамина, мелатонина и эндорфинов при шизофрении.

В 1976 г. были обнаружены сигма-рецепторы, которые вна­ чале ошибочно рассматривались как опиоидные рецепторы. Их физиологическое действие пока не полностью изучено, одна­ ко доказано взаимодействие сигма-рецепторов как с мощными нейролептиками (галоперидол), так и с психотомиметическими средствами (фенциклидин, кетамин).

Интересные данные были также получены в результате и м ­ м у н о л о г и ч е с к и х и с с л е д о в а н и й . У больных шизофре­ нией и их родственников нередко в кровотоке обнаруживают­ ся мозговые антигены (следует помнить, что мозг наряду с хрусталиком и семенниками относится к так называемым «забарьерным» органам) и антитела к мозговой ткани. У них также повышен уровень антитимоцитарных антител. Противо­ речивые данные были получены в процессе исследования сис­ темы антигенов HLA. До сих пор не решен вопрос о первич­ ности или вторичности иммунных сдвигов при психических заболеваниях, в частности при шизофрении, по отношению к мозговому процессу и нарушению гематоэнцефалического барьера, но общепризнано, что иммунологические нарушения являются существенным компонентом патогенеза многих пси­ хических болезней.

Следовательно, при таких заболеваниях, как шизофрения, МДП, болезнь Альцгеймера, эпилепсия и др., установлено участие многих нейрохимических и нейроиммунных процессов в патогенезе. Однако имеющиеся сведения скорее только обо­ сновывают наличие тесных связей, но не раскрывают их сущ­ ности. В последние десятилетия бурно развиваются химия психофармакологических средств и исследования, касающие­ ся механизмов их действия. Психоактивные вещества становят­ ся важным инструментом изучения патогенеза психических расстройств на нейрохимическом и рецепторном уровне. Дос­ тижения в области базисных наук позволяют рассчитывать на то, что в ближайшее время будут получены новые данные об этиологии и патогенетических механизмах психических рас­ стройств.

29

1.1.3. Патоморфологические исследования. Проблема связи структуры и функции мозга

Наиболее интересные данные исследований макро- и микро­ структуры мозга были получены при изучении органических процессов в мозге. Так, .при болезни Альцгеймера имеет ме­ сто выраженная атрофия мозгового вещества с диффузным истончением извилин в области теменных и височных долей при относительной сохранности затылочных долей. При этом заболевании наблюдаются также внешняя и внутренняя гидро­ цефалия, истончение стенок 111 мозгового желудочка. Мик­ роскопия обнаруживает многочисленные признаки дистрофии и гибели нейронов с явлениями пролиферации глии, а также весьма характерные сенильные (амилоидные) бляшки в коре, гипоталамусе, подкорковых узлах, порой в продолговатом и спинном мозге.

При таких заболеваниях, как шизофрения и МДП, какойлибо специфической нейрогистологической картины на опре­ деляется. На микроскопическом уровне в мозге больных ши­ зофренией нередко обнаруживают сморщенные нейроны, скопление в клетках нервной ткани липофусцина. Эти изме­ нения коррелируют с длительностью и злокачественностью процесса. Вместе с тем следует заметить, что шизофрения непосредственно не приводит к смерти и структуру мозга у молодых больных удается исследовать крайне редко.

Большое значение для изучения нейроморфологии психозов имело появление новых методов прижизненного изучения структуры мозга — рентгеновской компьютерной, магнитно-ре­ зонансной и других методов томографии. Было обнаружено, что у больных шизофренией значительно чаще, чем у здоро­ вых, наблюдаются аномалии в строении желудочков мозга, мозжечка, мозолистого тела, истончение лобно-теменной коры. Выраженность изменений мозга коррелирует со злока­ чественностью шизофренического процесса. К сожалению, ни одна из этих аномалий не является специфичной для шизоф­ рении и не может быть использована для диагностики.

Не установлено какой-либо связи психопатологических син­ дромов (галлюцинации, бред, маниакальный и депрессивный синдромы и т.п.) с определенными структурами мозга. Боль­ шее внимание уделяется нейрофизиологическому аспекту рабо­ ты мозга. В этом смысле представляет интерес отмечаемая большинством нейрофизиологов функциональная асимметрия мозга. С работой доминантного (левого у правшей) полуша­ рия мозга связывают логический анализ, мышление и речь. Деятельность недоминантного (правого у правшей) полушария тесно связана с эмоциональным восприятием мира, эвристи­ ческой, интуитивной оценкой ситуации. Но и здесь прямой корреляции между психопатологией и особенностями асиммет-

30