5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия Жариков, Тюльпин

ливости к беспечной расслабленности. Эмоциональная лабиль­ ность — одна из важных характеристик больных с истеричес­ ким неврозом и истерической психопатией. Подобное состоя­ ние может также наблюдаться при синдромах помрачения со­ знания (делирии, онейроиде).

Одним из вариантов эмоциональной лабильности является

слабодушие (эмоциональная слабость). Для данного симптома ха­ рактерна не только быстрая перемена в настроении, но и не­ способность контролировать внешние проявления эмоций. Это приводит к тому, что каждое (даже малосущественное) собы­ тие переживается ярко, часто вызывает слезы, возникающие не только при печальных переживаниях, но выражающие и умиление, восторг. Слабодушие — типичное проявление со­ судистых заболеваний мозга (церебрального атеросклероза), но может встретиться и как личностная особенность (сенситивность, ранимость).

Б о л ь н а я 69 лет, с сахарным диабетом и выраженными рас­ стройствами памяти, ярко переживает свою беспомощность: «Ой, доктор, я ведь была учительницей. Меня ученики, раскрыв рот, слушали. А теперь квашня квашней. Что дочка ни скажет — ничего не помню, все записывать приходится. Ноги совсем не ходят, по квартире едва ползаю...». Все это больная произносит, постоянно вытирая глаза. На вопрос врача, кто еще живет вместе с ней в квар­ тире, отвечает: «Ой, у нас полон дом народу! Жаль муж-покойник не дожил. Зять у меня работящий, заботливый. Внучка — разумни­ ца: и танцует, и рисует, и английский у нее... А внук на будущий год в институт пойдет — у него школа такая специальная!». После­ дние фразы больная произносит с торжествующим лицом, но слезы продолжают течь, и она постоянно вытирает их рукой.

Эмоциональная ригидность — тугоподвижность, застреваемость эмоций, склонность к длительному переживанию чувств (особенно эмоционально неприятных). Выражениями эмоцио­ нальной ригидности являются злопамятность, упрямство, упорство. В речи эмоциональная ригидность проявляется об­ стоятельностью (вязкостью). Больной не может перейти к об­ суждению другой темы, пока полностью не выскажется по по­ воду интересующего его вопроса. Эмоциональная ригидность — проявление общей торпидности психических процессов, на­ блюдающейся при эпилепсии. Выделяют также психопатичес­ кие характеры со склонностью к застреванию (паранойяльный, эпилептоидный).

8.2. Симптомы расстройств воли и влечений

Расстройства воли и влечений проявляются в клинической практике нарушениями поведения. Необходимо учитывать, что высказывания больных не всегда точно отражают характер су­ ществующих расстройств, поскольку пациенты нередко скры­

140

вают имеющиеся у них патологические влечения, стыдятся признаться окружающим, например, в своей лени. Поэтому вывод о наличии нарушений воли и влечений надо делать не на основании декларируемых намерений, а опираясь на ана­ лиз совершаемых поступков. Так, заявление больного о стрем­ лении устроиться на работу выглядит голословным, если он уже несколько лет не работает и не предпринимает попыток трудоустройства. Не следует воспринимать как адекватное ут­ верждение больного о том, что он любит читать, если послед­ нюю книгу он прочел несколько лет назад.

Выделяют количественные изменения и извращения влече­ ний.

Гипербулия — общее повышение воли и влечений, затраги­ вающее все основные влечения человека. Увеличение аппети­ та приводит к тому, что больные, находясь в отделении, не­ медленно съедают принесенную им передачу и подчас не мо­ гут удержаться от того, чтобы не взять продукты из чужой тум­ бочки. Гиперсексуальность проявляется повышенным внимани­ ем к противоположному полу, ухаживаниями, нескромными комплиментами. Пациенты стараются привлечь к себе внима­ ние яркой косметикой, броской одеждой, подолгу стоят у Зеркала, приводя в порядок волосы, могут вступать в много­ численные случайные половые связи. Наблюдается выражен­ ная тяга к общению: всякая беседа окружающих становится интересной для больных, они пытаются включаться в разгово­ ры посторонних. Такие люди стремятся оказать покровитель­ ство любому человеку, раздают свои вещи и деньги, делают дорогие подарки, ввязываются в драку, желая защитить сла­ бого (по их мнению). Важно учитывать, что одновременное повышение влечений и воли, как правило, не позволяет боль­ ным совершать очевидно опасные и грубые противоправные действия, сексуальное насилие. Хотя такие люди обычно не представляют опасности, они могут мешать окружающим сво­ ей навязчивостью, суетливостью, вести себя неосторожно, неправильно распоряжаться имуществом. Гипербулия — харак­ терное проявление маниакального синдрома.

Гипобулия — общее снижение воли и влечений. Следует учитывать, что у больных с гипобулией подавлены все основ­ ные влечения, включая и физиологические. Наблюдается уменьшение аппетита. Врач может убедить пациента в необхо­ димости есть, но тот принимает пищу неохотно и в малых ко­ личествах. Снижение сексуального влечения проявляется не только падением интереса к противоположному полу, но и отсутствием внимания к собственной внешности. Больные не испытывают потребности в общении, тяготятся присутствием посторонних и необходимостью поддерживать беседу, просят оставить их одних. Пациенты погружены в мир собственных страданий и не могут проявлять заботу о близких (особенно

141

удивительным выглядит поведение матери с послеродовой деп­ рессией, которая не в силах заставить себя заботиться о ново­ рожденном). Подавление инстинкта самосохранения выража­ ется в суицидальных попытках. Характерно чувство стыда за свое бездействие и беспомощность. Гипобулия является про­ явлением депрессивного синдрома. Подавление влечений при депрессии — временное, преходящее расстройство. Купирова­ ние приступа депрессии приводит к возобновлению интереса к жизни, активности.

При абулии обычно не наблюдается подавления физиологи­ ческих влечений, расстройство ограничивается резким сниже­ нием воли. Лень и безынициативность лиц с абулией сочета­ ется с нормальной потребностью в пище, отчетливым сексу­ альным влечением, которые удовлетворяются самыми простей­ шими, не всегда социально приемлемыми путями. Так, па­ циент, испытывающий голод, вместо того чтобы пойти в ма­ газин и купить необходимые ему продукты, просит соседей покормить его. Сексуальное влечение больной удовлетворяет беспрерывной мастурбацией или обращается с нелепыми при­ тязаниями к матери и сестре. У пациентов, страдающих абу­ лией, исчезают высшие социальные потребности, они не нуж­ даются в общении, в развлечениях, могут проводить в бездей­ ствии все дни, не интересуются событиями в семье и в мире. В отделении они месяцами не общаются с соседями по пала­ те, не знают их имен, имен врачей и медсестер.

Абулия является стойким негативным расстройством, вмес­ те с апатией составляет единый апатико-абулический синдром,

характерный для конечных состояний при шизофрении. При прогредиентных заболеваниях врачи могут наблюдать нараста­ ние явлений абулии — от легкой лености, безынициативнос­ ти, неспособности преодолевать препятствия до грубой пассив­ ности.

Б о л ь н о й 31 года, токарь по профессии, после перенесенного приступа шизофрении оставил работу в цеху, поскольку считал ее слишком тяжелой для себя. Попросил принять его фотографом в городскую газету, так как раньше много занимался фотографией. Однажды по поручению редакции должен был составить репортаж о труде колхозников. Приехал в село в городской обуви и, чтобы не испачкать ботинок, не стал подходить к тракторам в поле, а сделал лишь несколько снимков из автомобиля. Из редакции был уволен за лень и безынициативность. Устраиваться на другую работу не стал. Дома отказывался заниматься какими-либо хозяйственными делами. Прекратил ухаживать за аквариумом, который до болезни смастерил своими руками. Целыми днями лежал в кровати одетый и мечтал о переезде в Америку, где все легко и доступно. Не возражал, когда родственники обратились к психиатрам с просьбой оформить ему инвалидность.

Описано множество симптомов извращения влечений (парабулий). Проявлениями психических расстройств могут быть из­

142

вращение аппетита, сексуального влечения, стремление к асо­ циальным поступкам (воровству, алкоголизации, бродяжниче­ ству), самоповреждениям. В табл.8.1 приведены основные термины, обозначающие расстройства влечений по МКБ-10.

Парабулии не рассматриваются как самостоятельные забо­ левания, а являются лишь симптомом. Причинами возникно-

—Гомицидомания Бессмысленное стремление со­

вершить убийство

—Суицидомания Влечение к самоубийству

Приме ча ние . Термины, для которых не приведен шифр, не включены в

МКБ-10.

143

вения патологических влечений бывают грубые нарушения ин­ теллекта (олигофрения, тотальное слабоумие), различные фор­ мы шизофрении (как в инициальном периоде, так и на за­ ключительном этапе при так называемом шизофреническом слабоумии), а также психопатии (стойкие дисгармонии лично­ сти). Кроме того, расстройства влечений бывают проявлени­ ем нарушения обмена веществ (например, поедание несъедоб­ ного при анемии или беременности), а также эндокринных за­ болеваний (повышение аппетита при диабете, гиперактивность при гипертиреозе, абулия при гипотиреозе, нарушения сексу­ ального поведения при дисбалансе половых гормонов).

Каждое из патологических влечений может выражаться в различной степени. Выделяют 3 клинических варианта патоло­ гических влечений — обсессивные и компульсивные влечения, а также импульсивные поступки.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Влечения, явно расходящиеся с требованиями эти­ ки, морали и законности, в этом случае никогда не осуществ­ ляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удов­ летворения влечения рождает у больного сильные переживания; помимо воли, в голове постоянно сохраняются мысли о неуто­ ленной потребности. Если она не носит явного антисоциального характера, больной осуществляет ее при первой возможности. Так, человек с навязчивым страхом загрязнения сдержит влече­ ние к мытью рук на короткое время, однако обязательно тща­ тельно вымоет их, когда на него не смотрят посторонние, пото­ му что все время, пока он терпит, он постоянно мучительно думает о своей потребности. Обсессивные влечения включены в структуру обсессивно-фобического синдрома. Кроме того, они бывают проявлением психической зависимости от психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.).

Компулъсивное влечение — более мощное чувство, посколь­ ку по силе оно сравнимо с такими жизненными потребностя­ ми, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдержи­ вать себя, но при неудовлетворенной потребности возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологичес­ кая потребность занимает столь доминирующее положение, что человек быстро прекращает внутреннюю борьбу и удовлетво­ ряет свое влечение, даже если это связано с грубыми асоци­ альными поступками и возможностью последующего наказа­ ния. Компульсивное влечение может быть причиной повтор­ ного насилия и серийных убийств. Ярким примером компульсивного влечения служит стремление к наркотику при абсти­ нентном синдроме у страдающих алкоголизмом и наркомания­ ми (синдром физической зависимости). Компульсивные вле­ чения бывают также проявлением психопатий.

144

Импульсивные поступки совершаются человеком немедлен­ но, как только возникает болезненное влечение, без предше­ ствующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их со­ вершения. В момент действия нередко наблюдается аффектив­ но суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии. Среди импульсивных поступков преобла­ дают нелепые, лишенные какого-либо смысла. Нередко боль­ ные впоследствии не могут объяснить цели содеянного. Им­ пульсивные поступки — нередкое проявление эпилептиформ­ ных пароксизмов. К совершению импульсивных действий так­ же склонны больные с кататоническим синдромом.

От расстройств влечений следует отличать поступки, обуслов­ ленные патологией других сфер психики. Так, отказ от еды бывает вызван не только снижением аппетита, но и наличием бреда отравления, императивных галлюцинаций, запрещающих больному есть, а также грубым расстройством двигательной сфе­ ры — кататоническим ступором (см. раздел 9.1). Поступки, приводящие больных к собственной гибели, не всегда выражают стремление покончить с собой, но бывают также обусловлены императивными галлюцинациями или помрачением сознания (так, больной в состоянии делирия, спасаясь от воображаемых преследователей, выпрыгивает из окна, считая, что это дверь).

8.3. Синдромы эмоционально-волевых расстройств

Наиболее яркими проявлениями расстройства аффективной сферы выступают депрессивный и маниакальный синдромы (табл.8.2).

8.3.1. Депрессивный синдром

Клиническую картину типичного депрессивного синдрома при­ нято описывать в виде триады симптомов: снижения настрое­ ния (гипотимия), замедления мышления (ассоциативная затор­ моженность) и двигательной заторможенности. Следует, од­ нако, учитывать, что именно снижение настроения является главным синдромообразующим признаком депрессии. Гипоти­ мия может выражаться в жалобах на тоску, подавленность, печаль. В отличие от естественной реакции печали в ответ на грустное событие тоска при депрессии лишается связи с окру­ жающей обстановкой; больные не проявляют реакции ни на радостное известие, ни на новые удары судьбы. В зависимо­ сти от тяжести депрессивного состояния гипотимия может про­ являться чувствами различной интенсивности — от легкого пессимизма и грусти до тяжелого, почти физического ощуще­ ния «камня на сердце» (в и т а л ь н а я т оска).

145

Замедление мышления в легких случаях выражается замед­ ленной односложной речью, долгим обдумыванием ответа. В более тяжелых случаях пациенты с трудом осмысляют за­ данный вопрос, неспособны справиться с решением простей­ ших логических заданий. Молчаливы, спонтанная речь отсут­ ствует, но полного мутизма (молчания) обычно не бывает. Двигательная заторможенность выявляется в скованности, мед­ лительности, неповоротливости, при тяжелой депрессии мо­ жет достигать степени ступора (депрессивный ступор). Поза ступорозных больных довольно естественная: лежа на спине с вытянутыми руками и ногами или сидя, склонив голову, опи­ раясь локтями на колени.

Высказывания депрессивных больных обнаруживают резко заниженную самооценку: они описывают себя как ничтожных, никчемных людей, лишенных талантов. Удивлены, что врач

146

уделяет свое время столь незначительному человеку. Пессими­ стически оцениваются не только свое настоящее состояние, но и прошлое и будущее. Заявляют, что ничего не смогли сде­ лать в этой жизни, что они принесли много бед своей семье, не были радостью для родителей. Они строят самые печаль­ ные прогнозы; как правило, не верят в возможность выздо­ ровления. При тяжелой депрессии нередки бредовые идеи са­ мообвинения и самоуничижения. Больные считают себя глу­ боко грешными перед Богом, повинными в смерти престаре­ лых родителей, в происходящих в стране катаклизмах. Часто винят себя в потере способности сопереживать окружающим (anaesthesia psychica dolorosa). Возможно также появление ипохондрических бредовых идей. Пациенты полагают, что без­ надежно больны, возможно, постыдной болезнью; опасаются заразить близких.

Подавление влечений, как правило, выражается замкнуто­ стью, снижением аппетита (реже приступами булимии). От­ сутствие интереса к противоположному полу сопровождается отчетливыми изменениями физиологических функций. Мужчи­ ны часто испытывают импотенцию и ставят себе это в вину. У женщин фригидности нередко сопутствуют нарушения мен­ струального цикла и даже длительная аменорея. Больные из­ бегают какого-либо общения, среди людей чувствуют себя неловко, неуместно, чужой смех лишь подчеркивает их стра­ дания. Пациенты настолько погружены в свои переживания, что не в силах заботиться о ком-либо другом. Женщины пре­ кращают занятия домашним хозяйством, не могут ухаживать за малолетними детьми, не уделяют никакого внимания своей внешности. Мужчины не справляются с любимой работой, не в состоянии утром встать с постели, собраться и пойти на службу, лежат целый день без сна. Больным недоступны раз­ влечения, они не читают и не смотрят телевизор.

Наибольшую опасность при депрессии представляет пред­ расположенность к суициду. Среди психических расстройств депрессия является наиболее частой причиной самоубийств. Хотя мысли об уходе из жизни присущи практически всем страдающим депрессией, реальная опасность возникает при сочетании тяжелой депрессии с достаточной активностью больных. При выраженном ступоре реализация подобных на­ мерений затруднена. Описаны случаи расширенного суици­ да, когда человек убивает своих детей, чтобы «избавить их от грядущих мук».

Одним из самых тягостных переживаний при депрессии яв­ ляется упорная бессонница. Пациенты плохо спят ночью и не могут отдохнуть днем. Особенно характерно пробуждение в ранние утренние часы (иногда в 3 или 4 ч), после которого больные больше не засыпают. Иногда пациенты настойчиво утверждают, что ночью не спали ни минуты, ни разу не сом­

147

кнули глаз, хотя родственники и медицинский персонал ви­ дели их спящими (отсутствие чувст ва сна).

Депрессия, как правило, сопровождается многообразной соматовегетативной симптоматикой. Как отражение остроты состояния чаще наблюдается периферическая симпатикотония. Описывается характерная триада симптомов: тахикардия, рас­ ширение зрачка и запор (т риада Протопопова). Обращает на себя внимание внешний вид больных. Кожные покровы сухие, бледные, шелушащиеся. Снижение секреторной функции же­ лез выражается в отсутствии слез («все глаза выплакала»). Нередко отмечают выпадение волос и ломкость ногтей. Сни­ жение тургора кожи проявляется в том, что углубляются мор­ щины и больные выглядят старше своего возраста. Может наблюдаться атипичный надлом брови. Регистрируются коле­ бания артериального давления со склонностью к повышению. Расстройства желудочно-кишечного тракта проявляются не только запором, но и ухудшением пищеварения. Как прави­ ло, заметно снижается масса тела. Часты разнообразные боли (головные, сердечные, в животе, в суставах).

Б о л ь н о й 36 лет был переведен в психиатрическую больницу из терапевтического отделения, где в течение 2 нед обследовался в свя­ зи с постоянными болями в правом подреберье. При обследовании патологии не выявили, однако мужчина уверял, что болен раком, и признался врачу в намерении покончить с собой. Не возражал про­ тив перевода в психиатрическую больницу. При поступлении подав­ лен, на вопросы отвечает односложно; заявляет, что ему «уже все равно!». В отделении ни с кем не общается, большую часть време­ ни лежит в постели, почти ничего не ест, постоянно жалуется на отсутствие сна, хотя персонал сообщает, что пациент спит каждую ночь, по крайней мере до 5 ч утра. Однажды при утреннем осмотре обнаружена странгуляционная борозда на шее больного. При настой­ чивом расспросе признался, что утром, когда персонал заснул, он пытался, лежа в постели, задушить себя петлей, связанной из 2- носовых платков. После лечения антидепрессантами исчезли тягост­ ные мысли и все неприятные ощущения в правом подреберье.

Соматические симптомы депрессии у некоторых больных (особенно при первом приступе заболевания) могут выступать в качестве главной жалобы. Этим обусловлены их обращение к терапевту и длительное, безуспешное лечение по поводу «ишемической болезни сердца», «гипертонической болезни», «дискинезии желчных путей», «вегетососудистой дистонии» и др. В этом случае говорят о м аскированной (ларвированной) депрессии, более подробно описанной в главе 12.

Яркость эмоциональных переживаний, наличие бредовых идей, признаки гиперактивности вегетативных систем позво­ ляют рассматривать депрессию как синдром продуктивных рас­ стройств (см. табл.3.1). Это подтверждается и характерной динамикой депрессивных состояний. В большинстве случаев депрессия продолжается несколько месяцев. Однако она все­

148

гда обратима. До введения в лечебную практику антидепрес­ сантов и электросудорожной терапии врачи нередко наблюда­ ли самопроизвольный выход из этого состояния.

Выше были описаны наиболее типичные симптомы депрес­ сии. В каждом отдельном случае их набор может существен­ но различаться, но всегда преобладает подавленное, тоскли­ вое настроение. Развернутый депрессивный синдром рассмат­ ривается как расстройство психотического уровня. О тяжести состояния свидетельствуют наличие бредовых идей, отсутствие критики, активное суицидальное поведение, выраженный сту­ пор, подавление всех базовых влечений. Мягкий, непсихоти­ ческий вариант депрессии обозначают как суб д еп р есси ю . При проведении научных исследований для измерения тяжести деп­ рессии применяют специальные стандартизованные шкалы (Га­ мильтона, Цунга и др.).

Депрессивный синдром не является специфичным и может быть проявлением самых различных психических заболеваний: маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, органичес­ ких поражений мозга и психогений. Для депрессии, обуслов­ ленной эндогенным заболеванием (МДП и шизофрения), бо­ лее характерны выраженные соматовегетативные расстройства. Дажным признаком эндогенной депрессии является особая су­ точная динамика состояния с усилением тоски утром и неко­ торым ослаблением переживаний к вечеру. Именно утренние часы рассматриваются как период, связанный с наибольшим риском суицида. Другим маркером эндогенной депрессии счи­ тают положительный дексаметазоновый тест (см. раздел 1.1.2).

Помимо типичного депрессивного синдрома, описывают ряд атипичных вариантов депрессии.

Т ревож ная (а ж и т и р о ва н н а я ) депрессия отличается отсутстви­

ем выраженной скованности и пассивности. Стеничный аф­ фект тревоги заставляет пациентов суетиться, постоянно обра­ щаться к окружающим с просьбой о помоши или с требова­ нием прекратить их муки, помочь им уйти из жизни. Пред­ чувствие неминуемой катастрофы не дает больным спать, они могут предпринимать попытки покончить с собой на глазах у окружающих. Временами возбуждение пациентов достигает степени неистовства (меланхолический раптус, raptus melancholicus), когда они рвут на себе одежду, издают страш­ ные крики, бьются головой о стену. Тревожная депрессия чаще наблюдается в инволюционном возрасте.

Д еп р есси вн о -б р ед о вы й синдром , помимо тоскливого настрое­

ния, проявляется такими фабулами бреда, как бред преследо­ вания, инсценировки, воздействия. Больные уверены в тяже­ лом наказании за совершенные проступки; «замечают» посто­ янное наблюдение за собой. Опасаются, что их вина повле­ чет за собой притеснение, наказание или даже убийство их родственников. Пациенты беспокойны, постоянно спрашива­

149