5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Поливагальная_теория,_нейрофизиологические_основы

либо подавлена; орогастральное или назогастральное (зондовое) корм­ лениеприменяется длякомпенсации неспособности новорожденного ак­ тивно сосать и координировать сосание, глотание и дыхание.

Настороженность персонала отделений интенсивной терапии ново­ рожденных (ОИТН) подчеркивает важность физиологических реакций, поддающийся наблюдению, такихкак движениятела, дыхание, терморегу­ ляция и сосание, для выявления изменений в клиническом статусе.Таким образом, хотя технологии внесли вклад в оценку физиологической само­ регуляции с помощью специализированного оборудования для биомеди­ цинского мониторинга (например, компьютеризированного мониторин­ га сатурации кислорода, артериального давления, температуры и частоты сердечных сокращений), основные клинические показатели вегетативной регуляции, способствующие гомеостазу, все еще получают путем клини­ ческих наблюдений.

Прежде чем ребенок сможет освоить сложные реакции поведенческо­ го взаимодействия с окружающей средой, он должен уметь адекватно ре­ гулировать вегетативные процессы. Цель развития млекопитающих - стать независимым от попечителя. Существует несколько факторов, ограничивающих развитие навыков саморегуляции: состояние нейро­ нов и нейрофизиологических систем, ограничение двигательной актив­ ности, а также наличие и возможности социосредовой стимуляции.Хотя оценки навыков саморегуляции обычно сосредоточены на общих уров­ нях двигательного и социального поведения, эти способности зависят от физиологических систем. В свою очередь, физиологические систе­ мы зависимы от нейронального субстрата, обеспечивающего граничные условия. При повреждении нервной ткани, способность регулировать как моторные, так и висцеральные процессы ограничена.Нейроны могут быть повреждены гипоксией, лихорадкой, травмой и другими поврежда­ ющими факторами, например наркотиками. Хотя состояние нейронов нельзя оценить у младенца неинвазивно, функциональные реакции сово­ купности взаимосвязанных нейронов вызывают физиологические реак­ ции, такие как сосание, дыхание и частота сердечных сокращений, кото­ рые легко контролировать.

При оценке клинического статуса у новорожденного подразумевает­ ся, что оценка отражает качество работы нервной системы.Хотя многие

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

статусе, а моторные пути (например, вагусные и симпатические пути к сердцу) изменяют функцию периферическихорганов.Сенсорные пути от внутренних органов берут свое начало на периферии и обычно за­ канчиваются в стволе мозгаi большинство моторных путей начинаются в стволе мозга и заканчиваются на периферии.

Физиологические системы могут быть описаны как состоящие из дат­ чиков (рецепторов), которые поставляют информацию о внешней (вне тела) и внутренней (внутри тела) среде, моторных систем, контролиру­ ющих поведенческую и висцеральную активность, и интегративного ме­ ханизма, который оценивает входные данные от датчиков и определяет спецификувыходнойреакции.

Изучение нормального психологического и поведенческого развития подчеркивает важность внешней среды.Например, индивидуальные раз­ личия в развитии часто связаны с социально-экономическим статусом, отношениями в семье, питанием и стрессовыми факторами. Напротив, отчасти потому, что психопатологию можно наблюдать в «здоровой» среде, исследование психопатологического развития подчеркивает важ­ ность внутреннихфакторов (например, мозговой невральной регуляции физиологическихсистем). То есть, патологическое развитие часто связа­ но с проблемами в развитии мозга и дисфункциональными физиологиче­ скими системами. Интерес к органическим вариациям способствует ис­ следованию механизмов оценки, посредством которых обратная связь от внутренних органов способствует организации и развитию эмоцио­ нальных, когнитивныхиповеденческихпроцессов.

Физиологические системы, регулирующие висцеральное состояние (на­ пример, частоту сердечных сокращений, температуру тела, артериальное давление), являются саморегулируемыми. Такие системы корректиру­ ют выход в соответствии с изменяющимся входом посредством процес­ са, называемого обратной связью.Когда обратная связь противодейству­ ет изменению системы, она называется отрицательной обратной связью. Когда же онаспособствует ее изменению, то носит название положитель­ ной обратной связи.Комнатный термостатпредставляет собой функцио­ нальный пример системы с отрицательной обратной связью.Это устрой­ ство регулирует температуру, оценивая показания датчиков, чтобы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

поведенческих потребностей. Например, в периоды, требующие значи­ тельного метаболического выхода, такого, например, как физическая на­ грузка, система обратной связи должна быть настороженной и эффек­ тивно управлять сердечно-сосудистой системой, чтобы поддерживать быстро меняющиеся потребности тканей в кислороде. При более спо­ койных состояниях, таких как периоды сонливости и сна, паттерн не­ вральной обратной связи может изменяться и проходить через периоды диссоциации. Кроме того, возможно, что способность к эмоциональ­ ной чувствительности или ситуативному поведению может быть связа­ на с «усилением» или «амплификацией» обратнойсвязи от внутренних органов.Терапевтическиепрепараты,такиекак клонидин (клофелин), ис­ пользуемые при панических расстройствах, могут изменить систему не­ вральной обратной связи, ослабляя влияние афферентной импульсации от внутренних органов. Таким образом, изучение аномального развития и психопатологии может привлечь внимание к изучению развития нор­ мальных систем обратной связи и взаимосвязи между физиологическими системами и эмоциональным, когнитивным и поведенческим развитием

(см. Cicchetti, 1993).

У новорожденного поддержание физиологического гомеостаза имеет ре­ шающее значение для выживания. Гомеостаз - это не пассивный про­ цесс, при котором физиологические системы остаются неизменными. Скорее, гомеостаз - это активный неврально-модулированный процесс, при котором физиологические системы варьируют в пределах диапазо­

нов жизнеобеспечения.

Качественно гомеостаз можно оценивать с помощью измерений, свя­ занных с клиническим состоянием. Когда ответ системы превышает ее функциональные возможности, реакция ослабляется до тех пор, пока ее уровень не опустится до границы функционального диапазона. Если (или когда) же реактивный уровень падает ниже функционального, реак­ ция постепенно усиливается, чтобы достичь функционального диапазо­ на и пройти через него. Этот процесс нарастания и уменьшения отдачи отражает свойство отрицательной обратной связи нашей нервной систе­ мы.Таким образом, здоровые физиологическиесистемыимеютхарактер­ ный ритм,которыйпозволяетнаблюдать засостояниемнервнойсистемы.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

такое вмешательство, как простая физическая стимуляция, служит мощ­ ным стимулом для восстановления нервной регуляции кардиопульмо­ нальных процессов. Когда младенец испытывает трудности с терморегу­ ляцией, вместо того чтобы полагаться на его невральную обратную связь с сосудистыми и сердечнымипроцессами, технологии используют обрат­ ную связь от датчиков, контролирующих температуру тела, для регули­ рования температуры окружающей среды. Обычное использование в от­ делениях интенсивной терапии нагревательных устройств, управляемых температурой тела новорожденного, служит функциональным примером системы отрицательной обратной связи, которая компенсирует дефект­ ную самостоятельную терморегуляцию.

Еще одним примером внешних манипуляций при недостаточной вну­ тренней системеобратной связи служит управляемый диабет.Учеловека, страдающего сахарным диабетом, система обратной связи, обеспечива­ ющая регулирования уровня глюкозы в крови за счет инкреции инсули­ на, дефектна. Чтобы компенсировать этот дефект, диабетику приходится восполнять эндогенную систему обратной связи. С этой целью произво­ дится забор крови и анализ концентрации сахара в крови. Мозг челове­ ка и связанные с ним познания интерпретируют афферентную обратную связь и определяют соответствующее количество инсулина, необходимое для удержания уровня сахара в крови на функциональном уровне. Что­ бы завершить цикл обратной связи, для введения инсулина привлекают­ ся двигательные системы.

Нервная система человека функционирует как совокупность не­ скольких взаимодействующих саморегулируемых систем отрицатель­ ной обратной связи, каждая из которых играет определенную роль. Дат­ чики, или рецепторы, расположены на поверхности тела для оценки изменений окружающей среды и внутри тела для оценки внутренних со­ стояний. Моторные системы контролируют движения тела и внутрен­ них органов. Обратная связь от внутренних сенсоров интерпретируется стволовыми структурами мозга, способствующими регуляции вегетатив­ ного статуса (например, ядром солитарного тракта, дорсальным ядром блуждающего нерва, двояким ядром). Нервная система обеспечивает инфраструктуру для всех уровней саморегуляции. Процессы саморегу­ ляции затрагивают различные области, начиная от явных поведенческих стратегий ребенка, требующего внимания опекуна, и заканчивая тонки­ ми физиологическими процессами, связанными с изменениями терморе­ гуляции, пищеварения или кардиопульмональной функции.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Хотя только что перечисленные выше клинические показатели, по-ви­ димому, отражают различные процессы, они имеют общий нейроанато­ мический и нейрофизиологический субстрат. Следующие четыре момен­ та подчеркивают наши знания и понимание этого субстрата и объясняют, почему понимание этой системы может способствовать развитию психо­ физиологической оценки и стратегий клинического вмешательства (под­ робный и документированный обзор физиологического субстрата этой системы приведен в главе 2).

Во-первых, на нейроанатомическом уровне сосание, глотание, вокали­ зация, частота сердечных сокращений и сужение бронхов регулируются общей областью ствола мозга. Регуляция этих процессов зависит от ми­ елинизированных моторных волокон, берущих начало в стволовом ядре, известном как двоякое ядро, и идущих в составе Х черепно-мозгового нерва, то есть в составе блуждающего нерва.

Во-вторых, ветви блуждающего нерва содержат сенсорные и допол­ нительные моторные волокна, принимающие участие в саморегуляции физиологических систем.Блуждающий нервсодержитсенсорныеволок­ на, которые обеспечивают обратную связь, и моторные волокна, начи­ нающиеся в дорсальном ядре блуждающего нерва. Сенсорные волокна составляют примерно 80 % волокон вагуса. Они берут начало во мно­ гих внутреннихорганах (таких как, сердце, легкие, желудок, поджелудоч­ ная железа, печень, кишечник) и оканчиваются в стволе головного мозга, в структуре, известной как ядро солитарного тракта. Моторные волок­ на вагуса, возникающие в дорсальном ядре блуждающего нерва, в отли­ чие от миелинизированных двигательных волокон, возникающих в дво­ яком ядре, немиелинизированны и обеспечивают основной моторный контроль пищеварительной системы. Тем не менее, волокна, исходящие из дорсального ядра блуждающего нерва также проецируется на брон­ хи и сердце.

В-третьих, ядросолитарноготракта интегрируетсенсорнуюинформа­ цию от внутренних органов ичерезинтернейронысвязывается с первич­ нымиядрами-источникамиблуждающего нерва (то есть с двоякимядром и дорсальным ядром блуждающего нерва). Как показано на рисунке 6.2, эта система обратной связи регулирует пищеварительные и кардиопуль­ мональные процессы, стимулируя развитие и восстановление. Аффе­ рентные и эфферентные пути, осуществляющие двунаправленную связь между периферическими органами и стволом мозга, проходят по блужда­ ющему нерву. Обратите внимание, модель описывает потенциальную

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/