5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Поливагальная_теория,_нейрофизиологические_основы
.pdf
ГЛАВА 4
к
Танус блужда ющего нерва |
||
о |
|
еский маркер |
к физиологич |
|
|
|
стрессовои уязвимости |
|
с
1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 02
3 |
0 |
0 |
7103 |
21011 |
3 |
гомеостатические процессы.В клинических условиях это часто называют физиологической нестабильностью.
Хотя мы знаем, что существуют индивидуальные различия в уязви мости к одним и тем же медицинским процедурам, современные мето дики выявления стресса акцентируются либо на лечении, либо на реак ции на лечение, а не нейрофизиологическом статусе до лечения. Однако именно оно может характеризовать стрессоустойчивость, или стрессоу язвимость, ребенка.
В этой главе предлагается метод индивидуальной оценки как реакции на стресс, так и уязвимости к стрессу. Этот метод оценивает невраль ную регуляцию сердца,опосредованную блуждающимнервом (т.е. тонус блуждающего нерва) как показатель гомеостаза. Он позволяет оценить последствия нарушения гомеостатических процессов (т.е. стресс) и уяз вимость гомеостаза к нарушению различными клиническими методами лечения (т.е.стрессоустойчивость).
ВЕГЕ
СТ ТАТ
РЕСС КАК СОСТОЯНИЕ ИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТ
ЕМ Ы
Автономная, или вегетативная, нервная система (ВНС) регулирует гоме остатическуюфункцию.ВНС СОСТОИТ бз. двух ПОДСИСТеМжпарасимпатичеp СКОЙ (ПНС) и симпатической нервной системы (СНС). и пне и сне представляют собой системы, берущие начало в стволе мозга и регулиру ющие фунции различных целевых органов, или органов-мишеней, в том числе глаз, слезных, слюнных, потовых желез, кровеносныхсосудов, серд ца, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудка, надпочечников, почек, под желудочной железы, кишечника, мочевого пузыря и наружных половых органов. В целом, ПНС обеспечивает функции, связанные с развитием
ивосстановлением, а СНС способствует увеличению метаболического выхода в ответ на экзогенные вызовы.
Когда висцеральныйорган иннервируется как СНС, таки ПНС, их эф фекты, обычно, антагонистичны. Например, волокна СНС расширяют зрачок, ускоряют работу сердца, подавляют перистальтику кишечника
исокращаютпузырный и анальный сфинктеры.Нейроны же ПНС сужа ют зрачок, замедляют работу сердца, усиливают перистальтические дви
. |
|
жения ирасслабляютпузырный и анальный сфинктеры |
связан |
ПНС в основном регулирует анаболическую деятельность, |
|
ную с восстановлением, сохранением тела и отдыхом жизненно важных |
|
1 03
органов. Эта точка зрения была четко сформулирована Уолтером Брэд фордом Кэнноном1 (Саппоn, 1929а):
« . . .
Стимуляция СНС подготавливает человека к интенсивным мышеч ным действиям, необходимым для обеспечения защитной реакции в от вет на внешниевызовы. СНС быстро мобилизует существующиерезервы организма. Расширяются зрачки, увеличиваются скорость и сила сердеч ных сокращенй, сужаются кровеносные сосуды, повышается артериаль ное давление. Кровь отводится от органов пищеварения для усиления снабжения скелетных мышц, легких, сердца и мозга оксигенированной кровью. Перистальтика и пищеварительная секреция подавляются, а со кращения сфинктеров блокирует моче- и каловыделение.
сне и пне взаимно интегрированны, и их реакции координируются, обеспечивая соответствующий внутренний статус для удовлетворения изменений как внутренних, так и внешних запросов. ПНС модулирует ся главным образом состоянием внутренних органов, а СНС активиру ется в первую очередь экстероцептивными импульсами, поступающими через соматические афферентные волокна в ответ на изменения внешней среды. ПНС облегчает пищеварение и сохраняет энергию, замедляя ча стоту сердечных сокращений.При отсутствии внешних проблем (напри мер,температурных сдвигов, шума, боли, пирогенных агентов и т.д.), она оптимизирует работу внутренних органов. Напротив, СНС, увеличива ет метаболический выход для решения внешнихпроблем.Такимобразом, повышение или понижение температуры окружающей среды, шум, боль и пирогенные агенты вызывают ослабление тонуса ПНС и повышение активности СНС. В соответствии с этим функциональным описанием ВНС, Эрнст Геллхорн (Gellhorп, 1967) обозначил ПНС как трофотроп ную систему, а сне - как эрготропную.
1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 04 |
П о л и в л гл л ь н л я Т Е О Р И Я |
Ранние исследователи рассматривали ВНС как исключительно вис церальный регулятор (La11gley, 192 1). Такое ограниченное представ ление не учитывало вклада висцеральных афферентов. Афферентные волокна сопровождают большинство висцеральных эфферентных воло кон и формируют афферентную дугу висцеральных рефлексов. Совре менный взгляд на вне рассматривает ее, как сложную систему, содер жащую как периферические эфферентные и афферентные волокна, так и центральные нервные структуры. Таким образом, по утверждению Вальтера Гесса (Hess, 19S4), деятельность и строение ВНС свидетель ствуют о том, что это скорее ТГгжнияИУкиЧУЕнервная система, чем ТияиялиУыr лиГТЧУЕили УТлигЧг«ЧУЕлИменно потому, что ВНС является системой интегрированной с периферическими и центральными нейронами, из мерение периферической висцеральной активности позволяет «загля нуть» в структуры мозга, регулирующие висцеральную функцию и вис церальный статус.
ВНС реагирует как на внутренние, так и на внешние раздражители. Хотя ее часто рассматривают как двигательную систему, контролирую щую внутренние органы, большинство вегетативных нейронов являются афферентными. В поддержании функций организма и в реакции на стрес совые ситуации афференты ВНС имеют решающее значение. Афферент ная обратная связь со стороны внутренних органов регулирует в основ ном тонус ПНС и мало влияет на СНС. Например, растяжение желудка или стимуляция барорецепторов приведет к рефлекторному повышению тонуса ПНС. Афферентная обратная связь со стороны сенсорных орга нов формирует иной профиль реакции. Вегетативные реакции на внеш ние раздражители, включая ноцицепциюуии внимание, вызывают сни жение тонуса ПНС. При этом дополнительное повышение тонуса СНС наблюдается только в случаях когда стимул высокоинтенсивен, длителен или превышает безопасный порог возбудимости. В ответ на метаболи ческие запросы обе ветви ВНС обычно функционируют синергетичес ки, максимизируя сердечно-сосудистую реакцию. Например, во время физических нагрузок наблюдается постепенное снижение тонуса ПНС и, параллельно этому, увеличение тонуса СНС. Существуют особые си туации, когда вегетативный ответ вызывается либо двойной активацией,
А19клькОЕкльp ( ыоебвта абфбчфиаr шбнбаиаЭбхта яоинтхи и вимнбатеsнтли нофифбч. dоатхи уожулизr.РnrV, -вабкнтпй х-а бнбйлоай. rиеи абфбйлоатхи ыоеиУяолоатб аб. туиаюгл нт хбдтдиибмяибв лбйеовтб иеи дихитббяиб вочкбкблвиаrйабвтlтг иб шб,б . лиrббяи юблтновебннтп чоао восыюкиломлио
1 05
либо двойным торможением. Например, у взрослых людей сексуальное возбуждениехарактеризуется усилением тонуса обоих ветвей ВНС.
ВНС - это непросто система, ожидающая средовых вызовов. Скорее, она, реагируя на висцеральную афферентную импулсацию, непрерывно поддерживает гомеостаз и способствует физиологической стабильности. Этот регуляторный процесс опосредуется в первую очередь ПНС. К со жалению, некоторые патологические состояния нарушают регуляторную функцию. Ряд из них (например, гипертония) характеризуются снижени ем тонуса ПНС и возбуждением СНС. Другие (например, диабет) - со провождаются снижением тонуса пне, не вызывающим активации сне, анекоторые могут характеризоваться двойным торможением.
ВНС задействована в физиологическом выражении стресса.Изменения ее активности, нарушающие гомеостатические процессы, вероятно, харак теризуют общий лейтмотив, связанный сфизиологически обоснованными определениями стресса. Исследование литературы позволяет предполо жить, что ПНС, регулирующая гомеостатическиепроцессы ипрактически независимая от СНС, должна быть более чувствительной к стрессу.
СТРЕСС ГОМЕОСТАЗ.
Существует множество определений стресса. Поскольку большинство из них концептуализированы в категориях каузальных влияний (то есть стимула или контекста), а не в терминах показателей, обычно измеря емых в клинических условиях, такие дефиниции, как правило, ограни ченно используются в медицинской среде. Нередко определения носят циклический характер, поскольку стресс определяется как с точки зре ния контекста (например, медицинского лечения), так и реакции (напри мер, поведенческих и физиологических реакций). Например, является ли лечение стрессовым, раз оно вызывает повышение артериального давле ния и частоты сердечных сокращений? Или повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений служат проявлением стресса независимо от конкретного лечения? Или физиологические реакции от ражают стресс, поскольку врачпредполагает, что имеет место стресс, свя занный с лечением? Определение еще более запутывается, потому что мы предполагаем, что существуют индивидуальные различия в восприимчи вости или уязвимости к стрессовому событию. То есть, стрессовое лече ние может не вызывать стрессовой реакции у одного пациента, в то время как нестрессовое лечение может вызывать стрессовую реакцию у другого.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 06 |
3 |
01 |
5 |
104014101 |
1101 |
5 3 |
Современные определения стресса мало пригодны в клинических усло виях. Даже если стресс оперативно определить путем обозначения стрес сового стимула как гли,ияггг,Яа поведенческий и физиологический ответ на стрессор как гли,ияггЯостается по крайней мере две проблемы: ( 1) опре деления стресса и стрессора цикличны, и инею исключаются ситуа ции, когда индивидуальные различия и состояние могут опосредовать сте пень восприимчивости (т. е. гли,ияггО пациента к лечению (т. е. гли,ияггг,лиОл Например, одно и тожелечение,котороеможетфизиологическипоставить под угрозу одного пациента, может не вызывать заметного поведенческо го или физиологического ответа у другого или даже у того же, но в другой раз. Напротив, вмешательство, не вызывавшее реакции в первый раз, мо жет вызвать выраженные физиологические расстройства в последующих случаях. Таким образом, стресс должен быть концептуализирован не про сто с точки зрения стрессора и наблюдаемой реакции, но также с точки зре ния физиологического состояния уязвимости пациента во время лечения.
Новые определения стресса и стрессовой уязвимости могут быть полу чены и оперативно определены на основе функции ВНС. Физиологичес ки обоснованные меры могут быть объективно оценены в клинических условиях с помощью онлайн-мониторинга стресса и стрессовой уязви мости. При разработке такого подхода необходимо обсудить две важные детали: ( 1) обоснование оценки тех или иных конкретных вегетативных показателей как маркеров стресса и (неютехнологии измерения, необхо димой для непрерывного измерения вегетативных показателей стресса в клиническихусловиях.
а'а n ла Нчл р дят л |
|
СТРЕССА |
|
С Та fiL ПБяли Ня1рТч Т Нлам |
ляБНла |
n nТ яъл |
|
ВНС имеет дело как с регуляцией функции внутренних органов в ответ на их запросы, так и с реагированием на внешние вызовы. Центральная нервная система опосредует распределение ресурсов для удовлетворения внутренних и внешних потребностей. Перцепция и потенциальная угро за выживанию, независимо от фактических физических характеристик стимуляции, могут способствовать депрессии тонуса ПНС и реципрок ному повышению тонуса СНС. Компромисс между внутренними и внеш ними потребностямиможетбытьиспользованприразработке дефиниций стресса и гомеостаза. В рамках этой модели, стресс и гомеостаз взаимо зависимы. Гомеостаз отражает регуляцию внутренних органов, а стресс
107
отражает подчинение внутренних потребностей реакции на внешние вы зовы. Таким образом, измерение тонуса ПНС может предоставить ин дексную переменную для определения стресса и стрессовой уязвимости.
Концепция гомеостаза не нова. Уолтер Кэннон1 (Canпon, 1929Ь), предложивший этот термин, утверждал, что «скоординированные фи зиологические реакции, которые поддерживают большинство устойчи вых состояний в организме, настолько сложны и настолько специфич ны для живого организма, что для этих состояний можно предложить
специальное обозначение - |
(с. 400). Взгляды Кэннона ос |
|
нованы на идеях Клода Бернара. Понятие |
[внутренней |
|
среды (фр.) ], введенное Бернаром, включало в себя и физиологические механизмы, ответственные за поддержание постоянства внутренней сре ды. По мере развития своей идеи, Бернар подчеркивал роль динамичной
иритмичной природы нервной системы в удержании
врамках ограниченного диапазона (Beгnai-d, 1878-1879).
Гомеостаз как модель никогда не предназначался для описания стати ческого состояния. Скорее, он определял динамические процессы об ратной связи и регуляции, необходимые живому организму для поддер жания внутренних состояний в пределах функционального диапазона. Со временем концепция утратила большую часть своего широкого смыс ла и стала интерпретироваться, как описывающая статический внутрен ний уровень. Однако клинически стазис, или отсутствие эндогенной из менчивости, в нервно-опосредованных периферических системах, таких как моторика желудка и частота сердечных сокращений, служит призна ком серьезного физиологического компромисса.
В предлагаемой модели ПНС стимулирует висцеральные потребности (т.е.гомеостаз), а СНС отвечает на внешние вызовы. Таким образом, ста тус ПНС коррелирует с состоянием гомеостаза. В качестве альтернати вы, депрессия тонуса ПНС в ответ на внешний вызов может определять стресс, а тонус ПНС до внешнего вызова может быть показателем физи ологической или стрессовой уязвимости. В такой физиологической моде ли состояние СНС не является определяющей характеристикой стресса или стрессоустойчивости. Стрессовыереакции и уязвимость к стрессу мо гут быть проиндексированы при отсутствии выраженных изменений в то нусе СНС. Важно отметить, что во многих ситуациях со здоровыми деть ми временное снижение тонуса ПНС будет сопровождаться экспрессией
1 |
1871-1945) - американский |
|
|
|
ученый, физиолог и психофизиолог. |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тонуса СНС. Инаоборот, дети с выраженными нарушениями могут не про являть реактивности СНС, а тонус СНС может быть низким. Более того, у этих детей может быть низкий тонус ПНС, практически отсутствовать реактивность ПНС, и они могут быть клинически оценены как находящие ся в хроническом стрессе или имеющие физиологическую нестабильность.
Такая точка зрения предполагает, что гомеостаз можно определить как вегетативное состояние, которое способствует удовлетворению висце ральныхпотребностей вусловияхотсутствия внешнихвызовов. Это состо яние сопровождается высоким уровнем тонуса ПНС. Стресс может быть определен как вегетативное состояние, отражающее нарушение гомеоста за. Оно сопровождается снижением тонуса ПНС. Таким образом, уровень стресса может быть определен количественно на физиологическом уров не. Более того, постоянныйвегетативный статус до клинического события может указывать на стрессоустойчивость пациента; люди, имеющие про блемы с гомеостазом, будут иметь наибольшую стрессовую уязвимость.
ъал Т а л 1 Нч1 чPлюла |
1а |
bалЕ :ч |
Н 0ч f i я:bНя а - ял 0 |
:Т |
я::ч |
Принимая во внимание вышеприведенное обоснование, необходимо определить и количественно оценить индекс активности ПНС. Наибо лее легко индексируемым показателем активности ПНС является часто та сердечных сокращений. Амплитуда дыхательной синусовой аритмии (ДСА) обеспечивает валидный и легко получаемый показатель тонуса ПНС (Porges, 1986). Ниже это будет описано как индекс кардиовагаль ноготонуса. С помощью современныхтехнологий можнов непрерывном режиме отслеживать изменение влияния блуждающего нерва на сердце и оценивать изменения общего вагального тонуса (Porges, 1985).
Физиологические и поведенческие процессы зависят от нервной об ратной связи. Информация поступает на периферию и передается в цен тральную нервную систему, а таюке вырабатываются соответствующие физиологические рефлексы или поведенческие реакции. Петли обратной связи, типичные для многих гомеостатических процессов, создают рит мический паттерн, характеризующийся фазовым увеличением и умень шением эфферентной нервной импульсации в такие органы, как сердце. Во многих физиологических системах эффективный невральный кон троль проявляется в виде ритмической физиологической изменчиво сти в пределах нормальных параметров, при этом чем больше амплитуда
1 09
дел дел
дел
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/