5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Метафора_в_практике_психотерапевта_применения_лингвистики
.pdf110 Глава 7
является, по сути, нашим активом и представляет собой важный способ
выражения своих потребностей. В этом, третьем, терапевтическом прин-
ципе главный акцент делается на активных действиях. Способность занять позицию наблюдателя относительно собственных реакций можно исполь-
зовать для того, чтобы целенаправленно действовать в соответствии с соб-
ственными ценностями [Gil-Lucianoy Ruiz, and ValdiviaFalcon, 2016]. Это
основное преимущество нашей способности следовать инструкциям или правилам: мы можем подняться над немедленным вознаграждением и дей-
ствовать исходя из наших убеждений и долгосрочных интересов. У многих пациентов данная способность проявляется более или менее автоматиче-
ски, когда они осваивают новый подход к своим реакциям, которые состав-
ляют основу дезадаптивных поведенческих стратегий. Другим пациентам требуется более активная помощь со стороны терапевта перед тем, как они
смогут действовать в соответствии с собственными чувствами, мыслями и
ценностями.
В данном терапевтическом принципе главный акцент делается на мо- тивации. Если автоматические реакции больше не будут управлять вами, а вместо этого вы будете замечать их и самостоятельно выбирать свои по- ступки, что тогда будет иметь для вас значение? Если привычные реакции
не будут больше иметь власти над вами, какое вы выберете направление?
Какие активные шаги вы можете предпринять сейчас в отношении того,
что имеет для вас значение, что лично вы считаете ценным? Здесь подни-
мается вопрос проактивности.
И мы вновь возвращаемся к экспозиционной терапии. Если пациент
предпринимает новые шаги, скорее всего, на его пути “ само” возникнет то, чего ранее он избегал. Вновь проявляются неконструктивные воспоми- нания, мысли, чувства и физические ощущения, а терапевтическая работа в соответствии с предыдущим принципом заставляет пациента вновь обра-
тить внимание на них и на собственную неконструктивную реакцию. Это возвращает нас к функциональному анализу и исследованию эффективно-
сти действий с учетом возникающих реакций. Если при этом пациент по- ступает по-новому, это приведет к новым последствиям, создавая, таким образом, возможности обучения.
Три ключевые стратегии 111
Заключение (и предупреждение)
На основании данного исследования применения метафор в психотера-
пии мы можем заключить, что недостаточно фокусироваться исключитель-
но на использовании метафор самих по себе. Необходимо также определить
события, представляющие особый клинический интерес, для того чтобы
определить эффективное использование метафор именно в этих последова- тельностях событий. В данной главе была предпринята попытка сформули- ровать подобные события, сначала при помощи описания в общих терминах
тех областей клинического воздействия, по которым был достигнут консен-
сус относительно их особенного значения, а затем представив три основные
терапевтические стратегии, на которых базируются эти области: а) помощь
пациенту в том, чтобы он смог увидеть связь между его поступками и их последствиями, которые представляют для него проблему; б) помощь па-
циенту в отслеживании с позиции внутреннего наблюдателя собственных мыслей, эмоций и физических ощущений в момент их возникновения; в) по-
мощь пациенту в использовании этих навыкв для определения собственных ценностей, а также предпринятия конкретных шагов в этом направлении.
При использовании метафор в психотерапии в качестве руководства бу- дут применяться эти три стратегии. Надеюсь, что это также поможет уста-
новить связь между клинической практикой и базовыми исследования, так
как эти три принципа тесно связаны с феноменом, который можно воссо-
здать в лабораторных условиях.
В этой главе данные принципы описаны только в общих чертах, без кли-
нических примеров. Подобные примеры, которые служат более наглядным
руководством использования метафор в психотерапевтической практике,
и составят оставшуюся часть книги.
Позвольте мне, все же, закончить эту главу предупреждением. Последу- ющее клиническое обсуждение и приведенные примеры полностью бази-
руются на применении метафор. Это не означает, что использование более
буквального языка в каком бы то ни было смысле играет менее важную роль в психотерапии. Как уже упоминалось, в книге не идет речь о некото-
рой разновидности “ психотерапии при помощи метафор”. Даже если мета- форы играют гораздо более важную роль в нашей речи, чем мы полагали ранее, мы также разработали более абстрактный “ буквальный” язык, кото-
рый обладает как значением, так и функциональностью. Недостаток инте-
реса к нему в последующих главах означает не то, что он менее значителен,
а то, что основной фокус внимания этой книги лежит в иной области.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 8
Создание метафор для
функционального анализа
Во время обычного диалога большинство метафор чаще всего возни-
кают спонтанно, а не используются целенаправленно в качестве “ хитрой замысла” Большинство из них мертвы или стерты, так как в процессе эти- мологической истории они оказались встроенными в привычную речь, как
это показано во многих современных исследованиях (см. главы 1 и 2). При этом в преобладающей части работ по применению метафор в психотера-
пии описываются метафоры “ хитрого” толка, которые придумываются за-
ранее для иллюстрации того, что принято считать важным в рамках опре-
деленной терапевтической модели (см., например, [Barker, 1985; Blenkiron, 2010; Stoddard, and Afari, 2014; Stott, et al., 2010]). Это вполне естественно,
так как в рамках разных терапевтических моделей для лучшего понимания пациентом адаптируются именно те элементы, которые представляют осо-
бое значение с их точки зрения. В то же время при данном подходе мы ри-
скуем упустить из внимания более тонкие аспекты применения метафор, и не в последнюю очередь — их спонтанного, иногда даже невольного, при-
менения. Все же можно найти исследования метафор второго толка, чаще
всего в книгах без реальных примеров из практики [ Корр, 1995; Sullivan, and Rees, 2008]. Как объясняется в теоретической части данной книги,
существует множество причин, по которым следует обратить внимание на
это “ непроизвольное” использование метафор, и мы еще вернемся к этому
вопросу далее в этой главе. Все же позвольте мне начать с “ целенаправлен-
ного” обращения к метафоре, когда терапевт создает метафору с опреде-
ленной целью. Я хочу сделать это отчасти потому, что верю в то, что мета-
форы должны использоваться для определенных целей (объяснение дано
в предыдущей главе), а отчасти потому, что это самый естественный спо-
соб проиллюстрировать действие метафор в контексте психотерапии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
114 Глава 8
Источник и цель клинической метафоры
Цель метафоры — это феноменологическая область, к которой терапевт
желает привлечь внимание пациента или на которую хочет повлиять; а
ее источник — это феноменологическая область, которую он использует в этих целях. Говоря в терминах ТРФ, мы можем сказать, что терапевт уста-
навливает связь между двумя сетями связей: целевой и исходной (см. гла-
ву 4). Позвольте мне привести простой клинический пример.
Борис5, водитель-дальнобойщик на пенсии, страдает от хронических
болей и депрессии. Он объяснил своему психотерапевту, что сейчас не мо-
жет делать то, что делал раньше, и хочет вернуться назад. Одна и та же тема появляется вновь и вновь.
Терапевт: Вам удалось позвонить брату? Вы поговорили с ним?
Борис: Нет, у меня так и не дошли до этого руки. Я позвоню ему позже. Мне было так больно на прошлой неделе, что было не до этого.
Терапевт: Понятно. Боль как будто перекрыла движение (рис. 8.1).
В данном примере терапевт решает сделать поведение Бориса — его нежелание звонить брату — целью метафоры, а источником метафоры —
“ перекрытое движение”. Давайте на этом простом примере рассмотрим некоторые ключевые аспекты использования метафор в работе над изме- нениями.
Здесь выстраиваются отношения между двумя сетями отношений. Цель метафоры (Борис не звонит своему брату) выбрана не случайно, это еще
один пример повторяющегося поведенческого шаблона, который Борис воспроизводил в разных ситуациях и раньше: обвинение боли и депрессив- ности в том, что он не предпринимает активных шагов в желаемом направ- лении. Терапевт, выбирая эту цель для метафоры, оценил существенную
роль данной поведенческой стратегии для проблем Бориса. Это первый
важный принцип создания метафор при работе над изменениями: целью
метафоры должны быть значимые для личности пациента феномены. Та- ким образом, выбор цели для метафоры должен основываться на функ-
циональной оценке со стороны терапевта [ Foody, Barnes-Holmes, Torneke,
Luciano, et al., 2014]. Выбор источника, конечно, также имеет клиническое
5 Все имена и примеры в данной книге носят функциональный характер, но выбраны так, чтобы быть узнаваемыми и актуальными для практикующих терапевтов.
Создание метафор для функционального анализа 115
значение и подчиняется своему собственному принципу: источник мета-
форы должен отвечать существенным особенностям ее цели. Проще го-
воря, источник должен быть таким, чтобы пациент мог узнать себя в ме-
тафоре. В примере Бориса важно, чтобы после того, как он услышит слова
терапевта “ Боль как будто перекрыла движение”, он понял, что это удачное
описание того, как он избегает звонков брату. Чтобы естественным обра- зом находить подобные источники для метафор, необходимо достаточно хорошо знать пациента. Тогда вероятность того, что пациент почувству-
ет понимание со стороны терапевта, увеличивается. Выбор “ перекрытого движения” в качестве источника метафоры для цели “ не делать то, что хо-
чется” можно считать удачным, если предположить, что у пациента есть машина и он постоянно ездит на ней. Но если допустить, что у пациента
никогда не было машины и он не водит, то метафора может оказаться неу-
дачной. Но психотерапевт Бориса знает, что тот работал водителем, и поэ- тому вполне резонно предположил, что метафора должна вызвать у Бориса определенные ассоциации. Не имеет значения, считает ли терапевт мета-
фору “ правильной”, если она не приносит очевидной пользы в терапевти- ческом процессе.
“ Боль как будто перекрыла
движение”
Отказ делать то, что |
Перекрытое |
||||||
действительно хочется |
|||||||
движение на дороге |
|||||||
|
сделать |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
Причино- |
|
I |
Такой же (координация) |
I |
Причино- |
||
следственные |
|
< |
> |
I |
следственные |
||
связи |
|
|
yf |
связи |
|||
Отсутствие дальнейшего |
Движение остановилось, |
прогресса |
отсутствие прогресса |
Цель |
Источник |
Рис. 8.1
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
116 Глава 8
Это еще одно необходимое свойство источника эффективной метафо-
ры, которая оказывает хоть малейшее влияние на слушателя. И это третий
принцип создания метафор: источник метафоры должен содержать свой-
ство или функцию, которая проявлена в нем сильнее, чем в цели метафоры.
Это именно та важная функция, на которую терапевт стремится обратить особое внимание пациента при помощи метафоры. Это сама суть метафо-
ры, ее “ острота”, так сказать. В случае с Борисом концепция “ перекрытого движения” должна пролить свет на те аспекты его поведения, которые ме-
нее очевидны в выражении “ избегание звонков брату”. Как упоминалось
ранее в более общем контексте использования метафор, это же свойство часто характерно для цели метафоры, хотя и не столь явно (см. главу 4). Сама суть использования метафор заключается в том, чтобы помочь слы-
шащему ее человеку более отчетливо увидеть это же качество в цели. Срав-
ните это с поэтической метафорой Тумаса Транстрёмера “ Пробуждение —
это прыжок с парашютом из сна”. Суть метафоры заключается в узнавании собственного опыта пробуждения во время ее прочтения. Источник мета-
форы (прыжок с парашютом) обладает свойствами, которые до некоторой
степени, но менее выраженно, характерны и для ее цели (опыт пробужде-
ния). Острота метафоры заключается в ее способности освещать или ак-
центировать именно это свойство ее цели.
Так на что же хочет обратить внимание Бориса психотерапевт в его
привычке “ избегать звонков брату” ? Вероятно, на следующие последствия: если вы едете куда-то, но движение оказывается перекрытым, вы не може-
те двигаться дальше. Через некоторое время, конечно, вы сможете возоб-
новить движение, но подобная задержка является противоположностью
самому принципу движения, куда бы вы ни хотели попасть, в особенности
если такие заторы случаются часто или каждый раз, когда вы выезжаете
на дорогу к желаемому пункту назначения. Только при соблюдении всех трех принципов метафора будет иметь смысл для Бориса: во-первых, его
уход от движения вперед должен представлять для него проблему; во-вто-
рых, использование слов “ перекрытое движение” должно резонировать с его опытом отказа действовать; и, в-третьих, слова “ перекрытое движение” должны также прояснить Борису что-то в его поступках, чтобы он смог извлечь пользу из своей проницательности (рис. 8.2).
Создание метафор для функционального анализа 117
Три принципа создания метафор
вклинической работе
•Целью метафорыдолжны быть значимыедля личности
пациента феномены.
•Источник метафорыдолжен отвечать существенным
особенностям ее цели.
•Источник метафорыдолжен содержать свойство или
функцию, проявленную в нем сильнее, чем в цели
метафоры.
Рис.8.2
Смещение источника и цели
ÿA;8метафора, такая как “ перекрытое движение”, кажется эффектив-
ной, она может использоваться в качестве источника других метафор.
Допустим, как в примере выше, метафора изначально возникла в диалоге о конкретных действиях, таких как избегания звонков брату. После этого Борис может рассказать о том, что планировал сделать в другой, ранее не
упоминавшейся сфере жизни. Терапевт может сформулировать вопрос,
используя тот же источник: “ Здесь боль тоже перекрыла вам движение или все прошло иначе?” Использование одного и того же источника для
разных целей может способствовать инкапсуляции и фокусированию
внимания, а также иметь значение с точки зрения функционального ана-
лиза и развития способности самонаблюдения (см. ниже).
Не каждый источник подойдет для обсуждения других тем. Иногда те-
рапевт может обратиться к другому источнику для обсуждения этой же цели метафоры. Представим, что Борис описал еще одно проявление сво-
его поведения.
Борис: У меня никак не доходят до этого руки. Но это не так, буд-
то движение перекрыто, и я не могу никуда поехать. Больше похоже на то, что у меня есть возможность припарковаться где-то, расслабиться и отдохнуть, но на самом деле я этого не
делаю. Я просто не в состоянии справиться со всем этим.
Терапевт: Вам сложно сделать это?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
118 Глава 8
Борис: Да, я не знаю, что ему скажу, если увижусь с ним когда-ни- будь вновь. Я перебрал столько вариантов, но не могу ни на чем остановиться. Ничто не подходит. О чем бы я ни думал, все кажется пустым. Не могу придумать ничего толкового.
Терапевт: Так, будто вы нигде не можете найти свои ключи?
Здесь продолжается диалог об избегании Борисом своего желания по-
звонить брату (цель метафоры), но с новым источником метафоры, ко- торый отражает еще одну попытку пролить свет на переживания и пове- дение Бориса. Фраза “ Как будто вы нигде не можете найти свои ключи”
может быть средством обратить внимание на то, какую роль играют не-
плодотворные размышления в его привычке “ перекрывать себе движение”.
Если Борис может соотнести свой опыт с этим выражением, то данный
источник метафоры также можно использовать при обсуждении других
вопросов, а не только звонков брату, как в данном случае. “ Помните, что я сказал о ключах, которых нигде нет? Вы можете найти нечто схожее в других беспокоящих вас ситуациях?” Возвращение к этому же источнику
возможно и в дальнейшем диалоге, например при обсуждении отношения Бориса к боли, которую он испытывает; терапевт может использовать этот
же источник метафоры, делясь своими наблюдениями.
Борис: Я постоянно об этом думаю, одни и те же мысли непрерывно
крутятся у меня в голове. Что со мной не так? Что-то должно быть не так, учитывая боль, которую я испытываю. Но док-
тора ничего не находят, по крайней мере ничего существен-
ного. В чем причина этой боли?
Терапевт: Если я не ошибаюсь, этот вопрос возникает у вас часто.
Борис: Постоянно!
Терапевт: Любопытно. Когда вы постоянно пытаетесь ответить на
этот вопрос и не находите ответ, вы как будто вновь ищете ключи, но все бесполезно?
Использование одного и того же источника для разных целей помогает подвести итоги и связать вместе разные области, вызывающие проблемы у пациента. Использование разных источников для одной и той же цели по-
могает углубить диалог и найти новые нюансы этой же ситуации [Тау, 2013].
Создание метафор для функционального анализа 119
Метафора в функциональном анализе
В главе 7 описаны три фундаментальные стратегии терапевтического диалога. Теперь давайте посмотрим, как метафоры применяются на прак-
тике во время подобных терапевтических диалогов. И хотя эти стратегии во многом пересекаются, мне стоит сфокусироваться на типичных для ка-
ждой из этих стратегий аспектах. Мы начнем с функционального анализа.
Задача данной стратегии заключается в том, чтобы помочь пациенту по-
нять связь между стратегией, которую он использует на данный момент,
и теми сложностями, которые он испытывает. Проще говоря, “ Что вы де-
лаете? При каких обстоятельствах вы это делаете? К каким это приводит
последствиям? Чего вы хотели добиться?” Это скорее не интеллектуаль- ный процесс, а выявление экспериментальным путем взаимной связи этих
явлений. Последствия наших действий сильно влияют на наши последу-
ющие действия. В то же время наша способность придерживаться правил
имеет многочисленные недостатки, которые проявляются в форме ригид- ных поведенческих стратегий, делающих нас нечувствительными к опре- деленным последствиям наших поступков. Как описано в главе 7, мы легко можем действовать, исходя из инструкций и внутренних правил, и в итоге оказываемся в замкнутом круге, например, стратегии избегания. Если мы внимательно наблюдаем за своими поступками и взаимодействием с соб-
ственными эмоциями, мыслями и физическими ощущениями, а также за последствиями данного взаимодействия, мы можем быстрее достичь изме-
нений. Метафоры могут сыграть ключевую роль в этом отношении.
Метафоры для установления связи между
поступками и их последствиями
Под этим заголовком можно привести пример Бориса. В функциональ-
ном анализе необходимо установить описание следующей последователь-
ности: предшествующие обстоятельства (первая “ П” ), последующее пове-
дение (вторая “ П” ) и последствия в качестве результата (третья “ П” ). Когда
терапевт использует метафору “ перекрытое движение”, он делает акцент на поступках Бориса (вторая “ П” ), чтобы прояснить для него определенные
их последствия (третья “ П” ) в надежде повлиять на его поведение в буду- щем. Подобное обсуждение поведения в ситуации, вызывающей обычно
проблемы, с целью прояснить для пациента последствия в ППП называет-
ся креативной безнадежностью (см. главу 7).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/