5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Метафора_в_практике_психотерапевта_применения_лингвистики
.pdf100 Глава 7
Отношения
Отношения между терапевтом и пациентом — это главный катализа-
тор изменений, который вызывает интерес исследователей и теоретиков
на протяжении всей истории психотерапии. Несмотря на обширные экс-
периментальные подтверждения корреляции между фактором отношений и результатом лечения в широком спектре психотерапевтических практик
[ Fluckiger; Del Re, Wampold, Symonds, and Horvath, 2011], обсуждение часто
носит поляризованный характер, в котором так называемый терапевти-
ческий альянс противопоставляется акценту на конкретных техниках
[Norcross, and Lampert, 2011]. С бихевиоральной точки зрения вышеупо- мянутое противопоставление имеет большое значение. Вполне логично
предположить, что развитие терапевтического альянса между пациентом
и терапевтом в значительной мере зависит от того, как они ведут себя по отношению друг к другу и насколько они способны к взаимному сотруд-
ничеству. Нам также известно, что совместное определение целей лечения
влияет на результат терапии [Tryon, and Winograd, 2011]. Иными словами,
работа терапевта отчасти заключается в обеспечении оптимальных усло-
вий сотрудничества и в развитии альянса в терапевтическом диалоге.
Так же, как и с мотивацией, в различных терапевтических моделях до-
казательной традиции в разной степени уделяется внимание этим отно- шениям в качестве предпосылки лечения и основных изменений. В таких
психотерапевтических моделях как ДПТ, ТПО и функционально-психоа-
налитическая терапия (ФАП), в последние годы достаточно пристальное
внимание уделялось взаимодействию между пациентом и терапевтом
[ Kohlenberg, and Tsai, 1991]. Вполне вероятно, что совершенно не случайно
все они непосредственно исходят из принципов поведенческого анализа.
Отталкиваясь от этого, мы неизбежно приходим к следующим выводам:
единственная точка воздействия для терапевта на проблему пациента, к которой он имеет непосредственный доступ, — это его способ самовы-
ражения во время общения на встречах; все остальное представляет собой опосредованное воздействие, степень которого мы определяем по отзывам пациента или третьего лица. Единственный способ непосредственного
воздействия также ограничен немногочисленными реальными встреча-
ми с пациентом. Таким образом, критическое значение обретают встречи
пациента и терапевта и сложившиеся между ними отношения. Или, если
посмотреть на это с другой стороны, можно сказать, что терапия имеет
две области воздействия [ Ramnero, and Torneke, 2008; Torneke, 2010]. Пер-
Три ключевые стратегии 101
вая — это встречи пациента и терапевта, на которых происходит непо-
средственно процесс воздействия. Вторая — это жизнь пациента за пре-
делами кабинета терапевта, которую он желает изменить. Терапевт имеет
непосредственный доступ только к первой области воздействия. Вторая
область — это то, о чем он или она может только говорить. И то, как пси-
хотерапевтический опыт из первой области воздействия генерализируется на вторую (жизнь пациента), и представляет собой ключевой вопрос всей психотерапии.
В моделях психотерапии, не имеющих такого поведенческого обосно- вания, все так же делается акцент на взаимодействии в “ первой области воздействия”, и терапевтическое вмешательство выстраивается в соответ-
ствии с этим [Safran, and Segal, 1990; Safran, and Muran, 2000]. После пере-
смотра обширного перечня моделей КПТ для меня также стало очевидным,
что даже в моделях, в которых не делается непосредственного акцента на отношениях между терапевтом и пациентом, это взаимодействие все же
используется в разной степени [Barlow, 2014]. Специфика взаимоотноше-
ния между терапевтом и пациентом также является родной территорией для психодинамической терапии [Wachtel, 2011].
Проактивность
Вопределенном смысле проактивность можно назвать объектом любой
психотерапии, в которой пациент получает помощь, увеличивающую ве-
роятность адаптации нового поведения в критических для пациента ситу-
ациях. Терапевтическая модель, которая служит подтверждением этой ис- тины, — это поведенческая активация для лечения депрессии [Dimidjian,
Martell, Herman-Dunn, and Hubley, 2014; Martell, et al., 2001], базирующая-
ся на тщательном изучении поведенческих стратегий. Пациент обучается
самонаблюдению в различных ситуациях, равно как и выявлению связей между конкретными действиями и его или ее симптомами (в частности,
настроением пациента в случае лечения депрессии). Используя этот ана-
лиз в качестве отправной точки, терапевт и пациент ищут альтернативные стратегии, которые может опробовать пациент. Этот подход представляет
собой клинический вариант того, что в поведенческом анализе называется
функциональным анализом (см. главу 3).
Вповеденческой активации как терапевтической модели существу- ет однозначная позиция относительно этого вопроса, но тот же принцип
влияния на конкретные формы поведения, пусть и не столь явно, являет-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
102 Глава 7
ся неотъемлемой частью большинства терапевтических подходов доказа-
тельной традиции. В межперсональной терапии, например, терапевт ис-
пользует ролевую игру для отработки межличностных стратегий и актив-
но поощряет пациента увеличивать собственную социальную активность.
В ДПР тренировка определенных навыков является важной частью лече-
ния [ Linehariy 1993; Neacsiu, and Linehan, 2014]. Основное внимание в когни-
тивной терапии практически всегда направлено на конкретные действия и эксперименты в форме домашних заданий, даже если ее теоретическое
обоснование отличается от такового в поведенческой активации [Clark,
Ehlers, Насктапп, McManus, Fennell, Grey,et al., 2006; Young, et al., 2014]. Даже
в таких моделях, как когнитивная терапия на основе осознанности [Segal, et al., 2001], которая в целом базируется на способах восприятия собствен-
ного мыслительного процесса, содержатся явные элементы конкретных
действий, так как важную составляющую терапии представляют собствен-
ные конкретные упражнения пациента. В ТПО терапевт последовательно
работает над тем, чтобы увеличить вероятность конкретных действий со
стороны пациента, которые способствовали бы его движению в направле-
нии его личных ценностей [ Hayes, Strosahl, & Wilson,2012].
В поиске более фундаментальныхпринципов
Теперь я приведу примерный обзор областей, которые считаются в той
или иной степени важными в психотерапевтических моделях доказатель-
ной традиции. В определенной степени 7 выделенных принципов носят произвольный характер, и этот материал может быть, без сомнения, опи-
сан в других категориях. В данный обзор попали те области, которые счи-
таются важными в относительно новом трансдиагностическом подходе к терапии, так называемом унифицированном протоколе, доказавшем свою эффективность с одними и теми же областями воздействия в различ- ных терапевтических модулях [ Barlow, 2014; Payne, et al., 2014].
И все же во вступлении к этой главе я обещал переключиться с этой плохо очерченной области категоризации на более фундаментальные принципы психологических изменений и использовать затем эти принци-
пы в качестве эталона применения метафор в психотерапии. Наличие ши-
рокого консенсуса по данным областям заставило меня вначале привести этот более общий. Если можно убедительно продемонстрировать, что эти области вполне понятны с позиции более фундаментальных принципов,
то у нас появится целый перечень различных терапевтических стратегий и
Три ключевые стратегии 103
техник, которые мы можем развивать. Это обеспечит для нас более специ-
фический фокус внимания, столь необходимый при изучении применения
метафор в психотерапии.
Термины, которые я намерен использовать в этом обсуждении, — это
психологическая гибкость и ее противоположность — психологическая не- гибкость, или ригидность. Данные свойства многие ученые не так давно признали критической составляющей психического здоровья в целом и ле-
чения различных психопатологий в частности [ Bond, Hayes,Baer, Carpenter,
Guenole, et al., 2011; Bryan, RaySannerud, and Heron, 2015; Gloster, Klotsche,
Chaker, Hummel,and Hoyer, 2011; Kashdan, and Rottenberg, 2010; Levin, Luoma, Vilardaga, Lillis, Nobles, et al., 2015; Levin, MacLane, Daflos, Seeley, Hayes,et al.,
2014]. Эти термины также важны для понимания терапевтических страте-
гий ТПО [Ciarrochi, Bilich,and Godsel, 2010; Hayes, Strosahl, and Wilson, 2012].
Аналогичный термин при обучении новому в экспозиционной терапии на-
зывается изменчивость [Craske, et al., 2014] и относится к содержанию те-
рапевтической ситуации (которую необходимо менять), создающей пред-
посылки достижения гибкости.
Одна из характеристик психологической гибкости/негибкости — это
наша способность воспринимать собственные эмоции, мысли и реакции
в целом [ Bond,et al., 2011; Levin,et al., 2014] или то, как мы в конечном итоге оказываемся в замкнутом круге своих ощущений. Данная ситуация счи-
тается основой многих психологических проблем. В итоге наша реакция
управляет нами и часто заставляет делать бесполезные попытки убежать от самих себя или вызывает спонтанные эмоции, мысли, воспоминания и психические реакции. Подобное “ эмпирическое избегание” [Chawla, and
Ostafin, 2007; Hayes, et al, 1996] часто препятствует другим более действен- ным и осмысленным поведенческим стратегиям.
С этой точки зрения развитие психологической гибкости является са- мой сутью психологической терапии и, таким образом, одним из принци-
пов использования метафор в психотерапии.
ТРФ и психологическая гибкость
С точки зрения ТРФ психологическая гибкость является результатом особого взаимодействия с собственными реакциями [Torneke, Luciano,
Barnes-Holmes, and Bond, 2016]. Я начну с краткого обзора теоретического обоснования перед тем, как мы вернемся к принципам, которые применя-
ются в клинической практике при использовании метафор.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
104 Глава 7
То, как мы учимся вначале освоения языка соотносить разные фено-
мены на основе произвольных контекстуальных сигналов (см. главу 4), существенно увеличивает нашу поведенческую гибкость. Объекты уже определяются не только в терминах их физических характеристик, но и в терминах того, как мы научились выстраивать отношения между ними и другими объектами и явлениями. И мы делаем это благодаря обучению
“ игре”, в которой разные контекстуальные сигналы (преимущественно
слова, но также, например, и жесты) управляют тем, как мы выстраива-
ем отношения между разными понятиями. Это также значит, что те фено-
мены, которые мы можем наблюдать в нашем внутреннем мире (эмоции,
мысли, воспоминания, физические ощущения), могут выполнять для нас разные функции в зависимости от того, как мы научились соотносить их с разными понятиями. Таким образом, эти личные события, не имеющие
внешнего проявления, могут стать опасными, чудесными, отталкивающи- ми и наполненными смыслом независимо от того, что они представляют “ сами по себе”. Мы наделяем их “ смыслом”, и они благодаря этому могут
оказывать глубокое и продолжительное влияние на наши поступки. Это имеет особенное значение с точки зрения изменения нашего собственно- го поведения [Luciano, et al., 2009]. Мы думаем: “ Это опасно” о том, с чем еще не сталкивались, и, соответственно, избегаем этого. Или мы можем
думать: “ Если я поступлю так, в конечном счете это окупится” и терпеть дискомфорт в ближайшее время, но зато достичь того, что иначе мог-
ло бы быть недостижимым. Мы можем “ подняться выше немедленного
удовлетворения” и действовать исходя из наших долгосрочных интере-
сов. Мы устанавливаем цели и затем действуем в соответствии с наши- ми собственными вербальными формулировками [Ramnero, and Torneke,
2015]. В поведенческом анализе подобная способность обычно относится
к “ поведению, регулируемому правилами”, и обозначает тот же феномен,
который в более общих терминах называется в психологии способностью
следовать инструкциям.
По сути, эта способность делает наше взаимодействие с социальной и материальной средой более гибким. Но одновременно у нее есть и побоч-
ный эффект в виде психологической негибкости, о которой речь шла выше.
Нас делает уязвимыми сам тот факт, что правила преимущественно имеют социальное происхождение. Нас формирует не только наш непосредствен-
ный опыт, но и то, как мы обучаемся выстраивать отношения друг с дру-
гом. Если я научился связывать определенные эмоции с угрозой, опреде-
ленные воспоминания с тем, что “ разрушило мою жизнь”, или, наоборот,
Три ключевые стратегии 105
определенную реакцию с тем, что представляет собой “ хорошую жизнь”,
это все может оказать значительное влияние на мое поведение в целом.
Действия, основанные на множестве подобных “ самостоятельно установ-
ленных правил”, могут быть результатом длительной практики, и я веду
себя соответственно, не осознавая влияние этих правил на мои поступки.
Этот тип негибкости является нормальным проявлением психики чело-
века, но когда психологическая негибкость генерализируется, мы прибли- жаемся к тому, что обычно считается психопатологией [Torneke, Luciano, and Valdivia-Salas, 2008]. Наши собственные реакции и наша способность взаимодействовать с ними представляют для нас благо, но также и риск,
в особенности если мы не получаем необходимого обучения эффективно-
му взаимодействию с ними. Подобное обучение является частью освоения
языковых навыков. Одновременно с тем, как мы учимся следовать инструк-
циям и постепенно вырабатываем внутренние правила, мы учимся взаи-
модействовать с собственными эмоциями, мыслями, воспоминаниями и
правилами, созданными на основе этих психических проявлений [Luciano, et al., 2009]. В этом процессе критическое значение имеет навык, который я описал выше под названием “ дейктическое фреймирование” (см. главу 4). Он формируется в процессе обучения выстраиванию отношений с тем, что мы наблюдаем внутри себя с позиции “ я-здесь-сейчас”, и после того, как мы ее освоим, мы взаимодействуем со всем, что встречается на нашем пути,
именно исходя из нее [McHugh, and Stewart, 2012]. С этого наблюдательного пункта мы следим за внешним окружением и выстраиваем с ним отноше- ния.Точно так мы поступаем с нашими собственными реакциями, включая эмоции, воспоминания и физические ощущения. Мы учимся относиться
к своим реакциям и соответствующим внутренним правилам как к части себя (иерархическое фреймирование) и одновременно воспринимать себя отдельно от них (“ Я здесь и я отмечаю это как часть меня” — дейктиче-
ское и иерархическое фреймирование), сохраняя способность выбирать,
как реагировать [Luciano, Ruiz, Vizcaino-Torres, Sanches-Martin, Martinez, et al., 2011]. Можно сказать, что мы учимся наблюдать за своими реакция-
ми со стороны. Смысл заключается в том, что мы не просто немедленно реагируем в соответствии с тем, что происходит внутри нас, но и взаимо-
действуем с этими автоматически вызванными реакциями так, чтобы это было нам на пользу. На сегодняшний день многими школами психологи- ческой терапии достигнут консенсус относительно того, что обучение при- менению этих навыков является важной частью психотерапии [ Bernstein,
Hadash, Lichtash, Tanay, Shepherd, et al., 2015]. ТРФ сделала эти концепции
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
106 Глава 7
применимыми на практике и усилила их связь с базовыми исследования-
ми. ТРФ позволяет нам охарактеризовать этот поведенческий репертуар как фреймирование собственных реакций в качестве части иерархическо- го фреймирования с дейктическим “ я” [Torneke, et al., 2016]. Именно этот навык является ключевым для формирования психологической гибкости,
и, таким образом, обучение данному навыку является центральной зада-
чей терапевта [ Foody, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, and Luciano, 2013; Foody;
BarnesHolmes, Rai, and Luciano, 2015; Luciano, et al., 2011].
Обучение психологической гибкости
Следующие три принципа предположительно представляют стратеги-
ческое значение для терапевта, который хочет помочь пациенту увеличить психологическую гибкость, значение которой было описано в предыдущем
разделе. Нет необходимости применять их в определенном порядке, скорее это дополняющие друг друга составляющие терапевтического процесса,
и так как они частично пересекаются и не имеют четкого разграничения, они все равно не существуют по-отдельности. Тем не менее мы можем руковод- ствоваться ими в клинической практике, включая использование метафор.
•Помощь пациенту в выявлении взаимосвязи между его поступками и
их последствиями, представляющими для него проблему.
•Помощь пациенту в отслеживании с позиции внутреннего наблюда-
теля собственных мыслей, эмоций и физических ощущений в момент их возникновения.
•Помощь пациенту в использовании этого навыка для определения
собственных ценностей и конкретных шагов в этом направлении.
Позвольте мне сейчас бегло представить каждый из этих принципов и
продемонстрировать то, что они лежат в основе каждой из более обшир-
ных областей, описанных выше в данной главе. В оставшейся части книги
мы будем рассматривать то, как можно применять метафоры в качестве ключевого компонента применения именно этих принципов в нашей ра-
боте.
Три ключевые стратегии 107
Помощь пациенту в выявлении взаимосвязи
между его поступками и их последствиями,
представляющими для него проблему
ÿA;8>A=>2>9 психологической гибкости является наше взаимодействие с собственным поведением, то понимание собственного поведения и его
связи с другими явлениями играет в этом процессе ключевую роль. Цити-
руя “ ветхозаветное” выражение Скиннера, “ Человек, который «осознал сам себя» благодаря вопросам, с большей вероятностью сможет предвидеть и контролировать собственное поведение” [Skinner, 1974], мы понимаем, что
задавать вопросы для достижения подобного эффекта — отправная точка терапии и основа следующих двух принципов.
В клиническом поведенческом анализе данная терапевтическая страте-
гия обычно называется функциональным анализом или ППП (предпосыл-
ка-поступок-последствие) анализом [Ramnero, and Тдгпеке, 2008]. Проходя через повторяющиеся примеры ситуаций, пациент находит разные факто- ры дистресса или тревоги. После этого терапевт и пациент совместно опре- деляют предпосылки (первая “ П” ) поступков пациента (вторая “ П” ) и их последствия (третья “ П” ) с целью помочь пациенту разработать в итоге
альтернативную стратегию поведения. По мере прогресса терапевтический подход в обязательном порядке включает работу с мотивацией и психоло- гическое образование: мотивацию, так как четкое понимание последствий
поступков влияет на наши склонности к тем или иным поступкам; и пси-
хологическое образование, так как тщательный анализ этих связей усили- вает способность пациента к обучению в отношении проблем, которые он пытается преодолеть, и обеспечивает терапевту разнообразие примеров
для иллюстрации этого процесса.
Данный подход также с большой долей вероятности включает работу
с мышлением, привыканием к стрессовым факторам и выражением эмоций.
Превалирующий у пациента в разных эмоциональных состояниях образ
мышления часто включает важные компоненты функционального анали- за, которые называются предпосылками. Иными словами наличие фоно-
вых мыслей и чувств влияет на выбор текущих поведенческих стратегий, которые провоцируют возникновение проблем. Терапевт привлекает вни-
мание пациента к этому феномену и его анализу, а также изучению страте-
гий поведения пациента. Так как проблемные стратегия поведения обычно включают автоматически запускаемые эмоциональные реакции, сам тот
факт, что терапевт при функциональном анализе обращает на них внима-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
108 Глава 7
ние, может служить в качестве экспозиционной терапии и способа работы
с соответствующими эмоциями.
Также можно провести функциональный анализ альтернативных стра- тегий, с которым пациент экспериментирует в ходе терапии. При этом явно или неявно поощряется проактивность.
Вданном подходе отношения между терапевтом и пациентом могут
вравной степени стать основным объектом внимания. Вместе с паци-
ентом терапевт выявляет проблемные стратегии, которые затем могут стать объектом функционального анализа, если (и когда) они возникают
впроцессе терапевтического взаимодействия. Если пациент, например,
замолкает, проявляет воинственность, неуважение или сексуальное вни-
мание характерным для его проблем образом, данное поведение может
стать объектом функционального анализа. Что стало предпосылкой это- го поведения здесь и сейчас (первая “ П” )? Нечто, сказанное или сделан- ное терапевтом? Как именно поступил пациент (вторая “ П” )? И что за
этим последовало (третья “ П” )?
В идеале при правильном выполнении функционального анализа мы естественным образом приходим ко второмуфункциональному принципу.
Помощь пациенту в отслеживании с позиции
внутреннего наблюдателя собственных мыслей,
эмоций и физических ощущений в момент их
возникновения
Психологическая негибоксть в понимании ТРФ исходит из нашей склонности взаимодействовать с собственными реакциями, не отделяя их от себя как действующего лица. В определенном смысле это вполне понят- но, так как наши собственные реакции — это наши же проявления. Та-
кой способ внутреннего взаимодействия не вызывает проблем, когда он
относится к нашим внутренним событиям; проблемы возникают, когда он распространяется на многие или особенно важные сферы нашей жизни и, таким образом, может препятствовать применению других, более эффек- тивных, стратегий.
Способность занимать позицию внутреннего наблюдателя относитель- но наших собственных реакции в ситуациях, когда эти реакции (то, что мы
чувствуем, думаем, ощущаем и вспоминаем) рискуют ввести нас в заблу- ждение, является абсолютно необходимой для любой работы над психоло-
Три ключевые стратегии 109
гическими изменениями и представляет собой основу обучения психоло-
гической гибкости.
Некоторые из менее четко очерченных областей, которые описаны в на-
чале данной главы, в значительной степени базируются на данной тера-
певтической стратегии. Одна из таких областей — работа с мышлением
пациента. То, как мы думаем, какое значение придаем событиям и к каким выводам приходим, составляет нашу реакцию, а значит, требует особен- но тщательного анализа. Все эти явления необходимо отслеживать и вы-
делять в качестве части себя, но вновь же, при этом не идентифицировать
с собой как действующим лицом. Я практикую собственную способность наблюдать за своими реакциями с позиции, которую я могу назвать “ я”,
итаким образом устанавливаю определенную дистанцию для наблюдения.
Ямогу подумать и затем выбрать свои действия. То же самое относится к
выражению эмоций. Я наблюдаю за тем, какие эмоции испытываю и что
чувствую, а затем выбираю, как мне поступить вместо того, чтобы автома-
тически реагировать на все происходящее внутри меня. Так как некоторые
из спонтанных эмоций нежелательны и вызывают реакцию избегания, дан-
ная терапевтическая стратегия также включает экспозиционную терапию.
Все то, что практикуется в рамках данной работы, уже заложено в ос-
нову функционального анализа, описанного выше. Как мы уже знаем, в
функциональном анализе присутствует элемент наблюдения, то есть пере- ключения внимания на то “ что я думаю/чувствую/вспоминаю”. Еще один пример взаимного пересечения разных принципов обучения психологиче-
ской гибкости — это наше отношение к содержанию спонтанно возника-
ющих мыслей. То, как пациент воспринимает событие, представляет ана-
литическое значение для нашего понимания, но при этом мы не рассма-
триваем то, насколько правильны или неправильны его или ее спонтанные мысли. Наше внимание направлено на действия пациента в этой ситуации
сучетом того, что он или она думает и чувствует определенным образом
икакие это влечет последствия (П— П— П!).
Помощь пациенту в использовании обретенных
навыков для определения собственных ценностей и
выполнения конкретных шагов в этом направлении
Описывая проблему, которая может возникнуть во время взаимодей-
ствия с нашими мыслями и чувствами, легко упустить из виду тот факт,
что наша способность к взаимодействию с нашей собственной реакцией
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/